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干擾素問與答
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 多發性硬化症之友篇

 

治療多發性硬化症的單株抗體 natalizumab

前言
多發性硬化症是一種自體免疫疾病,由於免疫系統錯誤性的攻擊神經髓鞘,導致髓鞘脫失甚至神經受損,進而影響到患者的行動或其它中樞神經的機能。髓鞘受損有可能會修復,修復的能力及程度每個人都不相同。若發炎狀況過於嚴重,則可能導致神經本身受損,身體失能程度即無法回復。
目前的藥物治療都是以調節免疫反應為主。一線藥物例如干擾素或Glatiramer acetate等作用機制十分複雜,大約能降低30%的年復發率。
近年來發展出一些單株抗體,具有不同的機制。

二線用藥natalizumab
此藥物是細胞黏著分子α4-integrin的抗体,可以將這些具攻擊性的免疫細胞留在血管當中,避免它們進入腦部,就能夠降低腦中發炎的現象,並防止髓鞘繼續受到破壞。Natalizumab是目前台灣唯一獲得核可的人類化單株抗體治療MS藥物,根據一個大型第三期研究AFFIRM證實,natalizumab能夠降低68%年復發率,減少42%以上失能惡化,並且每三人當中就有一人在兩年內完全沒有偵測到疾病活動。
長期使用的安全性方面,預計持續十年的研究TOP在第五年的時候發表了期中報告,顯示natalizumab在五年當中都能穩定而持續的降低患者復發率,並維持甚至改善失能指數EDSS,研究期間沒有任何新的警訊發生。
有一些較小的研究更發現,natalizumab能夠促進髓鞘質的修復,在神經尚未受損的前提下有機會能改善身體的失能狀況。

健保給付規範
目前健保局針對natalizumab的規範如下: 1.限用於interferon-beta 或 glatiramer 治療無效之復發型多發性硬化症病人。
2.前述治療無效定義,係指患者臨床上每年有2次(含)以上的失能發作,且併下列條件之一:
(1)磁振攝影(MRI)影像的T2增強訊號病灶明顯增加。
(2)至少出現1 個釓增強病灶(gadolinium-enhancing lesions)。
3.病患若為眼神經脊髓炎(neuromyelitis optica)或曾經有脊髓發作超過三節或三節(≧3 vertebral bodies) 以上者,不得使用。
4.僅限於「多發性硬化症擴展殘疾狀況評分表」小於5.5者使用。
5.須經事前審查核准後使用,每年須重新申請,排除眼神經脊髓炎病患。處方醫師應事先告知病患,使用本案藥品無法完全排除發生「進行性多灶性白質腦病」(Progressive multifocal leukoencephalopathy;PML)之副作用。

藥物安全須知
免疫系統就如同一條危險的平衡索一般,雖然natalizumab降低了腦中的攻擊行動,不免也會影響到整體的免疫反應。不少人的身體裡潛伏著一種環境病毒,稱為JC病毒,大約39% - 58%的正常人都曾經感染。這類病毒在日常中處在免疫系統的監控下,並不會對人體造成任何的影響,只是潛伏在腎臟等組織中;但當宿主長期處於免疫力低下的狀態時,則可能經突變活化後趁虛而入,感染宿主腦部細胞,進而發展成進行性多部腦白質病變 (Progressive multifocal leukoencephalopathy,PML),愛滋病患就因為免疫力低下的關係,發生PML的機率大為提高。某些藥物也曾經因影響免疫力而使得JC病毒活化引發PML,例如癌症治療時使用的免疫抑制劑等等。
Natalizumab 亦曾經因為發生了PML而在美國FDA的要求下提出了完整的風險監控方式,醫師只要檢測血液中的抗JC病毒抗體,就能夠了解患者是否曾經被感染,以及體內病毒的活躍程度,作為治療的輔助風險評估。若您希望對抗JC病毒抗體檢驗有更多了解,請諮詢您的醫師。

治療多發性硬化症的單株抗體 natalizumab.png

目前全世界130,000使用natalizumab的患者當中,有495例發生PML,整體比率約為0.0037,但其中判定為無病毒活動的JCV(-)患者,其發生PML機率僅0.0001。美國統計至2013年的結果,僅兩例JCV(-)患者最後發展出PML,可能是檢驗少數的偽陰性所導致。一般來說,利用每六個月定期MRI與JCV抗體檢測,能夠即時的追蹤到腦部的病灶變化並監測JC病毒活動。早期發現PML的發生能夠降低其影響程度,在臨床症狀出現之前以MRI檢出,甚至可能不影響失能評分。
由於natalizumab只是暫時的影響免疫系統,萬一不幸發生PML時,只要移除血液中的藥物,讓免疫系統回復。目前亞洲地區尚未有案例發生。
        Natalizumab的疾病控制的確有不錯的效果。但請注意所有的藥物都會有程度不一的副作用,應該多詢問醫師,充分了解並評估其益處及風險後再決定是否用藥。