標題 移植排斥與白血球抗體
內容

107年度 台大候鳥秋季健康講座
講座主題:移植排斥與白血球抗體
主講醫師:外科部  李志元醫師
日期:107年12月1日(星期六)
時間:上午10:00~12:00
地點:景福館一樓
主辦單位:台大醫院外科部、護理部
協辦單位:財團法人消化器官移植基金會、台大候鳥之愛聯誼會
整理:李麗貞

什麼是器官排斥?
身體裡的免疫系統,將移植的器官當作是外來物,像攻擊細菌一樣的攻擊移植的器官,就稱為器官排斥。

如何避免排斥?

  1. 手術前抽血以分析血清及配對,以減少術後排斥的發生。
  2. 手術後務必按時吃抗排斥藥。

國內外器官排斥的報告中,很大的因素即為未按時吃藥。

若有藥物副作用等疑問,可以與醫師討論可行方案,但就是不可擅自停藥。

免疫系統怎麼知道是不是自己的腎臟?
如何知道 這是誰的腎臟呢?

A 抗原:
抗原是免疫系統辨認的目標,包含:

  1. 白血球抗原
    人類的抗原,會被免疫系統辨認出來之最主要的一群,稱作"白血球抗原"(HLA),免疫系統是以「白血球抗原」來分辨器官是不是屬於原本體內的。「白血球抗原」會在很多細胞表現出來。
  2. 血型抗原
    例如血型抗原(A,B,AB,O),不同血型有不同抗原。

B 抗體:
一旦免疫系統辨認出抗原後,會產生「抗體」,成為攻擊抗原的武器,也就是,抗體會辨認出特定的抗原,並加以攻擊。
例如施打流感疫苗,將流感的抗原(如病毒)打進人體,刺激人的免疫反應產生抗體。

  1. 抗體有記憶性,一旦有此記憶,下次再遭遇此種病毒入侵時,抗體就會快速將其殲滅。
    同樣的,如果這個抗體辨認出外來的腎臟時,24小時內就會去攻擊這顆移植來的腎臟,而導致損壞。
    因此術前的篩檢與配對,是要找出對捐贈者腎臟沒有抗體之受贈者(對這顆腎臟攻擊性較小的受贈者)找出對捐贈來的腎臟沒有抗體的人,移植術後可減少排斥的機會。種進去後才可避免排斥的事情發生。 
     
  2. 抗體有專一性,一種抗體只會去攻擊特定的被辨認出來的抗原。
    亦即,攻擊流感病毒的抗體不會去攻擊腎臟,反之,會去攻擊腎臟的抗體,不會去攻擊流感病毒或是B型肝炎病毒,抗體的專一性讓它只會去攻擊它所認識的那一種抗原。

排斥
當移植器官的抗原被免疫系統發現後,會被免疫系統攻擊,就是“排斥”。
也就是免疫系統將外來的器官當成細菌而加以攻擊。

排斥可以大致分成:

  1. 細胞性排斥
    淋巴球直接進入攻擊腎臟,類似古羅馬士兵的進佔。
  2. 抗體性排斥
    在遠程的B淋巴球接收到訊息後,發射抗體攻擊腎臟,類似巡弋飛彈。

當排斥發生時,可根據上述發展的不同機制,採用不同的藥物處理。

如何預防排斥?
免疫抑制劑的服用,就是在於預防排斥的發生。

  • 那我吃兩倍的藥物,是不是就更不會排斥了?
    錯!
    抗排斥藥物也有副作用,藥物濃度不能過高或過低。
    藥物濃度太高將過度抑制免疫力,容易發生感染;濃度過低則容易造成排斥,過與不及都不  好,應保持在適合的範圍。
  • 那我能不能吃增強免疫力的補品來減少感染?
    不宜!增強免疫力就容易產生排斥了!

按時按劑量吃抗排斥藥
吃藥不要跟著感覺走,不然腎臟也會跟著感覺走了。

停止吃抗排斥藥大約5到7天,就救不回來了!

