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多發性硬化症的治療
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 多發性硬化症的治療

 多發性硬化症的治療

看醫生

    與醫師建立良好的醫病關係是很重要的。然而要找到一位相處的很好的醫師似乎並不是那麼容易的事。並不是所有的醫師都一樣適合某位病人。家醫科醫師的養成過程是針對一般疾病的醫療照護,但是多發性硬化症並不是『一般』疾病。多發性硬化症患者的確需要他自己的醫師,復健科醫師專長於復健,對於多發性硬化症處置中所扮演的角色愈來愈重要,尤其是明顯殘障的患者,更需要復健科醫師的協助。然而,通常追蹤治療多發性硬化症的是神經科醫師。不是所有的神經科醫師都一樣,雖然所有的神經科專科醫師都經過鑑別診斷神經疾患的訓練,然而當疾病已經被確立診斷後,許多神經科醫師對於長期照護並不擅長或是不感興趣。多發性硬化症患者需要一位能與他一起長期奮戰的醫師。說來容易,但是真的要找到一位專業的照顧者,並不是垂手可得的。在找醫師的時候,有一些因素要加以考慮。所有的醫師都希望幫助病人,不過由於人格特質的關係,某些人跟某些醫師就是『不合』。有些病人希望醫師明確的告訴他該怎麼做,另有些人則希望在醫療過程中能有多種選擇,由他自己來下決定。這兩種作法沒有誰優誰劣,但是不同看法的病人與醫師湊在一起,看病經驗就不愉快了。所以,試著去瞭解自己是哪一種個性的人,找與您『合的來』的醫師。身為病人不需要去全盤主導整個治療的過程,不要事事都要求照自己的意思去做;病人只要明瞭,自己擁有最終決定的權力並與醫師誠實的說清楚講明白,如此通常會有最好的醫病互動。另一個要記住的是:好醫師通常很忙,病人數也很多,每個病人都希望醫師特別花時間關照他,但醫師哪有那麼多時間呢?因此,在看醫師之前最好把要問的問題先想好,寫在紙上,免得臨時忘了問。另外,最好能夠記住自己所服用的所有藥品名稱與劑量。醫師不是所有的事都懂,不要希望醫師能夠解決所有的問題。病人對醫師要有合理的期待。 有可能在您居住的城鎮裡,沒有任何一位醫師符合您所有的需求,果真如此的話,只好到其他縣市去。也可以問問其他同樣疾病的病友,哪邊有您們需要的好醫師。您的醫師開給您的藥可能有用,也可能沒有幫忙。不要有預設立場認定所有的藥『不天然』、『沒有用處』。藥不要隨便亂吃,有明確的治療目的,我們才吃藥;然而藥物經由醫師適當處方時,我們也不要害怕吃藥。多發性硬化症的個別差異很大,任一套處理方案都沒有辦法適用於所有的病人。

藥物治療

    治療主要分兩方面來進行,一為延緩多發性硬化症的惡化,另一為就目前患者的症狀予以治療。

1.     減緩病程的治療

最近幾年針對復發型多發性硬化症的研究,已發明了一些新的治療方法。第一個方法是使用乙型干擾素 (beta interferons) 。干擾素是體內對外來刺激反應產生出來的蛋白質。例如,當受到病毒感染時,身體會製造干擾素。這些干擾素會影響免疫系統。干擾素可分為三大類:甲 (alpha) 、乙 (beta) 和丙 (gamma) 。丙型干擾素會興奮免疫系統,使得多發性硬化症更行惡化。乙型干擾素傾向於使免疫系統平靜下來,對多發性硬化症有好處。最先上市的乙型干擾素是 Beta interferon-1b (在美國叫Betaseron, 其它地區為Betaferon) 。隨後 Beta interferon-1a (Avonex, Rebif) 也跟著上市。 乙型干擾素可降低復發的頻率,延長發作與發作之間的時間,減輕發作時的嚴重度。上述的各種效果,都可以減少累積的傷害。儘管如此,干擾素並不會使得已造成的殘障好起來。干擾素只是讓病情穩定下來而已。它不是個完美的藥,即使是正在使用此藥的患者都還可能會有後續的發作並使得病況有某種程度的惡化。雖然哪些人適合用干擾素仍有爭議,但很顯然的,干擾素的確可能影響多發性硬化症的疾病病程。

