作者：張道遠醫師
更新日期：2012/06/22
尿失禁指尿液在不自主的情況下由膀胱向外流失，這種現象在客觀情況下可被觀察到，而且會造成個人衛生及社交上的困擾。尿失禁實際上是一種症狀而非一個診斷，而且不能算是正常的老化現象。根據美國國家衛生院的資料，全美約有一千三百萬成人患有尿失禁的症狀，其中85%為女性。尿失禁每年約消耗一百億美元以上的社會資源，更重要的是大多數的尿失禁都是可以治療的。根據統計，15-64歲人口的尿失禁普及率介於2 - 46%，以20-30% 之間為最普遍。60歲以上的社區婦女約有30-40% 的普及率，而在看護或安養中心的病人則有五成以上罹患尿失禁。
- 下泌尿道的解剖生理：
下泌尿道包括膀胱和尿道，有儲尿和排尿的機能。膀胱是一個中空的肌肉袋，可分為膀胱本體和膀胱三角。膀胱本體由內而外可分為黏膜層、平滑肌層和外膜層。膀胱黏膜被覆過渡性上皮，膀胱本體的逼尿肌由縱橫交錯的三層平滑肌組成，其內層縱走並延伸至尿道，當逼尿肌收縮時，後尿道會呈漏斗狀張開，利於尿液排出。膀胱本體富有彈性，所以正常人的膀胱可以儲存大量的尿液而膀胱內壓也不會明顯昇高。尿道括約肌分為內、外兩層，分別由平滑肌和骨骼肌組成，後者又可分為尿道本體的慢肌(負責被動的常態性禁尿)和尿道週圍的快、慢混合肌(在應力下有主動禁尿的功能)。尿道開口於陰道前庭上方，平均長度約三~四公分。
- 控制儲尿和排尿機能的神經有四組迴路：
迴路I：
由大腦皮質至橋腦的排尿中心可抑制膀胱的反射收縮。
迴路Ⅱ：
則由橋腦至脊髓的薦骨排尿中心，負責逼尿肌收縮以排空膀胱，膀胱的感覺神經則向上繞過薦椎，經脊髓視丘束直達延腦。
迴路Ⅲ：
由膀胱經脊髓的薦骨排尿中心傳至尿道外括約肌，負責膀胱收縮和尿道括約肌鬆弛之協調。
迴路Ⅳ：
從大腦額葉傳至脊髓的薦骨排尿中心，隨意控制尿道外括約肌的縮放。
自主神經系的副交感神經來自第二至第四薦椎，經骨盆神經和交感神經之週邊神經-下腹神經匯合形成骨盆神經叢。骨盆神經叢的神經分支沿著直腸兩側延伸至膀胱外背側，進而分佈到膀胱和尿道。副交感神經的末梢分佈在整個膀胱壁上，負責逼尿肌的收縮；交感神經主要分佈在膀胱三角和膀胱頸，膀胱三角是輸尿管在膀胱內的三角形薄片狀延伸。當交感神經的α1 感受器興奮時，膀胱頸和尿道內括約肌收縮，可增加膀胱出口的阻力來防止尿失禁；當β2 感受器興奮時則會直接和間接地抑制逼尿肌的收縮，如此增加膀胱的容受性或彈性。除了自主神經以外，尿道也受體神經的支配。體神經也是來自第二至第四薦椎，其運動支經會陰神經來支配尿道外括約肌的收縮。當膀胱內的尿量逐漸增加時，感覺神經位於膀胱三角口之自體感受器會將膀胱脹的感覺傳回大腦，此時交感神經興奮，一方面促成膀胱出口處的平滑肌收縮，增加膀胱出口處的阻力，另一方面則繼續抑制逼尿肌的收縮，所以尿量雖然逐漸增加，但膀胱內壓並不會明顯地上昇。交感神經負責被動性的儲尿功能，而主動性儲尿則靠體神經控制骨盆橫膈肌肉群和尿道外括約肌收縮來中斷排尿。當腹壓突然增加時，骨盆底肌肉群及膀胱頸和尿道括約肌會配合收縮來避免尿失禁的發生。正常的膀胱在儲尿時維持低壓力和高容受性，當膀胱繼續膨脹達到一定的程度時會在大腦誘發強烈的尿意。如果外在環境許可的話 (譬如在洗手間裏)，中樞神經會撤消下行性的抑制衝動，讓脊髓的排尿反射發作，這時候尿道括約肌鬆弛張開成漏斗狀，再配合逼尿肌的強力收縮，當膀胱內壓高於尿道壓時便開始排尿。