因此務必按時、案劑量的服用。

急性排斥&慢性排斥

  • 目前腎臟移植後,發生急性排斥的機會大概是10%。

抗排斥藥物可以有效減少急性排斥的發生。

  • 長期穩定的移植腎臟常常因為慢性排斥後衰竭
    • 白血球抗體是其中主要的原因
    • 腎臟細胞帶有大量的白血球抗原,所以容易受到白血球抗體的攻擊
    • 腎移植後可以檢查白血球抗體,以評估慢性排斥發生的風險

白血球抗原

  • 白血球抗原:從父母遺傳來的基因,幾乎不會改變。
  • 白血球抗體:受到刺激後誘發的
    • 輸血
    • 懷孕
    • 之前的器官移植

移植後沒有按時吃藥

體內的基因多為兩兩一組,統計學上將移植容易發生排斥的3種抗原給予編號(如圖所示之A、B、DR),英文字後面的數字,是這個抗原的小分類(好比忠孝東路又分為一段、二段及門牌號碼等),同樣的道理用以區分抗原的種類。

基因不會改變(除非骨髓移植),一半來自於父親,另一半來自於母親,因此,如圖所示他們的子女所擁有的基因中,一定是一半來自於爸爸,另一半來自於媽媽。夫妻的基因對也不太可能一樣,除非同卵雙生者,否則很難六組基因都一樣。

它是人類移植產生排斥最主要的辨認原因,也就是抗原。

(圖AB請拿掉)

怎麼知道我有沒有白血球抗體?
攻擊抗原的稱為抗體。

由於抗體的專一性,會去攻擊抗原A1的抗體,不太會去攻擊抗原DR3,因此根據這些特性,科學界發展出一系列的檢查,以抗原命名來鑑定哪個抗體會攻擊哪個抗原。例如會攻擊A2抗原的,就稱為A2抗體。類似巡弋飛彈,設定好目標後採取攻擊。

但要如何知道我有沒有白血球抗體?

單一白血球抗體篩檢需自費(健保目前未給付),它可以知道抗體的值大約多少。例如B16這個抗原的值大約10000,或對B45抗原的攻擊值為6000,A11為2000等等。移植後例如某些A、B、DR抗體值突然高起來,就可以知道他的體內有這些抗體。

有些患者在移植前會被要求做某些檢查,健保有給付一些篩檢,可以知道比例的高低,但是無法鑑定細項。也就是只能知道抗體的高還是低,但是無法知道是攻擊哪一種抗原。

當有捐贈者出現時,假設它的基因數值G10.A1.K3,可以反過來比對體內有沒有會攻擊A1.K3的抗體,或者即使有,數值若不高或許也可以用。又例如若其他數值都高,但對A1值很低,也是可以考慮移植的。

這樣的檢測目的在於:

移植前減少排斥的發生,去尋找最適合患者的移植器官,減少失敗的機會,

也可以此推測出移植後發生排斥的機會高或低。例如患者B7抗體超過10000,捐贈者有B7基因,那麼即使不是急性排斥,也會有慢性排斥的危險。

移植後及早發現發生慢性排斥的機會高低,以便做後續處置以壓制抗體。

那為何不全面性的大量檢測呢?做一次的費用50000元,高費用以致健保沒有給付。

那可不可以把抗體都清除掉呢?這樣做的結果是容易感染。目前科技上很難做到只單單移除掉某個抗體,其他的抗體都不去動到,沒有辦法!

全面移除也許可以減少數值,但是它的代價與風險是可能有其他的感染會找上門來。

通常是在發現某個抗體會攻擊時,再以不影響感染的情況下,來想辦法降低抗體數值。

一旦發生排斥,需要處理的問題非常棘手,所以拜託各位一定要每天按時按量服用抗排斥藥,不要讓排斥出現。預防勝於治療!