許多復發型的多發性硬化症患者,不需立即使用干擾素;因為他們可能本身的病程就相當穩定,沒必要花這筆錢以及承受可能的副作用。發作次數頻繁的患者才需要使用此藥。由於此兩種乙形干擾素的給藥方式與效價不相同,有可能某些患者對其中一種反應較好,其他患者則對另一種反應較好。至於要用哪一種,那就讓醫師去傷腦筋就好了。

這兩種干擾素在剛開始治療的時候都有副作用。可能的副作用包括發燒、倦怠、以及噁心。注射的位置可能會引起皮膚反應。有些使用者可能會伴隨著憂鬱。上述的種種副作用都是可處理的。

某些復發型的多發性硬化症患者,因為副作用太嚴重或效果不彰,而需要『非干擾素』的治療方式。這時 Glatiramer acetate (Copaxone) 是另一個選擇。這種藥需要每天皮下注射,研究顯示,此藥也可減少發作的頻率,並且可能減少磁振造影上看到的異常數目。

要特別強調的是這些昂貴的藥品,並不是每個多發性硬化症患者都需要。決定要不要用這些藥並不是那麼直接單純,應該要和有這方面知識的醫師好好討論再下決定。

其它免疫抑制劑:利用免疫抑制劑來降低免疫功能,以減少髓鞘的傷害。此類藥品有AzathioprineCyclophosphamide, Methotrexate Cyclosporin, 但需注意副作用。

 

2.     症狀治療

症狀的處理,一直是多發性硬化症處置的主幹。多發性硬化症的症狀,可分為腦與脊髓內脫髓鞘直接引起的,與不是脫髓鞘直接引起的。疾病本身引起的症狀稱為原發性症狀 (primary symptoms) , 例如管運動的部位喪失髓鞘,引起沒有力氣。管協調平衡的部位喪失髓鞘,造成動作不協調。管感覺的部位喪失髓鞘,造成麻、痛、燒灼、或癢等感學症狀。不難想像,這些症狀的組合多不勝數,也難怪沒有兩位多發性硬化症患者的症狀是一模一樣的。有原發性症狀的患者,有時會有次發性的併發症。次發性症狀是指疾病間接引起的症狀。例如肢體無力僵硬的患者,在患部關節活動範圍變小,形成關節攣縮,以及長期缺少活動,造成骨質疏鬆或皮膚脆弱。慢性疾病也可能改變個人對於人生的觀感,以及面對壓力的態度,造成憂鬱、挫折感、或是職業與婚姻的問題。這些症狀稱為三級症狀 (tertiary symptoms) 。 所以,多發性硬化症患者要面對的,不只是『一個病』這麼單純而已。真正要處理多發性硬化症,應該還要處理其症狀,增進身體的功能、與改善生活品質。

o       痙攣:

痙攣是僵硬 (stiffness) 的意思。當脫髓鞘發生在神經系統內與調節肌肉張力相關的部位時,其結果往往是僵硬或痙攣。因為大腦與脊髓內有很多神經與肌肉張力有關,因此痙攣是多發性硬化症患者很常見的問題。這種僵硬的症狀通常很輕微,並不會令人特別困擾。事實上,患者有時需要痙攣提供的僵硬度,來幫助他站立或移動。不過有時候,僵硬可能會硬到痛的程度,而干擾了日常生活。

