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多發性硬化症與胃腸道功能異常
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 多發性硬化症之友篇

 

多發性硬化症與胃腸道功能異常

序言

許多 醫師比較能夠跟他們的病人討論多發性硬化症影響到的膀胱與性功能異常,因為有許多有效的治療方式可以解決。而腸道控制異常是神經專科醫師最不去注意的症狀,儘管多發性硬化症患者常有此類問題,便秘與大便失禁卻較少被問起,。

 

腸道功能異常在多發性硬化症患者間的盛行率

Sullivan Ebers 報告出他們的患者中有 53% 抱怨便秘,而另一大型研究也發現在多發性硬化症患者中 43% 有便秘, 51% 大便失禁;總而言之, 68% 出現某些腸道症狀。另一個研究 77 個接受膀胱症狀治療的患者中, 52% 抱怨腸道功能異常;而在 209 個多發性硬化症患者所作的問卷調查中, 78% 有嚴重膀胱功能異常, 41% 則為腸道功能異常;顯而易見,腸道功能異常的盛行率在多發性硬化症患者身上比一般大眾有更高機率產生。

 

腸道功能異常症狀

健康人的下腸道自主性控制並執行兩種主要功能:儲存與排出糞便。神經性疾病可能會影響到這兩種功能,有排出障礙時便會產生便秘,有儲存障礙時便會產生大便失禁,同時有便秘和大便失禁在多發性硬化症來說並不少見。

 

腸道功能異常產生原因

雖然已知腸道功能異常與脊椎有關,但真正原因並不明。脊椎功能也許牽涉不多,膀胱的神經受薦椎支配,因此比下肢更受尾部神經的支配,而膀胱控制中心在橋腦背側部,所以脊椎受損引起下身輕癱可能會阻礙到橋腦與薦椎的聯繫;如果脊椎受損是引起腸道功能異常的主要原因,那麼有膀胱機能異常的多發性硬化症患者有較高機率發生腸道機能異常的症狀;然而事實並非如此, Chia  等人的研究發現有 32% 的患者脊椎受損與明顯膀胱功能異常,但並沒有抱怨有腸道功能異常。雖然並無單一特定的神經損害與腸道功能有關,但研究顯示出主要症狀的可能病理生理學產生原因,如表一。

表一:多發性硬化症的結腸直腸功能異常症狀與可能之病理生理產生原因

便秘

結腸蠕動變慢

直腸功能異常

腸套疊

 

大便失禁

喪失或降低直腸填充感

肛門括約肌 / 骨盆底肌自主性收縮不佳

直腸擴充性降低

生產時的創傷造成肛門括約肌無力

便秘

便秘問題在多發性硬化症病患身上可以從輕微到嚴重,目前有許多可能造成的原因。多發性硬化症患者的結腸活動力異常會造成蠕動緩慢,或某些患者液體攝取過少,活動力較差及使用抗膽鹼藥物都可能造成便秘。 Chia 等人推測自主神經系統的損害造成蠕動過慢,導源胸部脊髓之上的中樞神經系統病變;但即使神經系統失能度很低的多發性硬化症患者也有可能產生嚴重便秘。我們可以高度猜測不是因為某個特殊的中樞神經病灶造成,而是與此疾病造成疲倦症狀有某些類似的機制。在嚴重失能的患者,伴隨著下身輕癱也可能造成難以用意志啟動排便,排便過程主要在直腸有滿便感產生一連串複雜的神經反射,當有感覺時 ( 而且在適當時機 ) ,經由提高腹內壓向下擠壓而排便,直腸肛門抑制性反射及恥骨尾骨肌肉群與外括約橫紋肌反射會造成內肛門括約肌壓力下降。在嚴重下身癱瘓與骨盆底肌痙攣的患者,可以預測恥骨尾骨肌肉群難以放鬆。在某一小群下身癱瘓與嚴重便秘的患者,在解大便途中恥骨直腸肌無法放鬆也被觀察到,許多患者需要用手指輔助才能排出,就是利用指尖往下按壓恥骨直腸肌直到放鬆目的達成,便可排空直腸。但也曾出現恥骨直腸肌因為收縮導致便秘的情況。在 Gill 人的研究中發現 11 個嚴重便秘的患者中有 3 個人產生腸套疊,其中一人產生直腸內阻塞。腸套疊是由於長期下墜所造成,所以直腸排空困難的病患都應注意此類異常。在另一個研究中發現 4 個排便困難的病患中有 2 個歸因於直腸膨出。

 

大便失禁

健康人也可能因為外肛門括約肌與骨盆底肌不適當的收縮而引起便秘,許多多發性硬化症患者有大便失禁的症狀時不論臨床上或用儀器測量可看出較差的擠壓力,通常是脊髓病變所造成。 Nordenbo 等人所做的研究發現直腸感覺神經喪失或受損與大便失禁有關係,因為如果直腸滿便而未發覺就有可能不知道即將排便。直腸肛門抑制性反射是種局部壁內反射而且不受脊髓疾病影響,可以不需要意志控制進出或意識感覺就可以在直腸填滿時而放鬆內外括約肌, Nordenbo 等人的研究也發現多發性硬化症有直腸容量降低,進而比較容易過早產生直腸肛門抑制性反射。在多產的多發性硬化症患者可能會因為生產時創傷引起肛門括約肌無力而引起失禁問題。

 

檢查

許多研究顯示多發性硬化症出現大便失禁與便秘有關,一般來說,如果病患有失禁問題而沒有便秘則應找出其他引起下腸道功能異常的原因。結腸蠕動時間可經由讓病患服用不透射線之標記物後拍攝一連串的腹部照像而測量出;而測量直腸與括約肌收縮壓力可利用壓力計,適合主要是大便失禁問題的患者;排便攝影檢查在有排便障礙的患者是比較有用的檢查,它利用將鋇劑灌入直腸來拍攝整個排便過程,可測量患者在排便時骨盆底與括約肌的功能,並看出恥骨尾骨肌是否放鬆,也可檢查出腸套疊。

 

治療

對於多發性硬化症引起的腸道症狀至今未有任何關於治療的文獻,曾有一項研究顯示大麻煙對於多發性硬化症患者的膀胱與腸道控制功能並未有明顯改善。大多數便秘患者不會求助於神經專科醫師而會先試著使用灌腸劑或瀉藥,假如有便秘而張力性輕瀉劑乳果醣 (lactulose) 未被使用過,則可嘗試每日使用 10 ml ;幫助排空直腸的灌腸劑應在早上使用以避免接下來的一天內產生大便失禁。有一項關於一種振動裝置對於幫助多發性硬化症患者排空膀胱的研究發現,少數患者報告使用此振動裝置對於腸道排空也有幫助。直腸套疊需要手術治療。然而目前對於許多有著腸道功能異常的患者及他們的照護者所能提供的方法極少,的確需要研究更多新的治療與解決方法。