髖關節保存治療是指用各種方法讓自身可能有解剖異常或各類疾患的髖關節可以達到最長之使用年限及較佳功能，延後或避免人工髖關節置換，常見目標疾病為髖臼發育不全(developmental dysplasia of hip, DDH)、股骨頭壞死 (osteonecrosis)、股髖夾擠(femoroacetabular impingement, FAI)…等。

    髖臼發育不全會使髖關節炎較早發生，可能讓患者年輕或中年時就進展到需要置換人工關節的程度，一輩子有可能要再置換不只一次。在青少年及成人的髖臼發育不全，在症狀剛開始出現甚至未出現時，如果物理治療及止痛藥無效，及早使用髖臼周邊矯正截骨治療(periacetabular osteotomy, PAO)，可延長髖關節的使用年限，依關節炎程度，在最早期校正可使8成患者髖關節免於人工關節置換超過20年，部分患者有機會終身不需置換人工髖關節。PAO為成熟且已被長期驗證的保髖手術技術，已成為早期治療髖臼發育不全的首選，台大醫院髖關節保存團隊成功建立標準化的手術步驟，至2024年已完成超過300例成人髖臼發育不全的PAO保髖手術領先全台，並致力於推廣及教學，有多位合作醫院之主治醫師、研修醫師或總醫師來本院觀摩學習(包含林口長庚、三軍總醫院、台中榮總、中國醫藥大學附設醫院、雙和、輔大醫院、新竹台大、台北慈濟、花蓮慈濟、部立桃園醫院、中山、亞東、嘉基、義大醫院、新光、…等)，團隊並至全台多間友院協助手術或進行手術示範。至此已成功改善許多患者生活品質，免去早期置換髖關節之命運，改善生活品質及運動功能。

    股髖夾擠症候群也會加速髖關節炎惡化，導致關節唇破裂，導致疼痛並影響日常生活及運動功能，對於物理治療等非手術治療無效的患者，本院以髖關節鏡、微創前開及手術髖脫臼等處理方式來應對各種股髖夾擠型態、變形嚴重度及程度不一的關節唇破損，來改善疼痛、關節活動度及生活品質。

    股骨頭骨壞死在關節面崩塌前可嘗試及合併許多治療方式，非手術治療如震波、骨鬆藥物、高壓氧…等，關節保存的手術方式為手術減壓、矯正截骨手術等方式來保存髖關節，但關節面一旦崩塌，關節保存治療的效果較差，常規治療為人工髖關節置換手術。

    在各種原因導致之晚期髖關節炎，髖關節置換為一經長期驗證之手術，在關節醫材持續進步下，即使使用全健保材質，文獻顯示8成患者也可使用超過20年，陶瓷股骨頭及耐磨墊片的發展，也讓磨耗導致之無菌性鬆脫風險及脫臼風險(使用較大人工股骨頭)下降，而正前開手術方式從肌肉間隙進行關節置換手術，不切斷肌肉，手術時間與傳統微創手術差不多或略久，但可加速患者恢復，常規患者可於手術當天或隔天下床練習走路，術後亦不需有動作限制，近年已逐漸成為初次髖關節置換的主流手術方式之一，在無法保存髖關節的患者，本部部分醫師也常規以正前開方式進行人工髖關節置換手術，來加速患者復原及避免早期動作限制之不便，而人工關節置換的長期結果各種手術方式無明顯差異。

    應對各種髖關節疾患，從關節炎早期到晚期，依照患者病情，可以選擇各種保髖治療到人工髖關節置換，可依病情，參酌自身生活方式及期待，與主治醫師討論治療策略。

(作者：李嘉哲醫師)

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漫談「線性骨折」

「線性骨折」到底是「骨裂」還是「骨折」?

「骨折」(fracture)的一般定義是指骨頭的連續性被破壞。X光上看到明顯有移位的骨頭斷裂稱為骨折一般都沒有疑義，但是如果是隱約看到似有若無的裂痕，患者有時候會被告知是「骨裂」或「線性骨折」。一般的想法可能會認為「骨裂」或「線性骨折」比較不嚴重，不算是「骨折」。其實如同前面所述，骨頭的連續性不完整了就是「骨折」，因為要復原就得經過相同的骨癒合過程，有些「骨裂」處理起來甚至比一般的骨折還要難纏。

甚麼樣的骨折常被診斷為「線性骨折」或「骨裂」?