痙攣的處理

  治療痙攣惡化的因素—感染、疼痛、破皮。

  執行完整的伸展運動計畫,包括主動與被動伸展。

  使用必要的矯正輔助器材。

  藥物

  對藥物沒有反應的嚴重痙攣,考慮開刀處理。

處理痙攣的藥物常有不錯的效果。 Baclofen 作用在脊髓內控制痙攣肌肉的神經。這是用的最多的抗痙攣藥物,大多數的病人對此藥反應不錯。劑量要根據個別病人的情況小心調整。劑量太低沒有效果,劑量太高,則會產生疲勞與虛弱的感覺。因為平衡與直立的姿勢也需要某種程度的肌肉張力。用 Baclofen 常常要從較小的劑量開始使用,逐漸增加劑量,直到最大的療效。使用此藥最常見的錯誤是太早放棄,劑量還沒加到足以適度的放鬆肌肉便停止了。對於 Baclofen 的反應,個別差異很大,有人只要 5 毫克的藥丸,一天半顆就夠了,有人則要每次吃 8 顆,一天吃 4 次才夠。 Tizanidine (Sirdalud) ,這是一種較新的抗痙攣藥物,雖然也作用在脊髓內,但與 Baclofen 作用的是不同的區域。和大多數其他藥物比起來,它減少僵硬與痙攣的能力毫不遜色,且較不影響肌肉力量。但此藥必須小心緩慢加量,因為如果劑量增加太快,病人會很嗜睡。起始劑量是每天 2 4 毫克,最大劑量是每天 36 毫克。此藥頗有效,在較難治療的病人身上,可與 Baclofen 併用。其它藥物包括 diazepam, clonazepam 等。

疲勞:

o       很令人意外地,對多發性硬化症患者而言,最會造成日常生活困難的症狀是疲勞。但對病人本身,這一點也不奇怪。疲勞很常發生,也有很多種類。處理的策略,包括適度的運動與休息。要是一個人失去了活動的能力,肌肉萎縮與 去條件化 (deconditioning) 就會跟著發生。這是疲勞的另一個來源。維持活動是必要的。對於這種疲勞的適當處置策略就是運動與維持活動力。憂鬱 (Depression) ,可能會伴隨著多發性硬化症發生,並引起明顯的疲勞。這種情況的原因可能是因為吃不下、睡不好、或是全身鬱悶的感覺。對於這一類的疲勞,基本上要去瞭解它,積極地接受抗憂鬱的藥物與心理治療。多發性硬化症患者最常見的疲勞,是所謂的倦怠 (lassitude) 。倦怠的特徵是,在白天中沒來由的很想睡覺。這種疲勞,可能是體內的生化反應造成的。某些改變腦中化學反應的藥物,可能對這種情形有幫助。例如 Amantadine (PK-Merz) ,它原本是抗流行性 A 型感冒病毒的藥,但亦可作用在神經系統上。較新的抗憂鬱藥,包括 fluoxetine , paroxetine , 以及 sertraline,對這種倦怠也有效果,甚至對沒有憂鬱症的人也有效。對於有中度到重度疲勞症狀的人,保存能量的職能治療可能有幫忙。有效率的完成日常常規事項,如穿衣、盥洗、如廁、吃飯等等,可以多留一些能量來做其他的活動。

 

o       視神經炎:常伴有眼部的疼痛,之後可能會有視力逐漸減弱甚至失明,此時可注射Steroids methylprednisolone後再口服Steroids,有時可加速視力之復元。

o       疼痛:多發性硬化症患者都經歷過不同程度的疼痛。肌肉痛,背痛可以aspirin acetaminophen治療。慢性疼痛如像針的刺痛或灼熱感則較難治療,抗癲癇劑及抗憂鬱劑亦有部份止痛效果。

o       膀胱功能異常:疾病過程中,患者由於神經傳導不良,可能無法儲存尿液或無法完全排尿,禱致發生膀胱功能異常的狀況。一般使用抗乙醢膽鹼劑(Oxybutyninpropantheline)治療。 一小部份的患者須插入導尿管以幫助排尿。

3.     復發時之治療

o       類固醇藥物,包括: Solu-Medrol, (methyl-prednisolone), Decadron (dexamethasone), prednisolone 等,仍然用於多發性硬化症的急性發作或急性惡化。它們對於多發性硬化症本身沒什麼影響,但是減少發炎可以使得神經功能較快復原。這些藥物可能會有副作用,包括:體液滯留、體重增加、糖尿病、認知功能改變、青春痘、消化性潰瘍、骨質疏鬆、和白內障。類固醇療效可能很明顯,但是這些藥應該要由瞭解這些藥的醫師來處方,才會用的適當。依病人的情況,類固醇可口服、肌肉注射或是靜脈注射來投予。最好不要連續很長一段時間使用類固醇,因為副作用可能會很快的累積起來。

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  多發性硬化症常於年青人身上發作,影響了患者的家庭、工作和生活。患者應注意情緒的穩定,培養一些嗜好,並儘量抱持著樂觀態度。這樣才能享受更豐富的生活,及更容易得到症狀的改善。