主講醫師： 內科部 姜至剛醫師
日期： 113年8月3日(星期六)
時間： 上午10:00～11:30
地點： 台大醫學院101講堂
主辦單位： 台大醫院器官移植中心、外科部、護理部
協辦單位： 台大候鳥之愛聯誼會

整理：李麗貞
姜醫師簡介：
   台大腎臟內科醫師，台大毒理學研究所教授。近十餘年來獻身台灣食品安全的領域，近期參與寶林茶室中毒案的追蹤調查。

一、    發炎
導致發炎的原因很多，包括遺傳疾病、癌症、感染、免疫等等。移植病人都會有發炎的反應。

二、    邦克列酸傳播及毒理學介紹
人體數億細胞中的一顆細胞，裡面有一個類似發電廠的組織稱為「粒線體」，在發電過程中由五個元素組成，對某個特定元素打通通道。發生在三月份寶林茶室中毒案，案中出現的毒物「邦克列酸」又稱「米酵菌酸」，它擋住了通道造成無法發電，細胞因此凋亡，造成六人死亡一人換肝。
       毒理學範圍包山包海，從一顆細胞裡面的一粒粒腺體能量ATP就能產生影響，造成發炎反應，之後變為腫瘤，由最細微的粒線體到腫瘤再到整個身體，全部都在毒理學的範疇。
對移植患者而言，來自人類的異體移植(甚至有來自其他動物如豬腎臟的基因改造移植)進展非常快速，關鍵點都在於免疫抑制藥物的使用，病友及家屬要注意的是藥物的作用及副作用，如同刀子的兩面刃，必須恰到好處，才能讓新的器官在體內恰如其分地運作。
新冠異情期間，腎臟的透析病友約8成有施打疫苗，為的是降低傷害的程度。移植患者既服用免疫抑制劑又施打疫苗，這些對身體而言都是外來物，雖然我們服用免疫抑制劑，但還是要把握尚存的一點點、原本還有的記憶及保護能力之免疫細胞，讓疫苗產生的抗體能幫助我們。移植前的細胞組織配對，因為抗排斥藥物的優化，增加了成功的機率。
大家都擔心食品中毒案中的邦克列酸，會不會再來一次？人們在國際間的移動，造成潛在病毒細菌的移動。邦克列酸造成多重器官衰竭，案中食品來源粿仔條因溫度高、長期發酵等因素，在新加坡、馬來西亞、印尼、中國均有例，但台灣從未發生過。案發後首先觀察寶林茶室的環境，未見異樣，然而死亡人都測出含邦克列酸，最終從廚師手上刮出的檢體驗出邦克列酸。這支是黴漿菌次屬的細菌，非常弱，弱的細菌在環境中很快就會被其他強的細菌打倒，所以同樣的事情在移植患者免疫治療中，遇上發炎時測出的細菌被成功治癒後，會擔心日後身體的抗藥性。一般抗藥性細菌比較弱小，回到環境時不易生存，很快就被金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等打敗，回復為野生型毒性較低的細菌。因此，病友若不幸住院，改善後盡早出院為佳，避免醫院內細菌種類多，離開醫院最安全。因著檢驗工具的提升，質譜儀能將非常低劑量的細菌檢驗出，期待邦克列酸中毒事件不會再發生。

三、    藥食同源
「是藥三分毒」，藥物的劑量都是經過濃度的計算，使用頻率的確立之下，才用於治療。藥物有毒，不是「不能」吃藥，而是「不隨便」吃。
凡是藥物，都具有毒副作用，它是把雙刃劍，既能治病，也能致病，都會產生不良反應。但是，由於個體差異的原因，發生的嚴重程度可能表現不一。
例如抗排斥藥新體睦、環孢靈，明知長期過量有可能造成腎小管的壞死，還是要用，重點在於劑量的調整，有任何症狀都需反映給醫師做劑量的微調。反之，患者的藥物反應回饋，也是醫師成長的動力。
既然藥食同源，寓醫於食，究竟該不該補？近年來中西醫的合作愈來愈緊密，從各項文獻中都建議暫時不要補。同樣品種的植物，種植在不同國家就有差異，不同的土壤成就不同成分內容的果實，做出來的產品也不同，存在著差異，若取用作為輔助藥物，成分不是很精準的情形下，無法做出串聯與轉換，屆時醫師該如何為患者做藥物的調整？無論是台灣或是美國的約翰霍普金斯、哈佛移植團隊，目前都不建議輔以順勢醫療、替代性醫療或是中草藥。
「毒性劑量效應」指所有物致都是毒物，沒有一種不是毒物。只要劑量正確，就可以把毒物變仙丹。
例如，多喝水一直被推廣，多數人沒有問題。大學裡參加兄弟會社團的迎新活動中，要求新生喝5加侖(相當於17公升)的水，導致一名學生水中毒。為什麼？水的中毒劑量為6公升，人是水做的，體內所有元素都是以水作為分母，一次灌入6公升的水，分母變大，分子中的鈉.鉀.氯.鈣.鐵.鎂.蛋白質等元素全部改變，心臟跳動節奏跟著改變，所以多喝水很好，但是劑量非常重要。
當年潘金蓮拿砒霜給武大郎喝致死，看來是冤枉她了！「砒霜」又稱「三氧化二砷」，現代醫學上，它使急性前骨隨性白血病(APL)的五年無病生存率躍升至90%以上，達到基本「治癒」的標準。
最不毒的水過量會致死，最毒的砒霜已經入藥，顯示「劑量」多麼的重要。