- 骨盆底的功能性解剖和禁尿原理：
支撐骨盆器官的構造有骨盆橫膈，含提肛肌和尾骨肌。包被骨盆臟器和橫膈的筋膜是為內骨盆筋膜，覆蓋恥骨尿道韌帶、尿道骨盆韌帶、膀胱骨盆韌帶和主韌帶等，尿道骨盆韌帶是膀胱頸和尿道近端的主要支撐。當腹壓突然增加，如咳嗽時，提肛肌和尿道外括約肌會有反射性收縮，如此增加膀胱頸和尿道近端的收縮和支撐。這種作用有如吊床，可承受壓力傳導並形成膀胱頸的瓣膜摺疊效果，壓迫尿道，防止尿失禁。
要維持正常的禁尿的功能必須有足夠的膀胱容量和彈性、穩定的逼尿肌，也要有足夠的尿道內壓，尿道功能性長度，尿道關閉壓和尿道吻合性，以及健全的骨盆底支撐，以確保正常的壓力傳導比率。除了正在排尿的時機以外，尿道的靜止閉鎖壓力應該都會大於膀胱內壓。在尿道黏膜下層有富含血管的海綿狀組織，外覆平滑肌和彈性纖維組織，這些構造產生尿道內部的粘膜封口效能，對尿道的吻合性及禁尿機能非常重要。
停經後雌激素缺乏會導致尿道黏膜下層萎縮，而多次手術外傷，放射線照射和某些神經病變也會使尿道萎縮或纖維硬化導致吻合不良，此時最大尿道關閉壓力可能小於20公分水柱，尿道功能長度縮短。當腹壓突然增加時，即使沒有逼尿肌的收縮也會漏尿，是為應力性尿失禁。
- 臨床症狀：
膀胱儲存功能異常的症狀：
膀胱的儲存功能異常有應力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、不自覺性尿失禁等。
真性應力性尿失禁：
指日常活動中，如咳嗽、打噴嚏、跑跳運動或取重物等腹壓昇高時，沒有逼尿肌收縮卻有漏尿的現象，是最常見的婦女尿失禁種類。應力性尿失禁通常為瞬間或短暫發作，多無警告症狀。有應力性尿失禁症狀的女性之骨盆底肌肉通常比較薄弱鬆弛，當腹壓增高時會因尿道的高度移動性而失禁；應力性尿失禁的另一種原因則為尿道括約肌閉合作用不良，因尿道壓過低而漏尿，稱為內括約肌失常。內括約肌失常的病人常有較厲害的尿失禁症狀，但較固定的尿道位置。
急迫性尿失禁：
指在突發性的尿急症狀之後忍不住而尿失禁，這種症狀可以發生在任何時間，如夜間睡眠的時候，即不一定要有腹壓昇高時產生的應力。夜間遺尿、夜尿和急迫性失禁可能是逼尿肌不穩定的關鍵症狀。
混合性尿失禁：
當急迫性尿失禁合併真性應力性尿失禁發生時稱之。
滿溢性尿失禁：
指病人常有滴尿症狀，小便時不但尿流虛弱而且膀胱無法排空，滿溢性尿失禁的原因有膀胱收縮無力或膀胱出口阻塞等。
膀胱排空功能異常的症狀：
膀胱出口阻塞、逼尿肌無力、或不協調的逼尿肌和括約肌收縮等，會造成初尿困難、竭盡排尿 、尿流無力、中斷性排尿、排尿不乾淨、排尿後滴尿或急性尿滯留等症狀。
感覺神經機能異常的症狀：
