慢性血栓栓塞性肺高壓簡介​

胸腔外科​賴玉玫護理師
胸腔外科徐紹勛醫師​

慢性血栓栓塞性肺高壓(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension ，簡稱CTEPH)， 是一種肺部血液循環系統的疾病，特徵為肺動脈管腔內形成血栓和纖維性狹窄，導致肺動脈阻塞。這些狀況會使肺血管阻力 (PVR) 增加而造成肺高壓，最終因漸進性右心衰竭而致死。
CTEPH的成因並不只有肺動脈阻塞或受到破壞，也可能因為持續的肺動脈阻塞，導致未阻塞的肺血管區域出現肺動脈壓力升高，這種現象可能引發急性肺栓塞。此外肺高壓的進展也與肺部血管逐漸重塑或肺小血管疾病有關。
也就是說慢性血栓栓塞性肺高壓是由兩個主要因素所形成：

• 肺動脈內的血栓性栓子
• 肺部小血管的壓力升高​

一、世界衛生組織活動功能性分級
世界衛生組織根據臨床症狀的嚴重度，將肺高壓病患的日常生活活動功能分類為四級。這個功能分級系統改編自紐約心臟學會 (NYHA)的心臟衰竭分級。
依據世界衛生組織在1998年公佈的紐約心臟協會功能活動分級，將肺高壓的活動功能分級分為四級：

二、慢性血栓栓塞性肺高壓的臨床定義
CTEPH是一種起因於肺動脈系統內出現血栓性栓子而導致的肺高壓，其診斷依據為肺動脈內有阻塞性血栓性栓子而導致的微血管前肺高壓。患者在接受抗凝血劑治療3個月後，仍出現以下的血液動力學測量結果：

• 平均肺動脈壓(mPAP)≥25mmHg；
• 肺微血管楔壓(PCWP)≤15mmHg；
• 肺血管阻力(PVR)>2Woodunits或>160dyn-sec-cm-5）。

CTEPH的臨床定義為經肺部通氣及血流灌注掃描(V/Qscan)、電腦斷層掃描或肺動脈攝影檢查，發現一處或多處的肺節葉出現灌注缺損的現象。
 

三、慢性血栓栓塞性肺高壓的症狀及病徵
最常見的症狀是運動耐受力差、疲倦和呼吸困難，其次是胸部不適、昏厥、咳血、頭暈或周邊下肢水腫。
CTEPH的病徵包括：

• 右心室搏動明顯
• 三尖瓣或肺動脈瓣閉鎖不全（兩者也可同時出現）
• 心雜音
• 肝腫大

上述病徵和症狀，可能發生於單次或多次明顯的肺栓塞發作之後，不過事件和症狀發展之間可能相隔幾個月甚至數年。此外，高達63%的患者並沒有急性肺栓塞的病史。這些患者的臨床病程，通常很難與其他類型的重度肺高壓（例如原發性肺動脈高壓）區分。
 

四、慢性血栓栓塞性肺高壓的病理學
目前推測CTEPH的致病機轉，可能是因為深層靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞之後，逐漸在肺部血管形成有血栓性栓子。CTEPH屬於雙重血管疾病，包括大血管的血管重塑和血栓分解，以及小血管的動脈病變。部分患者在發生深層靜脈栓塞或肺栓塞後，雖經治療但肺血管內之栓塞並未消失，反而逐漸纖維化，受損的血管組織逐漸形成粗糙的纖維組織，進一步造成肺動脈阻塞。
 

五、慢性血栓栓塞性肺高壓的危險因子
CTEPH的危險因子包括：

• 與疾病狀況有關的因子
• 止血性或血栓性因子
• 遺傳因子​
   

六、慢性血栓栓塞性肺高壓的診斷方法
在患者出現症狀以後，醫師必須進行特定的檢查，以確認患者是否有肺高壓，並確定肺高壓的分類。
對於疑似肺高壓的患者，應接受肺部的通氣及血流灌注(V/Q)掃描，以排除罹患CTEPH的可能性。如果掃描結果正常，即可排除罹患CTEPH的診斷。如果出現疑似灌注缺損，應進行其他診斷性造影檢查。一旦確認罹患CTEPH，治療團隊應與患者討論治療選擇，包括外科手術(請參考文後所附之診斷及治療流程示意圖)。
目前普遍的共識認為有肺部血栓性栓塞疾病的證據時，可將患者轉介至經驗豐富​的醫療中心，接受進一步的檢查，並評估外科手術的可行性。

