詹惠雅

出院規劃專責護理師

• 學歷

1. 國立臺灣大學醫學院護理學系所 博士
2. 國防大學醫學院護理研究所 碩士
3. 高雄醫學院護理學系 學士

• 工作內容/職責

1. 建構及發展臺大醫院以實證為基礎之轉介轉銜照護服務之規範與標準。
2. 執行超長與困難住院個案整合性出院準備服務，並依評估結果擬定出院準備計畫協助銜接出院準備銜接長照與急性後期照護計畫等後續照護資源，追蹤與評值結果。
3. 紀錄所執行的評估、轉銜處置及後續追蹤照護的結果。
4. 收集與建置轉銜照護之衛教指導教材與網頁連結網絡，提供個案與家屬後續照護諮詢及說明。
5. 協同跨科部室團隊，與安寧共照團隊、分級醫療中心、居家整合醫療團隊共同合作，建立與維護和院外承接急性後期照護、長期照護及社區照護資源溝通協調管道，協助個案獲得最佳的轉銜照護服務。
6. 辦理研討會，並提供跨科部團隊在職教育與專業諮詢。
7. 維護轉介與轉銜照護品質：領導出院規劃專責團隊，建置院內轉銜資訊與品質監測計畫，根據計畫要求提出特定疾病、個案特殊轉銜照護成效報告與改善專案。
8. 擔任醫院長期照護服務窗口，執行與參與醫院與出院準備相關之專案計畫，包括衛生福利部出院準備銜接長期照護計畫、台北市衛生局出院準備評估委辦計畫、分級醫療管理照護協調組委員、疾病認證與居家整合醫療團隊等計畫，並據以提出政策建言。
9. 學術研究發表：輔導個案報告、專案與出院準備成果之發表，執行與參與出院準備相關研究，進行國內外學術交流，並提供院內外之教學。