不管是「骨裂」或「線性骨折」都不是正式的醫學名詞，只是被大家用來描述一群X光上比較不明顯的骨折，會大量出現這樣的使用可能是跟肌肉骨骼超音波的進步與普及有關。超音波的檢查對骨頭表面的變化敏感度非常高，X光影像上難以辨識、甚至根本不可能看得到的裂痕，在超音波下往往是無所遁形(圖一)。許多以往必須靠昂貴的電腦斷層甚至磁振造影檢查才能確診的骨折，有了超音波的幫忙可以更快地做出正確的診斷。常見會被診斷為「骨裂」或「線性骨折」損傷包括：

1. 沒有移位的創傷性骨折：創傷的能量較小時，骨折可能幾乎沒有移位。也有可能骨折移位後又自動回到正確位置。大部分這類骨折可以用石膏或護具保守治療，但仍需密切追蹤，確認骨折維持並癒合在正確位置。有些這類骨折因為位在受力大的部位，後來發生移位的可能性特別大，例如股骨頸骨折會需要積極做手術固定避免移位；也有些骨折經驗上癒合能力特別差，例如手部的舟狀骨或足部的舟狀骨骨折，也會建議手術提供更好的穩定度來促進癒合。
2. 小碎片的骨折：足踝的扭傷有的時候傷的不是韌帶本身而是撕裂了骨頭，小的撕裂性骨折或骨頭邊緣的小碎片在X光影像上常常隱藏在背景複雜的骨骼結構中無法辨識，需要超音波、電腦斷層、或磁振造影檢查才能夠診斷。骨頭碎片很小的時候，通常當作韌帶扭傷治療就可以。但是因為這類骨折通常會有幾公厘的移位，如果碎片比較大一些，即使順利癒合也會造成韌帶鬆弛關節不穩定，所以主要韌帶的撕裂性骨折要考慮手術做精準的復位固定或是切除碎片做韌帶修補。
3. 應力性骨折(stress fracture)：骨頭反覆受力超過骨質微觀強度與修復機能時，累積的骨小樑或骨單元骨折會延展成巨觀的裂痕，可以說應力性骨折是真正意義上的「骨裂」或「線性骨折」。一開始有症狀時通常是沒有移位的，甚至是不完全的骨折，但是如果沒有正確的治療，也是會有移位或不癒合的問題。應力性骨折常發生在下肢負重的蹠骨、舟狀骨、或跟骨等部位，它的發生可以是正常的骨質受到不正常的使用，例如運動員或部隊行軍，又稱為疲勞性骨折(fatigue fracture)；也可以發生在正常的生理負荷但是骨質的強度不足的狀況，例如骨質疏鬆，又叫骨質不全骨折(insufficiency fracture)；還有一種特殊的狀況是非典型股骨骨折(atypical femur fracture)，可能是與使用雙磷酸鹽類藥物治療骨質疏鬆症造成骨小樑修復功能異常有關。應力性骨折通常也是保守性的治療，透過充分的休息和拐杖護具的使用骨頭就會癒合。但有些患者因為足部變形導致受力不均，會造成反覆骨折或慢性不癒合，就必須長期使用鞋墊輔具改善足部受力，或是要手術加以固定，甚至加做自體骨移植和足部矯正手術才能解決。而非典型股骨骨折一般如果在X光影像上可以看到裂痕而且有大腿疼痛，除了藥物治療以外，也會建議手術固定治療。

懷疑「骨裂」要怎麼處理

「骨裂」或「線性骨折」雖然聽起來不像是很嚴重的問題，但是它的復原都會需要經歷一個骨折癒合的過程，而其中包含了各種不同的狀況，需要專業的骨科醫師仔細評估擬訂適當的治療計畫，也需要患者好好地配合，讓骨折癒合牢固再加上復健訓練才能恢復到最好的功能。本院骨科門診有完整的各專科專業醫師陣容和齊全的影像檢查設備，能夠提供最完善的評估與治療。