四、    營養與食品安全
 移植後藥物與食物交互作用，許多藥物和補充劑可能會與藥物發生互動，導致不適或引發問題，包括失去移植的器官。
一般而言，不建議在移植後使用任何草藥補充劑，原因如下：
1.    製造商不需證明草藥產品有效或安全。
2.    草藥產品未標準化。即使是同一製造商，每瓶草藥產品的成分含量可能不同。
3.    草藥補充技如何與移植藥物互動的信息較少。
       某些移植藥物可能會導致身體失去維生素和礦物質，例如「環孢靈」容易造成鎂離子的流
       失，腎臟受損後，維生素與礦物質可做適度的補充。
不過只要努力，中西醫學未來是滿有合作與進一步結合的空間。

五、    食物攝取基本原則
1.    大多數食物和飲料在移植後完全安全。
2.    避免食用葡萄柚、石榴、柚子、血橙和甘草。因其成分會誘發肝臟或代謝器官裡細胞質色素的活化或抑制，影響體內抗排斥藥物的含量，造成傷害。
3.    任何形式的大麻會增加抗排斥藥的濃度，絕不應食用，抽菸亦同。某些香料(如薑和薑黃)大劑量可能會影響藥物濃度。

六、    食品安全建議
例舉吃生蠔的經驗分享：有一次我吃了少量的生蠔，隔天微燒、心跳變快、小腿有壓痛，警覺到異狀後上網查詢，並立刻服用藥物，之後證實就是海洋弧菌的感染。如非立即性的處理，將造成壞死性的筋膜炎。
食用生魚片(特別是淡水型的)、生蛋(加入火鍋沾醬)容易造成沙門氏桿菌感染。
避免生熟食、未熟食，
食品安全的四個基本步驟：
1.    清潔：經常洗手和清潔表面
2.    分開：將生肉與其他食物分開
3.    烹煮：煮至安全溫度，煮熟
奶製品類低溫消毒，須確保巴氏滅菌
4.    冷藏：及時冷藏
應避免的特定食物：
1.    未煮熟的肉類
2.    生或未煮熟的海鮮
3.    味精巴氏滅菌的奶類
4.    含有未煮熟的蛋類，如自製凱薩沙拉醬、蛋酒
5.    生芽菜，如苜蓿芽等
6.    未清洗的蔬菜
7.    未經巴氏滅菌的奶酪類
8.    熱狗類
9.    肉醬類
手術後的飲食：
1.    富含蛋白質的食物，有助傷口癒合，高劑量的類固醇需要額外的蛋白質來防止肌肉分解。植物類含豐富蛋白質的有花椰菜、甘藍菜、地瓜葉、菠菜、玉米筍，其纖維質提供腸內益菌良好的益生元。
2.    有液體滯留或高血壓時，應減少含鈉食物的攝取，如加工食品、調味品、快餐。
3.    食物多樣化，確保獲得足夠營養。
4.    限制碳水化合物以控制血糖升高(服用類固醇時可能更嚴重)。
5.    注意鉀水平，例如環孢素或他克莫司引起的鉀離子升高，需限制鉀含量高的食物。利尿劑可能會降低鉀水平。高血鉀對腎臟移植患者有害，宜避免喝過多湯，青菜川燙後食用；低血鉀對心臟移植患者特別危險，

