105年度 台大候鳥之愛秋季健康講座
主題：有口難言的秘密～移植術後常見的泌尿系統問題及處理
主講：王碩盟醫師（移植／泌尿科醫師）
日期：105年11月26日（星期六）
資料整理：李麗貞
一、前言
腎移植（或肝臟、心臟移植）期間與術後的泌尿系統功能，都非常重要。
就腎移植患者而言，術後仍難以期待恢復100%的泌尿系統功能，例如，洗腎10年後移植，膀胱功能還是難以回復到洗腎前的狀態。
*洗腎期間由於用進廢退，膀胱的構造，不只肌肉組織變少，外圍結構也變硬，膀胱壓力有可能慢慢升高。
移植期間的膀胱肌肉訓練有二個問題須注意：
插管導尿易引起感染問題，效果不彰。
膀胱容量變小，造成頻尿。
而膀胱壓力升高的問題，有可能面臨的不只是漏尿的問題，還有可能逆流引起腎臟問題。
二、膀胱的容量與壓力影響如下：
*壓力上升：洗腎過程膀胱容量會變小，膀胱訓練方法可能無效。
*容量變小：術後頻尿(50%)、夜尿(64%)------Van der Weide
腎移植患者的膀胱容量，移植第二週通常可以開始增加，三個月後幾乎就可達到正常容量了！6個月後，膀胱的功能，包括尿流速、膀胱柔軟度大約都可恢復。
*洗腎10年，容量150ml（長庚）
*容量變小原因；
- 洗腎
- 攝護腺肥大(預後較差)
- 神經性膀胱(預後較差)
*Serrano：5-26年洗腎經歷，在術後容量增加5-10倍(60-300ml)，尿流速16ml/s
*攝護腺肥大：在洗腎時不易看到攝護腺的影響，換腎後才會出現症狀，可以以吃藥治療。
*移植後10天的攝護腺手術會增加死亡率，宜過幾個月後再施行。
*攝護腺癌較少出現在腎移植患者身上。
*膀胱容量與洗腎時間成反比，洗腎愈久，容量愈小。
*洗腎時的膀胱容量，影響移植後的膀胱容量、腎功能及恢復情形。容量小於200ml的膀胱，在移植後的膀胱容量、收縮、彈性及PFS相對較差。
三、常見的移植問題：
*無論是漏尿或是漏淋巴液，發生的位置若在輸尿管，易引起腎臟水腫。
*輸尿管狹窄可以實施擴張手術，有機會恢復正常。
*腎臟外膜內側有血腫或導因於淋巴液的腫大，只要不壓到輸尿管都好處理，它會自行慢慢吸收。。
*輸尿管末梢容易因血液循環差而造成問題。
四、腎移植的併發症：
- 出血性排斥。移植的腎臟已不堪使用，最終必須摘除。
- 黴菌感染。
- 尿液感染或是腫瘤
五、腎移植患者面臨的疾病：
- 心臟血管疾病。
- 尿路上皮癌、肝癌、淋巴癌。
- 腎臟癌、皮膚癌。
*尿路癌以移行性細胞癌居多。
*膀胱癌的致癌因子有抽菸（50%男性、33%女性病患），染料，皮革製造業、油漆、有機化合物等皆是危險因子，其他像廚子、文書抄寫員、鋁及氣體製造業也會增加致癌的機會。
癌症成因包含二種：
(1)病毒引起。
(2)患者原本就有的疾病
病毒引起部分
例如韓國人因飲食偏辣，胃癌比例偏高，腎移植後罹患胃癌的比例也相對偏高。
或例如閩粵地區的人易罹患鼻咽癌，移植後罹患鼻咽癌的機率依舊較高。
心臟移植的患者，罹患頭頸部癌症的機率較高。
六、造成尿路上皮癌因子包括：
- 地域環境因素。例如；嘉義、台南地區因為飲用水井地下水，砷含量過高，引起烏腳病，造成尿酸過高，影響腎臟功能。
- 抽菸
- 止痛藥
- 抗排斥藥。抗排斥藥不會讓癌症從無變有，但也是增加致癌的因子之一。
- 中草藥。在台灣，女性移植者罹患尿路上皮癌的比例高於男性甚多，原因不詳，經研究估計與服用含重金屬或馬兜林酸的中草藥相關。
七、移植後泌尿系統的併發症
- 膀胱癌
罹患膀胱癌或腎臟癌的機率較一般人多42倍。女生增加102倍，男生增加94倍。
- 鼻咽癌、胰臟癌、肺部癌、尿路系統腫瘤、血液腫瘤、婦科腫瘤。
但移植後罹患乳癌、攝護腺癌的比率較一般人低，原因不明。
八、發生尿路癌症的時機：
洗腎的前3年較易發生，之後趨緩和，但若腎移植後，則會持續發生，無論是5年還是8年都一樣，之後才會趨緩，故不可掉以輕心，最少每年應該做一次檢查較安全。
*膀胱癌的模樣。有血尿的移植患者必須追蹤罹患的可能性。
*長在腎臟上面與輸尿管的癌症
九、腎臟結石：
