子宮頸上皮內贅瘤(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)
許博欽醫師
台大婦產部
更新日期：2012/06/22
- 概論
根據行政院衛生署1993年的報告，自民國71年起，癌症及成台灣地區人民十大死因之首。民國81年台灣地區共有20,959人死於癌症，占總死亡人數19.3％。其中女性之五大癌症死亡率排名為肺癌、肝癌、子宮頸癌、結常直腸癌、乳癌。而子宮頸癌更是台灣地區婦女最常見的癌症，每年約有3,000人罹患，造成700多人死亡。顯然他是造成婦女威脅的最大敵人，因此子宮頸癌的早期防治變成為當前需積極努力的方向。早期的子宮頸癌往往沒有症狀，然而子宮頸癌可由臨床醫師肉眼看得到，並可直接取其落細胞作成子宮抹片，故可早期篩檢出子宮頸癌，而能早期診斷早期治療，有效達到控制消滅子宮頸癌的危害，因此子宮頸抹片檢查的推廣已成為目前首要之事。一般相信，子宮頸上皮內贅瘤（cervical intraepithelial neoplasia，簡稱CIN）便是子宮頸癌前驅的變化，如何有效篩檢它，進一步適當治療它，便是目前婦產科醫學會的一大課題。
(一) 發生率與年齡分布
子宮頸癌的婦女年齡大約在50歲左右，45歲到65歲占所有病例的6成。原位癌的病人的平均年齡約在43~46歲，與侵襲癌的平均年齡相差4~7年，歐美的報告，則為14年，但近年來也有報告幾個月就轉變為侵襲癌。國外診斷CIS平均年齡為40歲，比台灣年輕3~6歲左右，而外國CIN的平均年齡為28歲，Duke大學的研究更發現，有30％的CIN患者年齡低於20歲。因此1988年美國婦產科學院(American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG)與美國癌症學會(American Cancer Society, ACS)建議，凡性生活頻繁或曾頻繁的女性，或年紀大於18歲者，都應接受每年一次的抹片檢查及骨盆內診，以其更早發現子宮頸上皮內贅瘤。
根據我國行政院衛生署統計，台灣婦女子宮頸癌的年發生率約為30/100,00女性，約為美國的三倍。根據美國癌症學會(ACS)的估計，1992年，有13,000個新的子宮頸癌病例，其中4,500個死於此癌症；同時，每年約有600,000子宮頸上皮內贅瘤被檢查出來，其中子宮頸上皮內贅瘤與子宮頸癌的比率約為46：1。而在國內方面，臺大醫院於1993年發表停經後婦女異常陰道出血的病例中，子宮頸上皮內贅瘤與子宮頸癌的比率卻只有1：1.36。陽明醫學院在1989年一項大規模的陰道抹片篩檢中，檢驗出子宮頸原位癌與子宮頸癌的比率也不過為1.91到2.71：1，比起美國的數據，相差許多，這大概是台灣的子宮頸抹片篩檢，作得不夠徹底之故。
關於CIN的程度方面，1992年在美國肯德基州有一個較完備的研究顯示，每100,000個女性人口中，有195個CIN中，其中38個是原位癌，而在國內的研究中，14個CIN中，就有10個CIN-Ⅲ(71.4％)，同樣是在CIN的範疇內，我們仍是察覺到比較晚期，比較嚴重的病變，除了子宮抹片工作需要再加強外，宣導婦女們在害沒有症狀就得接受篩檢的觀念，也是十分重要。
(二)危險因子
子宮頸上皮內贅瘤的發生原因，雖然不是非常清楚，但一般堅信，它則是一個多因子有關疾病。子宮頸上皮內贅瘤一直被認為是子宮頸癌的前身，其病因也同樣被歸為以下幾種：
- 早婚、結婚十年以上，與生活水準較低者為高危險群，亦有人報告，精蟲提供額外DNA的給正在轉換的子宮頸柱狀-鱗狀上皮細胞，可能是誘因之一。從前認為猶太人是子宮頸癌的低危險群，但近來由於性生活的習慣改變，其子宮頸癌與子宮頸上皮內贅瘤都已增加。