• 肺部通氣及血流灌注(V/Q)掃描
  患者如果出現原因不明的呼吸困難和肺高壓，可以選擇肺部通氣與灌注掃描做為篩檢檢查，以排除或確認CTEPH的診斷。
  通氣與灌注掃描可測量到達肺臟的空氣量(V)和血液量(Q)的比值。通氣與灌注比值正常時，表示有充分的氧氣和血液送入肺泡，足以進行正常的氣體交換。通氣與灌注比值偏低時(即通氣與灌注不一致)，表示氣體交換的效率偏低。如果通氣與灌注掃描結果顯示肺部正常通氣的部位出現灌注缺損，則表示可能有肺栓塞。
• 肺部通​氣及血流灌注掃描結果
  V/Q掃描結果正常可以排除CTEPH的可能性。但V/Q掃描若發現多處雙側灌注缺損時，則最可能的診斷是CTEPH。
  罹患CTEPH的患者，在通氣正常的肺臟部位，通常會出現1處或更多處肺分節或大範圍的灌注缺損。這個結果與原發性肺動脈高壓(IPAH)，或其他類型的小血管性肺血管疾病截然不同，其他疾病會呈現正常或斑駁的灌注影像。因此，肺部通氣/灌注(V/Q)掃描是診斷CTEPH時不可或缺的利器。
• ​電腦斷層掃描
  電腦斷層掃描是另一種診斷性造影程序，可以評估疑似罹患CTEPH的患者。施行電腦斷層掃描必須注射顯影劑，以增強電腦斷層掃描影像的可判讀性，協助醫師觀察肺部血管的細部影像，以及拍攝肺臟血管可能出現阻塞或缺損的部位。V/Q掃描和電腦斷層掃描的敏感度（正確發現陽性檢查結果）和特異性（正確發現陰性檢查結果）都很高，因此很適合用於篩檢CTEPH。
• 肺動脈造影
  如果V/Q掃描結果顯示患者可能罹患CTEPH，但電腦斷層掃描無法看到明顯的肺血管栓塞時，則可考慮進行肺動脈造影。
   

七、慢性血栓栓塞性肺高壓的內科療法
CTEPH患者的一般內科支持性治療與肺動脈高壓的支持性治療相似，包括使用抗凝血劑避免血栓進ㄧ步惡化、使用利尿劑維持適當的體液量，給予氧氣補充以緩和休息時組織缺氧的問題。
所有的CTEPH患者都需要終生服用抗凝血劑，例如warfarin，短期內可將國際標準化比值(INR)維持在2.0至3.0之間為目標。使用抗凝血治療的原理是為了預防再度發生血栓栓塞事件，因為抗凝血劑會抑制血液凝集，可防止形成血塊和血栓栓塞。但當確診為CTEPH之後，抗凝血劑的使用未必會有效能治療肺高壓的症狀，因為抗凝血劑的治療對已經纖維化的血栓而言常常是徒勞無功的。
 

八、肺動脈內膜切除手術（Pulmonaryendarterectomy,簡稱PEA）
CTEPH的治療首選是肺動脈內膜切除手術(PEA)，以外科方式切除肺動脈阻塞與纖維化的血管內膜組織，以大幅降低肺血管阻力(PVR)，並改善心輸出量。進行肺動脈內膜切除手術時，外科醫師會先建立體外循環系統，讓患者處於深度低溫(deephypothermia)(攝氏18至20度，即華氏64至68度之間)的生理狀態下，進行肺動脈的血栓移除與肺動脈內膜切除手術。在全身循環完全停止的狀態下進行手術，可以有效減少避免連接全身和肺臟間的側枝血管出血，讓動脈內膜切除手術進行的更順利。

是否進行手術取決於下列因素：

• 臨床症狀的嚴重度
• 血栓栓塞病灶的數目及所在部位
• 肺部血液動力學的受損程度
• 是否同時患有其他疾病

若是無法將有病灶的的肺動脈內膜切除或是內膜剝離不完全時，則術後可能導致持續性的肺高壓，會增加患者手術後併發症的發生率和死亡率。
 

九、無法手術的CTEPH
對於無法接受PEA的CTEPH患者，例如血栓位於手術無法切除的部位，應如何適當治療目前仍無共識。若病灶涉及許多肺部小血管或同時患有其他疾病的患者，也可能不適合接受PEA，因為手術後的併發症較多，且死亡率較高。經過篩選後，不適合接受PEA的患者可以考慮接受肺臟移植手術。目前除了抗凝血劑外，並沒有藥物能夠有助於預防CTEPH的發生。值得注意的是，ACCF與AHA的CTEPH治療準則中指出，有些病患使用特殊的標靶藥物治療可以獲得顯著的療效，，例如末梢肺動脈疾病引起且無法手術的CTEPH、出現第4級功能性症狀的患者、接受PEA後仍持續出現肺高壓症狀的患者，以及因同時罹患重大疾病而無法接受PEA的患者。