感覺神經機能異常的症狀有尿急迫、排尿疼痛、膀胱疼痛、腰痛、壓力感和膀胱知覺喪失等。
- 尿失禁的鑑別診斷：
尿道外失禁
A. 先天性：異位性輸尿管，膀胱外翻等。
B. 後天性尿路廔管：輸尿管、膀胱、尿道、及綜合性廔管等。
經尿道失禁
A. 真性應力性尿失禁：最常見，約佔80%。包括膀胱頸高度移動性或尿道內括約肌功能異常。
B. 急迫性尿失禁以頻尿、尿急和急迫性尿失禁為主要症狀。
自發性逼尿肌不穩定：如感染、結石、腫瘤或膀胱出口阻塞等引起。
神經性逼尿肌反射過度：
腦中風、多發性硬化症、巴金森症及脊髓外傷等上運動神經元病變或合併膀胱出口阻塞、膀胱發炎、結石、尿道憩室等。也有學者將原因不明的頻尿、尿急和尿失禁以膀胱過動症表示。
C. 混合性尿失禁
D. 滿溢性尿失禁
E. 尿道憩室；尿道畸形，如尿道上裂
F. 無抑制性尿道鬆弛
G. 機能性或暫時性尿失禁 - 例如譫妄，感染，萎縮性陰道炎，藥物影響，心理因素，尿量過多，活動不便，和大便阻塞等引起的尿失禁。
- 尿失禁的病因學：
真性應力性尿失禁
A. 膀胱頸高度移動性：
生產時生殖道裂傷: 陰道生產可能造成骨盆底肌肉神經傷害，造成骨盆底筋膜薄弱或斷裂，尤其是使用產鉗、第二產程延長及胎兒太大等都是常見的原因，剖腹生產則較無這方面的問題。其它原因有子宮切除後、老化、更年期後韌帶鬆弛及先天性結締組織構造或骨盆肌肉薄弱等。
B. 內括約肌功能異常：
多次尿失禁手術或骨盆腔內根除手術，長期留置導尿，停經後女性荷爾蒙缺乏合併尿道黏膜下層萎縮，放射線治療或神經病變等都是可能的原因。
急迫性尿失禁
A. 自發性逼尿肌不穩定：
可能是先天異常、停經後尿路萎縮、尿路發炎或結石的刺激、膀胱出口阻塞、應力誘發逼尿肌過度反應或純粹心理性因素等。
B. 神經性逼尿肌反射過度：
有潛在的神經疾病，如腦中風、巴金森症或脊髓損傷等病變。
滿溢性尿失禁
A. 膀胱出口阻塞：
如膀胱尿道或其它骨盆腔癌瘤壓迫、或泌尿手術後傷口結疤窄縮等。
B. 神經疾病：
如逼尿肌機能低下造成膀胱無力排空，或逼尿肌與括約肌的收縮不協調。
- 臨床評估：
病史：
記錄尿失禁的症狀，如咳嗽或跑跳時漏尿，或有頻尿、尿急、急迫性尿失禁及夜尿等。尿失禁發病期間長短及對日常生活的影響，那些是最困擾的症狀，對治療有何期望，以往的治療經過如何，過去的內科史、婦產科及神經科病史及最近使用的藥物等都要詳細列入參考。病人可能被要求記錄排尿日誌，即於看診前幾天記載日常的排尿習慣，包括排尿時間、次數、尿量和尿失禁發生的時機等。
理學檢查：
一般檢查，包括心智狀況和活動力，檢查有無下肢水腫及使腹壓增加的病因等；神經學檢查，評估病人的運動和感覺神經機能及神經反射等；肛診，檢查肛門括約肌的張力及反射收縮，有無大便阻塞；內診，最重要的即實際觀察病人漏尿的現象，必要時加上應力誘發試驗。接著檢查有無有無陰道黏測定殘尿等，正常的殘尿應小於50西西。
實驗室檢查：