- 子宮頸癌病患血清中單純皰診病毒(Herpes simplex virus, HSV)二型的抗體陽性率較對照組為高，治療後成有意義的降低，此率過性病說曾流行過一段時間，曾有報告在子宮頸上皮內贅瘤的切片中可以用DNA雜交法測出未明顯感染HSV-2的病人，其中子宮頸切片含病毒之RNA，近年來由美洲亦有一些類似的報告。
- 最近20年，人類乳突病毒(Human papilloma virus, HPV)幾乎是研究的主流，目前約有70多種不同的HPV被發現。許多人報告在子宮頸濕疣、子宮頸癌、及子宮頸上皮內贅瘤都可以發現HPV的DNA 。其中第16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58常被發現於子宮頸癌及子宮頸上皮內贅瘤。
- 檢與診斷方法
子宮頸上皮內贅瘤及零期子宮頸癌，在臨床上往往沒有自覺的症狀，絕大多數病患都是在例行的子宮頸抹片檢查中，意外地被發現出來。相對於早期侵犯之子宮頸癌，也沒有太多症狀，只有性行為後，有點狀的陰道出血，而且是無痛的，因此往往會被忽略掉。
子宮頸抹片檢查是一種簡單、安全且有效的方法，易為一般婦女所接受，可用來偵測子宮頸的癌前期。子宮頸抹片檢查，已被世界各國公認為對早期子宮頸，有許多全面施行子宮頸抹片檢查的國家，其子宮頸癌的發生率和死亡率的顯著下降，大多歸因於抹片篩檢的效果。
（一）各國子宮頸癌篩檢狀況
無論是為開發或已開發國家，都早已積極著手子宮頸癌的防治計劃。加拿大開始得最早，從1949年開始到1973年止，已有85％婦女至少有作過一次抹片檢察，資料顯示，自1955年來，子宮頸癌已降低了7成。同時也發現，對子宮頸癌篩檢頻率最高的地方，死亡率下降最多。而根據1983年的報告，女性鱗狀細胞癌的發生率在20年內降了75％，死亡率下降了2/3。子宮頸原位癌的數目有增加，而侵襲癌症則沒有增加。主要乃歸因於原位癌在變成侵襲性癌前的過程被截斷下來。美國的篩檢計劃開始於1956年，至1967年止，有90％之20歲以上婦女受過篩檢，比較子宮頸癌，在篩檢前後之發生率及死亡率分別下降了57％及51％，鄰國的日本，自1962年起，展開一項大規模篩檢。有一份報告更發現，88.7％的子宮頸癌萊自未作篩檢女性，而有篩檢的人發生侵襲癌只有3.6％，總合起來，侵襲癌原位癌=1：3，但是篩檢間隔達4年者，侵襲癌比率可增加到52.9％。我國子宮頸抹片也行之有年，可惜普及率一直不理想，衛生署的目標，是要從民國80年的9.7％增至民國85年的20％，因此子宮頸癌的病人，偶爾也可以看見，目前仍是女性癌症的第一位。
（二）子宮頸抹片的方法
細胞抹片為診斷的CIN一大利器，未得到診斷的正確性，抹片的過程則必須注意。子宮頸抹片的製造流程包括：檢體採取、塗抹、固定、標識、染色、判讀以及結果報告。其中臨床醫師要注意的包括臨床的前四步驟。
- 治療與預後
近年來，CIN與子宮頸癌之間的因果關係以不如以往那麼密切，因為CIN的比率很多，可是最後有子宮頸癌的，卻不多。而只靠組織學，病理學檢查，並不能十分清楚區別，哪些CIN將來會成為子宮頸癌。CIN變成子宮頸癌的時間，相差太大，有的可短至數月或相差幾十年。最後， 防子宮頸癌的焦點便集中於切除病變的邊緣，是否已乾淨，沒有CIN的細胞存在，所以子宮頸圓錐形切除變成了替代子宮切除的一個治療方法。在作保守性療法以前，最好要詳細評估，以確定侵襲性子宮頸癌之不存在，柱狀-鱗狀上皮交界處細胞看清楚後，子宮內頸也詳細評估後，抹片與切片報告相吻合，並經合格的因到鏡專家檢查之範圍滿意時，就可作確切之診斷，不然則可作圓錐狀切除來幫忙診斷。一般而言，在定期追蹤細胞抹片下，CIN之預後均不錯。