圖(A) 65歲女士右足內翻受傷，X光影像僅勉強在第五蹠骨疼痛處看到有疑似裂痕，無法確認。(B) 超音波影像診斷骨折的依據包括：骨頭表面不連續，局部骨膜下血腫，輕壓即有明顯疼痛。

（作者：陳沛裕   醫師）

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髖關節發育不全 – 從新生兒至成人之影響及處理方式簡介

簡介

    髖關節由凹槽般的髖臼(acetabulum)及大腿骨(股骨,femur)的圓形股骨頭(femoral head)組成，髖發育不全(developmental dysplasia of the hip, DDH)，簡單的說可說是前述凹槽部分因各種原因發展不足，凹槽過淺導致股骨頭覆蓋不佳，使髖臼關節面受力面積較小，可能導致關節軟骨退化磨損加速、早期發生退化性髖關節炎、髖關節不穩定影響功能甚至髖關節脫臼等結果，髖關節發育不全發生率約百分之一，更嚴重的先天髖關節脫臼(congenital dislocation of the hip, CDH)約千分之一，屬於常見之狀況，但嚴重度差異很大，有一出生就脫臼的，也有到中老年才發生症狀被診斷的患者。

    越嚴重的患者一般會越早期出現症狀。雙側脫臼未發現的會有早期步態異常影響運動功能、髖關節早期退化及疼痛。單側脫臼未發現的會有單側前述症狀外，也會有長短腳之狀況。未脫臼但有髖發育不全的患者，較嚴重的會於青少年時期就出現症狀，一般是運動時或運動後的腹股溝部位或臀部等髖關節週邊疼痛來表現，少部分會以膝蓋內側疼痛表現(髖關節的轉移痛, referred pain)，發育不全程度較輕微的可能於成年或中年後才出現症狀。如症狀出現後持續放任不治療，可能導致髖關節炎早期發生及惡化，影響運動功能及日常生活，嚴重時甚至可能需要在相對年輕時就以人工髖關節置換來維持日常生活功能，所幸如有早期診斷，保守治療之效果很好，較晚才診斷出來，依患者年紀也還有多種手術可改善髖關節解剖構造，增加髖關節穩定、改善功能，並有機會延後或避免後續嚴重關節炎。

    家族史、女性、懷孕時胎兒為第一胎、臀位、羊水過少及多胞胎等因素有關，為其風險因子。同時具有神經肌肉疾病如腦性麻痺、或具部分特定腫瘤如多發性骨軟骨瘤等患者，其髖關節發展有更多影響因素，不在本篇介紹範圍。在嬰兒時期，雙腳及雙側髖部包覆過緊會增加髖關節發育不全的發生率，所以在包覆安撫嬰兒時，會建議髖部以下要讓小嬰兒可以自由活動。以下之說明提及之年紀為大概範圍，小朋友的出生週數、遺傳體質及身體成熟早晚…等因素均是治療之考量。

出生至四個月

    早期並無症狀，是故過往常有較大或至成人甚至中年關節炎嚴重才被診斷的患者，但近年新生兒檢查已納入髖關節理學檢查，如有較明顯之髖關節不穩定有機會早期發現(Barlow, Ortolani tests)，此外單側髖關節脫臼之患者會有長短腳(Galeazzi sign)，在新生兒四個月大前, 因為骨骼鈣化程度不足，X光檢查之幫助較小，多以超音波協助診斷，在一個月前就做髖部超音波，雖有助於早期診斷髖臼發育不全，但有30%左右的偽陽性率，意思是一個月大前超音波檢查異常的小朋友，部分會自行發展至正常，並不需額外處置，所以這時檢查出疑似有髖發育不全的爸媽不需要太擔心，只要經由適當轉診至小兒科或小兒骨科醫師處做後續追蹤檢查及治療即可，以台大總院為例，如在星月計畫合作診所/醫院發現疑似髖發育不全，可經合作診所/醫院主治醫師開立轉診單至台大醫院或台大兒童醫院。