七、    特定營養問題
1.    高鈣食物
礦物質鈣用於幫助肌肉運動和建構強壯的骨骼和牙齒。
高鈣水平可能由腎病和某些藥物引起。低鈣水平常見於成人，由於飲食中缺乏乳製品、藥物、腎病和低維生素D水平引起。
鈣含量高食物有：糖蜜、白菜、花椰菜、罐裝鮭魚、沙丁魚、奶酪、芥藍、乳製品、豆類、豆腐、堅果、秋葵、菠菜、優格、穀物等。
2.    高鐵食物
鐵被紅細胞用來將氧氣運送到身體各處，缺鐵容易感到疲倦。肉類是容易消化的鐵來源。高鐵食物有：全榖、扁豆、帶皮烤馬鈴薯、豆類、蛤蠣、雞蛋、魚、羽衣甘藍、肝臟和內臟肉、芥菜綠葉，牡蠣、菠菜、南瓜籽和硬豆腐。
3.    高鎂食物
礦物質鎂能幫助調節肌肉、神經和心臟，腹瀉和某些移植藥物會引起低鎂。
鎂含量量高的食物有：麥片、堅果和種子、花椰菜、豌豆及豆類、綠葉蔬菜、酪梨，糙米、牛奶、魚肉、梅干、大豆、硬豆腐及菠菜。
八、    安全生活策略
1.    預防呼吸道感染
患有感冒或呼吸道感染的人，請戴上口罩。避免進入人多密閉空間，如果工作屬於高風險接觸人，口罩戴好。
居家環境的清潔很重要，遠離鴿舍、黴菌，冷氣定期清潔，必要時戴N95口罩。
2.    動物接觸和寵物安全
先確定寵物是健康的，減少與其他動物交流接觸，以避開寵物特定細菌的感染，施打寵物疫苗(如：犬舍咳疫苗)。清理貓砂或糞便時，帶好手套。避免接觸流浪動物或被動物咬傷抓傷，與腹瀉動物接觸需謹慎。爬蟲類動物有沙門氏桿菌的風險。

九、    移植後注意事項：
1.    避免生食
2.    宜護寧(Azathioprine)可能與其他藥物或補充劑產生交互作用，請告知醫師。
福避痛(Febuxostat)不宜與宜護寧一起服用，可能增加出現嚴重副作用的機會。
紫錐菊等補充劑可能會降低宜護寧的功效。
3.    癌德星(Cyclophosphamide)千萬不可一次服用兩倍的劑量，萬一漏服藥，等下一次再服用，不需追加藥量。
4.    新體睦(Sandimmun Neoral)服用時避開柚子汁、葡萄汁，嚴禁抽菸喝酒。
5.    普樂可復(Prograf Capsule)需避開柚子、生薑汁、薑黃汁。
6.    山喜多(Cellcept)、睦體康(Myfortic)患者如忘藥，每天超過一次者，想起食盡快補服，若已接近下一次服藥時間，則下一次服藥時間兩個劑量一起服用。
7.    斥消靈(Sirolimus or Rapamune)絕不可雙倍劑量。忘記二劑以上，請告知醫師。

十、    NTUMOOC 我有開二門課：食品安全毒例、食品安全與風險分析，主要的目的是希望能在食安混亂的過程中，將知識傳遞給大家，以達到安心吃的目的。
過年前我們看過瘦肉精問題，過年後也看到蘇丹紅問題，再來經歷邦克列酸中毒、點滴缺貨等，這些都讓我們愈來愈關注周遭的食品安全。

問與答
問：日常生活中若不小心外食造成輕微中毒時，有沒有什麼方式可以居家中就先解毒？
答：產生食品安全的毒，有三種面向：
1.    物理性
例如不小心碰撞牙齒斷，或有些人擔心吃到日本核災食物，
2.    化學性
例如農藥殘留、動物用藥殘留
3.    生物性
例如食物內的大腸桿菌、金黃色葡萄球菌中毒
    化學性若要達到中毒，一般是被下藥，也就是以農藥劑量而言要中毒並不容易。也不會中毒就馬上死亡。但還是必須盡量避免吃不合格的蔬菜水果或肉類。
物理性的在此不討論。
生物性的，是食物中毒的概念，由細菌或病毒造成，例如諾羅病毒，應按照一般食物中毒的程序處理，因為此時已無法進食，嘔吐後會造成藥物濃度的變化，因此，到醫院就診是最適合的解毒方式。
而例如金黃色葡萄球菌中毒，它來得快去得快，就應該在家多休養，讓腸胃道黏膜重新恢復。不需要以喝鮮奶方式解毒，飲食清淡即可。
以日本人的習慣，飲食上給予患者已經高度分解的粥水，不須再用腸道的酵素來分解即可吸收，能保持水分及碳水化合物。如果再不行，立刻到醫院。