 輸血時減少產生白血球抗體
「輸血」是產生抗體的原因之一,不可避免時,請注意:

輸入紅血球時,加上「白血球過濾器」,目的是減少白血球進入體內,只讓紅血球通過,紅血球的表面沒有表現白血球抗原,比較不會誘發抗體反應。「白血球過濾器」無法100%過濾掉白血球,但可以減少。輸血時加「白血球過濾器」需自費。

有些患者是血型不相容移植的,或者是高敏感性的移植,一旦有抗體怎麼辦?

能除去血中的白血球抗體嗎?
目前的科技是移除血中的抗體,打入一些其他抗體來混充體內抗體,以減少排斥。

所謂移除血中的抗體,是以類似洗腎的透析儀,將體內血液輸出做血漿分離,把抗體過濾掉,再輸入體內,但它可能伴隨而來的是,也移除掉了對抗感染的抗體,稱為「血漿置換」。

多數患者做完血漿置換後,會立刻施以抗生素或抗病毒的藥,以預防感染。患者做完後宜在家休養,避開公共場所。

萬一發現排斥,血漿置換是目前科技上、經濟上可行的方式,置換完後也可以打免疫球蛋白補充抗體。

什麼時候該做呢?
通常在醫師懷疑有排斥時。

那我該做血漿透析去移除白血球抗體嗎?

  • 需要在醫師判斷後與醫師討論
  • 腎臟切片做單一白血球抗體篩檢診斷
  • 單一白血球抗體篩檢配合捐贈者資料做比對

境外移植者須填寫資料登錄,盡量取得捐贈者的基因型,原因在於:當有抗體性排斥的懷疑時,即使做完白血球抗體的篩檢,若無捐贈者資料,一樣無法比對。

至於是否需要做抗體移除等,應跟醫師討論後再做判斷。

血漿透析
Substances with molecular weights of 150kDa (IgG) and 970kDa (IgM) are filtered out

 

專講後提問:

問:1.移植後偶爾會吃些幫助筋骨的中藥,請問是否會影響藥物濃度?會否產生排斥?

答:1.這個問題有點複雜,老實說我無法回答這題。
有經過實驗證實的,好比葡萄柚經過證實會影響藥物濃度,這個我可以確定。但是筋骨中藥成分複雜,未經實驗證實的,我也不知道,所以無法回答是否影響藥物濃度或排斥。

問:2.請教李醫師,我是O型,我太太是B型,她捐腎給我。將來需要輸血時,應該輸什麼血型才對?

答:2.這個是非常重要的問題!若是輸紅血球的話,應該與你一樣的血型(O型),但若輸血漿,就不能與你相同血型,以免腎臟被攻擊。為了方便記住,就輸AB型的血漿,它沒有攻擊A與B的抗體。這個僅適用於血型不相容的移植情況下實施。
(移植小組護理師補充說明)活體移植若遇見這樣的情形,正如李醫師所言依此判斷。
但更重要的是,這類患者請隨時隨身攜帶小紙抄,萬一緊急狀況送醫時,讓醫護人員在緊急的第一時間才能做出做正確的診治。
(李醫師)若是在台大以外的醫院,特別是地區醫院,這種情況是無法輸血的。血庫會拒絕發血給血型不相容的患者。所以在病況允許時,轉診到大的醫學中心比較安全。

問:3.中秋節時,我們都有吃柚子,很好奇柚子與葡萄柚是一家人還不是?另外,是整天都不能吃葡萄柚還是與抗排斥藥間隔2個鐘頭就可以吃?

答:3.柚子,就不吃了吧!
抗排斥藥的用意就是讓淋巴球保持一定的狀態,它需要的是穩定的濃度。葡萄柚會影響藥物代謝,藥物隨著服用時間有濃度的消長,可以讓白血球維持在無法辨認出外來的器官的狀態,這期間若吃了葡萄柚,濃度可能就亂掉了!所以,跟葡萄柚絕緣吧!