    一般會建議有前述風險因子的小朋友，在4至6週大時做超音波篩檢，在六個月大前有脫臼或嚴重發育不全的小朋友會建議穿戴特製吊帶(Pavlik harness)復位及治療，有機會不經過手術即讓患者得到良好之治療效果，需穿戴吊帶之小朋友，會建議於小兒骨科醫師處追蹤治療效果，萬一治療效果不如預期，早期轉換其它合適治療可減少相關併發症。

四至六個月大

    四個月大後開始可用X光來評估，此x光劑量比每人每年接受的背景輻射值低約80-100倍，也比單趟美西飛機低非常多，所以有風險因子或已經有超音波診斷髖發育不全的小朋友使用X光檢查屬相對安全且合理的。此時小兒骨科醫師會評估髖關節的覆蓋、角度、有無脫位或脫臼等，如有脫臼或嚴重脫位，此時仍然可以用吊帶(Pavlik harness)治療。

6個月大至一歲半

    如果在這個階段早期才被診斷出來的患者，仍有部分醫師會嘗試吊帶治療，但成功率不高且要小心併發症。一般這個時期如果髖關節仍脫臼無法復位，會考慮在麻醉下將髖關節復位並以石膏固定，並做連續追蹤及替換石膏直到髖關節穩定，但此時患者通常還是會殘留部分髖發育不全之狀況。

    一歲左右的小朋友一般會開始嘗試走路，如果髖關節未脫位或脫臼，通常小朋友不會有明顯症狀，如果是嚴重發育不全或脫臼的小朋友，經驗上可能觀察到這些小朋友較晚獨立走路，步態較易不穩或有臀肌無力之步態(Trendelenburg gait)，但最終都還是可以行走，推測會有此步態之原因為臀肌需要花費較多力氣才可維持髖關節穩定，才導致有相對臀肌無力之步態，但仍需進一步研究證明。

一歲半至5歲前

    在這個階段，輕微發育不全的患者會需要接受追蹤來觀察其變化，但是髖關節仍脫臼、髖嚴重發育不全、或是追蹤過程發現持續惡化的患者會考慮手術矯正，髖關節仍脫臼時，會做開放式手術復位髖關節，必要時做大腿截骨手術來增加髖關節穩定度及同時矯正腳的內外八步態，前述患者及髖發育不全嚴重的會考慮做骨盆或髖臼矯正截骨(Pemberton/Dega/Salter osteotomy)來增加髖臼覆蓋，術後約需石膏一個月，住院期間會教導相關照護。前述骨盆髖臼矯正截骨手術之矯正效果，在患者3-5歲最好，在之後其效果逐漸遞減，跟髖臼之生長中心(triradiate cartilage)逐漸成熟有關。

5-8歲

    較輕微髖發育不全之患者仍持續接受追蹤，孩童時期手術矯正之角色逐漸降低，但此時才發現髖脫臼或嚴重發育不全之患者仍會嘗試手術復位及骨盆矯正截骨手術，但年紀越接近8歲越會考慮使用較複雜之三重骨盆矯正截骨手術(triple osteotomy)來改善髖臼覆蓋，過去案例較多，現今篩檢環境已成功使此類案例減少。

8歲或髖臼生長中心成熟後至40-50歲，或髖關節炎I期前 (Tonnis grade I)

    輕微髖發育不全患者建議持續接受追蹤至成年，之後等髖部症狀出現時才需要返診追蹤及治療，臀肌之強化訓練可協助維持髖關節穩定。較嚴重發育不全或已出現症狀之患者，於保守治療下症狀仍會持續復發時，及早使用髖臼周邊矯正截骨手術(periacetabular osteotomy, PAO)治療，可延緩髖關節炎的進展，達到保存患者髖關節避免早期置換人工髖關節來維持功能的效果，一定比例之患者可以終身不需再置換人工髖關節。髖臼周邊矯正截骨為成熟且已被長期驗證的手術技術，已成為早期治療青少年及成人髖臼發育不全的首選，由郭耿南教授及王廷明教授領導的台大兒骨團隊(成員包括吳冠彣醫師及李嘉哲醫師)也建立標準化的微創手術步驟，目前完成超過200例領先全台，已成功改善許多患者生活品質及其髖關節的命運，並致力推廣及教學，持續有來自各個友院的研修醫師來本院觀摩學習，或邀請本團隊成員至其他醫院進行示範手術或協助相關手術進行，藉由本次邀稿，希望能分享資訊給更多醫療同仁及病友了解，盼能造福更多患者。