驗尿，包括血尿、膿尿、糖尿的篩檢及尿液細胞學檢查等。其它項目有血液尿素氮、肌酸旰、血糖和電解質濃度等。進一步評估包括: 護墊測漏試驗，可以客觀地評估尿失禁的嚴重程度。其它如腎臟攝影，腎臟超音波，直腸或會陰超音波，膀胱鏡檢查，膀胱尿道排尿攝影以及尿動力學檢查等。尿動力學檢查可辨別有無逼尿肌無力，逼尿肌不穩定，膀胱出口阻塞，尿道支撐不足或逼尿肌括約肌收縮不協調等問題，有助於鑑別診斷。在尿動力學檢查時實際觀察到咳嗽漏尿可能是應力性尿失禁最可靠的診斷方式，而護墊測漏試驗則可以客觀地定量病人尿失禁的嚴重程度。錄影尿動力學檢查結合放射線透視的影像變化和尿動力學檢查，是病人術前的重要檢查，其適應症有：先前手術失敗，即復發性尿失禁，或有神經病變的排尿機能異常及診斷不能確定等。
- 尿失禁的治療
．保守性治療
行為療法：
包括骨盆底復健，如基格氏(Kegel's) 運動、即骨盆底肌肉或提肛運動，放置陰道錐體或各種子宮托，生物回饋訓練，使用會陰肌力計輔助治療，及骨盆底機能性電極刺激等。骨盆底機能性電極刺激治療時將電極放入陰道，以電流刺激尿道周圍橫紋肌及提肛肌等骨盆底肌肉，藉誘發週期性的收縮來治療應力性、急迫性和混合性尿失禁。其他還有膀胱訓練，按時解尿等。罹患糖尿病、薦椎下神經損傷或子宮根除術後的病人，因逼尿肌收縮無力而有滿溢性尿失禁時，可採用潔淨間歇性導尿來治療，雖然部份下運動神經元傷害後的尿失禁可以下膀胱懸吊手術來矯正，但術後仍須膀胱訓練，少數可能需要一段期間的自行間歇性導尿或恥骨上引流。
基格氏運動
又稱為提肛或會陰收縮運動，可強化骨盆底肌肉的功能，增加這些肌肉的張力，改善應力性尿失禁的症狀。其作法如下：平躺時雙膝彎曲，儘量收縮臀部肌肉 (初學者可解尿時嘗試肌肉收縮以中斷尿流，藉此抓住要領練習。記住不要收縮腹肌，身體其它部位要放鬆)，緊閉肛門，好像要忍住大、小便一樣。如此保持骨盆底肌肉收縮（儘可能持久，例如從一數到五），然後再慢慢放鬆，如此重複8-20遍，是為一節，每天作三節。平時端坐在椅子或站立時也可作收縮運動。站立時，雙手交叉後置於肩上，腳跟併攏，腳尖張開呈90度，兩側與腋窩同寬，墊起腳跟，用力夾緊臀部五秒鐘以上，然後放鬆，如此重複10次以上。簡易的骨盆底肌肉運動可以隨時隨地進行，基格氏運動一般需二個月到半年後才能見到效果。
．藥物治療
A. 應力性尿失禁
服用三環抗鬱劑可增加膀胱容量和尿道壓，停經病人可補充女性荷爾蒙。
B. 急迫性尿失禁
服用抗已醯膽鹼素或肌肉鬆弛劑以穩定膀胱，可加上女性荷爾蒙或三環抗鬱劑。
C. 滿溢性尿失禁
乙醯膽鹼素可加強膀胱收縮，有助於膀胱排空，交感神經抑制劑則可降低尿道的阻力。
．手術治療
目前為止，並沒有一種手術可以適用於所有尿失禁的病人，所以術前要仔細評估，以便量身訂作，對症治療。
A. 真性應力性尿失禁
1. 膀胱頸及尿道的高度移動性
手術的目的在使膀胱頸及尿道經懸吊而回復正常的高位。
膀胱頸懸吊手術包括下列數種：
(a) 恥骨後或經腹式懸吊：
如Burch 手術及MMK 手術，前者的副作用較少。
(b) 經陰道式懸吊:
由陰道前壁切開，將膀胱頸或尿道旁組織懸吊固定於腹直肌的筋膜，有多種手術方式。陰道旁修補原先用來治療膀胱膨出，將陰道旁組織、恥骨子宮頸韌帶及弓狀韌帶縫合修補起來。
(c) 腹腔鏡膀胱頸懸吊術：
腹腔鏡手術的成功率仍不如傳統的陰道懸吊術好。
(d) 當尿失禁合併重度膀胱膨出時則可採用美式足球的門柱式手術。
懸吊手術後約有16-24%的病例會有排尿困難的問題，此時可以恥骨上引流、潔淨間歇性導尿、加上藥物治療，必要時則作尿道游離手術來還原。
2. 內括約肌功能異常
(a) 吊帶手術：
可採用自體組織，如腹直肌肌膜或側肌膜的筋膜做吊帶的材料，在膀胱頸下形成吊床 來支持近端尿道，此外也可用人工合成的材料作吊帶。前陰道壁吊帶手術更是UCLA Dr. Raz 最近的旗艦式療法。1996瑞典Dr. Ulmsten等提倡以無張力陰道吊帶(TVT)來治療尿失禁，可在門診局部麻醉下進行手術，初步治癒率約有八~ 九成。雖然強調沒有張力，但事實上術後排尿困難的病例仍時有所聞，而且異物 (TVT使用人工合成的材料) 的植入最怕感染或排斥，因術後再調整或拆除的可逆性極低，使用時必須特別慎重，初步治療還是以前陰道壁吊帶手術較為自然。
(b) 尿道充填注射：
尿道下膠原蛋白注射，可在門診治療，適用於年老或手術風險高的病人。在局部麻醉下，可經尿道等各種途徑注射來增加尿道的閉鎖機能。注入的膠原蛋白經過一段時間後有可能會被組織吸收，所以必要的時候還要追加注射，尿失禁症狀較嚴重的病例通常需要較多的膠原蛋白注射量。尿道下注射自體脂肪的效果比較差，近來則有注射矽膠顆粒懸浮液的治療報告。
(c) 人工尿道括約肌植入術：
是最後的救濟步驟，在女性病人比較少用。
B. 急迫性尿失禁：
當膀胱肌肉發生強直性收縮或逼尿肌括/約肌收縮失調時，膀胱容量減少且內壓昇高，長久可能會影響腎臟的功能。為了減低膀胱的壓力及增加膀胱容量，可選擇施行膀胱擴大術，如蛤式膀胱擴大整型術，逼尿肌肌肉切開術，膀胱神經切除及膀胱剝離術等。
C. 滿溢性尿失禁：
去除膀胱出口阻塞，如尿道游離術將懸吊太緊的縫線剪掉，放鬆尿道旁的纖維化組織，其他還有括約肌切開手術或尿路繞道手術等。
其它替代性治療
利用各種形狀的子宮托來提高膀胱頸，在陰道內放置子宮托可以增加尿道功能長度及閉鎖壓，因而減輕應力性尿失禁的症狀，適合各種輕度至重度的應力性尿失禁。放置尿道塞，有些還可用遙控器來控制開關。最後，如果須要長期導尿時，記得自我潔淨間歇性導尿會比長期留置導尿好。
- 後記：
"The most important and beautiful thing that a human being can give to others is, in some way, to make life a little better to live."
這是我在美國進修時，去聖地牙哥規模最大的私立醫院Scripps Memorial Hospital參觀時，在大廳長廊上所抄錄的銘言，意謂 ”人生在世，設法讓周邊人們的生活過得好些，應該是最重要且美好的事”。而尿失禁經治療後，生活品質應該會改善，您認為如何？