問:4.請問抗排斥藥FK應保持在什麼數值?如何保持?eGFR(腎絲球過濾率)數值應該多少才算正常?我本人eGFR是62。該如何保持正常?

答:4.抗排斥藥FK濃度並非一個標準適用所有的人,它有點複雜。藥物濃度這部分可能需要與你的醫師討論。
FK濃度取決於你吃哪些藥?以及藥物的排列組合。移植完一年內、一年之後或五年之後,你需要的藥物濃度是不一樣的。在感冒或病毒感染時也會不一樣。FK濃度需依照個人化做調整,所以請密切與你的醫師討論。
eGFR的數值分為許多種,有用估計值來算,也有用抽血按照排泄量去算的,一般而言(肝臟移植不算),腎臟移植完後由於只有一顆腎,eGFR有50就算不錯了!62已經很好!
端看你的eGFR數值是怎麼來的?估計值與抽血算出的值結果會不一樣,所以僅供參考即可。每個人的身高、體重、情況不同,eGFR就會不一樣,無法與他人比較,自己與自己過去的數值做比較就可以。

問:5.洗過抗體後,體力與身體狀況不是很好,如果為了工作需求自行補充蛋白質,指數會升高,請問如何調整兼顧體力與指數?

答:5.這是血漿置換後常見的複雜問題,原因是洗血漿時蛋白質被過濾掉,副作用是體力變差,我個人不建議補充高蛋白,它會增加腎臟的負擔,建議正常飲食,給予時間讓它慢慢恢復。

問:6.我是SLE(紅斑性狼瘡)患者,今年3月底腎移植,有更年期障礙、腸躁症、骨頭問題,因此補充魚油等保健品。請問可以嗎?

答:6.每個人的狀況不一樣,很難回答好或不好,建議跟你的醫師討論。

問:7.抗體性排斥的篩檢費用5萬元蠻貴的,請問什麼時候該測?測過一次之後有沒有可能需要再測一次?

答:7.移植前需測的話我會跟患者說。移植後需要測的情形:

  1. 懷疑發生抗體性排斥時。
  2. 切片之後發現可能為抗體性排斥時。

在懷疑有排斥,要做治療之前,建議做篩檢,確定敵人在哪裡,以免亂槍打鳥,這樣對患者才有保障與安全。
至於做一次夠不夠?取決於第一次測時抗體的量是高或低,若是低,也許治療完就解決了!不需再測第二次。當治療結果未達預期效果時(抗體沒有降低),才考慮測第二次。

問:8.目前已有精準醫療,有沒有方式可以測出自己跟什麼藥比較吻合再吃?

答:8.精準醫療並不包括這一塊。但是在需要換藥時(例如某些藥造成腹瀉、或血糖易飆高),可根據個人狀況做選擇與調整。
的確有些基因型檢查,可以預測吃某個藥1顆的濃度就夠還是要吃10顆,但目前沒有任何的檢查可以得悉患者吃什麼藥最適合。

問:9.我是肝移植14年患者,我的抗排斥藥固定每天早.晚9點吃,最近規劃到美國旅遊,時差16小時的情況下,我該如何安排吃藥時間?

答:9.美國是問題算小的國家,原則上上飛機前依照台灣的時間吃藥,上飛機之後將時間調到對方的時間,按照該地的時間吃藥。返程亦然!

問:10.我是紅斑性狼瘡患者,腎移植19年,每一年做一次C3.C4檢查就可以了嗎?

答:10.這要看你的C3.C4濃度高或低,免疫抑制劑同時也有抑制紅斑性狼瘡活性的效果,所以如果一直很穩定,表示活性不高,應該由醫師去判斷你C3.C4這樣的抽血頻率適合嗎。通常在不穩定時才需要頻繁的去監測。

附件

移植排斥與白血球抗體(李志元醫師).pdf

建立者:臺大醫院器官移植團隊  建立日期:2019/10/30 14:37:59
更新者:臺大醫院器官移植團隊  最後更新日期:2019/10/30 14:37:59