*腎移植患者罹患腎結石的比例並不高，女性多於男性。
結石分為二種：
- 草酸鈣。我們每天的飲食都含有草酸鈣，因此多喝水避免結晶是唯一的解決方法。
- 感染。女性因尿路較短，容易感染造成結石。
*腎移植患者的尿路系統結構與一般人不同，輸尿管走向異於常人，因此一般人解決腎結石的方法，如震波碎石、輸尿管進等等，無法適用於腎移植患者。
*移植前，若捐腎者經電腦斷層發現已有腎結石，於取出器官後即先行處理掉結石部分，無論是活體捐腎或是死亡捐腎都可依此處理。
十、性功能：
*男性腎移植患者於洗腎時若性功能已較差，腎移植後即使服用威而鋼，性功能依舊不易提升。通常可以依照一般人以男性賀爾蒙治療方式為主。
*威而鋼與抗排斥藥萬古黴素環孢靈或者FK不會有太多交互作用
十一、生育功能：
女性腎移植患者，肌酸酐數值在1.0以下者，基本上可以接受生育的考量，需要抗排斥藥三喜多等協助。
十二、腎移植前須注意的異常：
- 尿道內有瓣膜阻擋尿液。
在台灣，有許多小朋友腎衰竭的原因是腎絲球腎炎等因素造成，但有大約20%的小朋友，是因為尿路系統異常引起的。例如尿道內有瓣膜阻擋尿液，年幼時仍可正常排尿，漸漸長大後影響排尿造成腎衰竭，於移植前須先排除尿道內的瓣膜阻擋。
- 尿道狹窄
攝護腺肥大。患者於洗腎階段不會感覺攝護腺肥大，移植前不會手術處理攝護腺肥大，多半於移植後開始服藥。
- 移植時須要先摘除原本的腎臟嗎？
- 看情況！多數都不建議，因為：
(1) 每一位患者原有的腎臟並非都有問題須摘除
(2) 腎移植手術的當下，需搶時間放入新的腎臟，讓它儘速恢復體溫、儘速有血流，不會浪費2個小時先處理舊腎臟的摘除。
除非，考量到新的腎臟會受到舊腎臟某些因素的持續影響，例如曾有患者因多囊腎、腎結石或感染等因素造成衰竭，於腎移植手術前先摘除舊腎。
膀胱因容量太小功能差，於術後恢復正常後，大部分可以取腸道組織做成人工膀胱，可以增加膀胱容量，恢復到300-400ml。
膀胱無力患者，則可以放尿管或是每天導尿。
癌症評估很重要，嚴重一點的至少半年作一次檢查，較平常的也至少一年要做一次檢查。
*移植的術前評估包刮：先天異常、膀胱異常、尿道異常….等。
並非每個人都需要做上述詳細的檢查，
十三、哪些人須做移植術前評估？
- 女性，小於3歲，常反覆感染發燒，須檢尿。
- 腎臟感染者
- 腎水腫者
十四、術後感染問題：
*腎移植的半年內，超過65%患者有感染的經驗，若沒有發燒也不痛，需要處理嗎？或是需要預防性的抗生素嗎？原則上如果沒有甚麼症狀，只需多喝水，不需要處理。但如果是黴菌、沙門桿菌、結核菌等的感染則需謹慎處理，避免影響性命。
*美國曾有一份報告，用29000位病患資料統計指出，若移植超過6個月仍然常出現感染，則產生腎臟用盡及生命危險的機會，會比一般人多2.35倍到1.33倍，女性又比男性高。
*攝護腺肥大造成膀胱愈來愈厚，膀胱容量變小壓力變大，移植術後多半以服藥為主。
*攝護腺肥大造成尿路阻塞
攝護腺肥大的風險因子：
- 超過50歲
- 攝護腺長度超過30ml。正常約為15ml
- 尿路症狀超過七分
- 尿速慢
十五、攝護腺肥大的預防：
攝護腺肥大與男性賀爾蒙有關，但為何不發生在男性賀爾蒙最高的青春期呢？顯示攝護腺的肥大並非只單與男性賀爾蒙有關，因此肥大原因並無定論，但可以確定的是冬天不宜多喝酒，不慎感冒時流鼻水或咳嗽藥，抗憂鬱藥、鎮定劑等副作用皆易膀胱無力，用藥需謹慎。
十六、勃起問題(5.6)
男性賀爾蒙的補充可以讓血管充血，心理因素也有關係。
- 器質性。如神經或血管壞了，動脈與靜脈的協調不足。
- 心因性。與也有年齡相關。
- 年齡因素
長期有勃起障礙者，若未及早治療，恢復功能的機率較低。
目前有較新的藥物副作用較威而鋼少，安全性較佳，方便性高，強度也較穩定。但前提是男性賀爾蒙若不足，單單服用此新藥作用不大，建議仍須服用男性賀爾蒙。
治療勃起的藥物與抗排斥藥多半沒有太多的衝突。
憂鬱症藥物可能造成較不會射精，拿來治療早洩的效果還不錯，但相對的勃起可能較差。
移植術後有勃起困擾的患者務必請泌尿科醫師參與治療。
|