一、 建立卓越的心臟衰竭整合式照護體系

心臟衰竭（Heart Failure, HF）是全球性且具備高度複雜性的慢性心血管疾病。隨著人口結構高齡化，台灣心臟衰竭的盛行率已達 5.5%，推估全台約有 70 萬名患者，其中 65 歲以上族群尤為高風險。心衰竭具有高復發與高住院率之特性，每年造成超過 7 萬人次急性住院，其一年內死亡率甚至高達 33%。因此，如何建構整合式醫療模式以提升預後、降低再住院率，已成為國際醫療體系的核心課題。

歐美各大醫學指引均強調，跨領域團隊合作（Multidisciplinary Team, MDT）是心衰竭照護的黃金標準。臺大醫院身為國家級醫學中心，在心血管診療與研究領域深具領導地位。為落實以病人為中心的醫療宗旨，本院於 2018 年正式成立「心臟衰竭照護團隊」，整合心臟內外科、護理部、復健部、藥劑部、營養室、社工室及個案管理師等跨專業資源，提供從急性期治療、住院照護、出院規劃至長期追蹤的連續性全方位服務。

本特色團隊自 2020 年起，已連續兩次通過醫策會「心衰竭疾病照護品質認證」，展現臺大醫院在疾病管理、跨專科協作及照護指標優化方面的卓越成果。近年來，團隊更積極導入智慧化醫療科技，利用大型語言模型（LLM）研發自動化風險評估（如 MAGGIC、CHA₂DS₂-VASc 評分）與心血管智慧摘要系統。透過 AI 輔助，醫療團隊能更精準地識別高風險個案、縮短 80% 的臨床數據整理時間，進而將資源集中於高品質的醫病溝通與衛教指導，實踐精準醫療與溫馨照護的雙重目標。

 

二、跨專科團隊合作模式

本團隊深耕心臟衰竭六大核心領域，涵蓋缺血性、瓣膜性、心律不整、遺傳性及擴張性心肌病變、末期心衰竭之全方位照護，採用國際標準跨領域整合照護模式（multidisciplinary care model），由多專業人員共同提供完整醫療服務。核心團隊成員包括：

• 心臟內科醫師
• 心臟外科醫師
• 心衰竭個案管理師
• 專科護理師與護理團隊
• 復健醫師與物理、職能治療師
• 臨床藥師
• 營養師
• 呼吸治療師
• 社會工作師
• 臨床心理師與精神科團隊
• 安寧緩和醫療團隊
• 資訊室(智慧醫療)

透過跨專科合作，團隊能從不同專業角度共同評估病人需求，制定個別化治療與照護計畫，並提供醫療、心理與社會支持，強化整體照護品質。

此外，本院建立制度化之跨團隊討論與決策機制，包括：

• 心衰竭核心團隊會議
• 心衰竭跨領域照護團隊會議
• 心臟移植與機械循環輔助討論會
• 心血管內外科聯合病例討論會

透過定期會議與臨床討論，團隊能即時交流醫療資訊並整合專業意見，使治療決策更加完整與精準。

 

三、完整的心臟衰竭照護流程

臺大醫院建立完整的心臟衰竭照護流程，從急性期治療到出院後追蹤，形成一套連續性的整合照護模式。

 

（一）急性期治療

本院心血管中心整合心臟內外科醫療資源，提供先進心臟治療技術，包括：

• 心臟移植治療
• 機械性循環輔助裝置（Mechanical Circulatory Support, MCS）
• ECMO 體外膜氧合治療
• 經導管心臟瓣膜治療
• 心律不整電燒治療

這些先進治療技術使本院能處理重症與複雜心臟疾病，提升急性心臟衰竭患者之存活率與治療成效。

 

（二）住院整合照護

在住院期間，心衰竭個案管理師負責整合醫療團隊與病人之間的照護流程，協助：

• 照護協調 (care coordination)
• 個案追蹤 (case follow-up)
• 衛教與自我管理支持
• 出院轉銜
• 品質指標監測

透過個案管理制度，可有效協調不同醫療團隊並提升病人照護連續性。

 

（三）出院後整合照護

臺大醫院自2018年起參與健保署心衰竭急性後期整合照護計畫（HF-PAC），建立住院至出院後六個月的延續照護模式。

此照護模式包括：

• 門診追蹤
• 心臟復健
• 個案管理追蹤
• 生活型態與自我管理指導

透過跨專科合作與長期追蹤，本院能協助病人維持健康狀態並降低再住院風險。

四、品質監測與醫療成效

為確保醫療品質持續提升，臺大醫院建立多項心臟衰竭照護品質指標，並定期進行監測與改善，包括：

• 心衰竭指引建議藥物使用率
• 心衰竭診斷正確率
• 心臟復健參與比例
• 再住院率與急診率
• 出院藥物處方完整性

    此外，本院透過資訊系統建立數位化品質監測平台與Power BI儀表板，即時整合臨床資料並提供照護團隊監測品質指標，以促進醫療品質改善與臨床決策支持。
圖1：心臟衰竭照護品質監測儀表板

 

五、 智慧化導入成果

• 高效風險評估自動化： 系統利用大型語言模型（LLM）自動擷取數據，產出 CHA₂DS₂-VASc（中風風險）、HAS-BLED（出血風險）及 MAGGIC Score（死亡率預測）評分。單筆計算時間從 5 分鐘縮減至 1 分鐘內，不僅大幅降低醫護人員行政負擔，更提升了臨床決策的即時性與精準度。
• 心血管智慧摘要整合： 運用 AI 技術全方位掃描電子病歷（EMR）、檢驗報告及影像資訊，將散落的數據轉化為高度結構化的「心血管智慧摘要」。這項功能縮短了醫護人員 80% 的資料彙整時間，確保跨團隊協作時資訊對稱。
• 藥物動態比對與智慧管理： AI 模組能精準比對病人住院期間與門診紀錄的用藥差異，自動偵測藥品劑量及服用頻率的變動。系統能標註停藥紀錄並產出藥物摘要，協助藥師快速核對處方，並引導護理人員生成精準的衛教重點，有效防範用藥錯誤並確保出院照護的連續性。

 

六、醫療創新與未來發展

臺大醫院持續推動心臟衰竭照護創新與研究發展，未來發展方向包括：

1. 建立智慧醫療決策支援系統
2. 發展心臟衰竭照護數位化與資訊整合平台
3. 推動跨院區整合照護模式
4. 加強國際醫療合作與學術交流

透過持續的醫療創新與跨領域合作，臺大醫院致力成為臺灣心臟衰竭整合照護的重要指標中心，並朝向亞洲心血管醫療標竿發展，持續提升心臟衰竭患者的治療品質與生活品質。