髖關節炎II至III期

    已有較嚴重髖關節炎時，PAO延長髖關節使用年限之效果平均較關節炎早期下降，但如果患者仍想做較激烈之運動或有較高功能需求，PAO仍是可以考慮的手術選擇；而人工髖關節置換可良好恢復患者功能及改善疼痛，但患者可能較無法進行劇烈運動或未來有機會需要進行再置換手術等為其考量因素，一般於功能需求較低之患者應為較佳選擇，但此時醫療團隊應與患者詳細討論，以共同決策之方式來選擇合適之治療。

結語

    髖關節發育不全是一影響很多人的疾病，其嚴重程度差異大，如能早期診斷較嚴重程度之患者，有較大機會能以保守治療或髖關節保存手術來避免或延緩髖關節炎的進展，改善患者功能及生活品質。

（作者：李嘉哲   醫師）

（版權所有---台大醫院骨科部）

自民國100年至今，我國的十大死因皆為同樣的十種原因，因此，這十種病因也是民眾最有警戒心的疾病；然而這些死因中，卻沒有本文的主題：「髖部骨折」這一項，相較於癌症、心血管疾病、糖尿病等十大死因的疾病，骨折似乎相對較單純，為什麼髖部骨折會被稱為老人的隱形殺手呢？

根據台大醫院發表的研究顯示，台灣罹患髖部骨折的老年病患短期(一年內)死亡率為12%，長期(一至五年)死亡率為25%，死亡風險皆為未骨折病患的2-3倍。髖部骨折造成的死亡並不是骨折直接造成，老年病患在髖部骨折後可能因長期臥床或行動力減弱導致呼吸道感染、泌尿道感染、褥瘡等併發症，而老年人的抵抗力較差，這些疾病容易進展成致死的肺炎、敗血症等疾病，雖然直接的死因不是髖部骨折，也不會被列入死因的統計，但是髖部骨折正是隱藏在後面的真正殺手！

髖關節是連接軀幹及下肢的重要關節，雖老年病患的麻醉風險較高，除了特殊情況外，髖部骨折的病患仍然建議要接受手術，以減少病患臥床的比例，降低後續併發症的機率。即使病患逃過死亡危機，仍有近四成的病患無法恢復受傷前獨力行走的能力，近八成的病患喪失部分日常生活的行動能力，對病患的影響非常大。因此，若能提早預防髖部骨折的發生，勢必能大幅增加老年病患的生活品質。

老年病患髖部骨折大部分都是於平地滑倒或跌倒造成，而骨質疏鬆症正是低能量受傷卻能造成如此嚴重後果的原因。相較於高血壓、糖尿病這些十大死因清楚列出的疾病，國人對骨質疏鬆症的警戒心較為不足，甚至許多人不知道骨質疏鬆症如同其他疾病，是有藥物可以治療的。大約三分之一的台灣婦女及五分之一的台灣男性在一生中會發生一次骨質疏鬆症骨折(包含脊椎體、髖部或腕部之骨折)，風險非常高；研究卻顯示，大於50歲的台灣人，每千人僅有不到百人接受骨質疏鬆正式檢查。目前中華民國骨質疏鬆症學會建議65 歲以上的婦女或 70 歲以上男性接受正式的骨密度檢查，有風險因子的患者則需要更早接受檢查。建議年老病患必須到相關門診評估骨密度、相關風險因子及未來骨折風險，與醫師討論是否需要接受骨質疏鬆症的治療。研究顯示，治療需一年以上(最好持續三年以上)才能真正達到減少骨折風險的效果，且接受治療後不應在未跟醫師討論的狀況下隨便停藥，以避免骨量快速流失。

除了藥物治療外，適當的鈣質及維生素D補充也很重要，美國骨質疏鬆症基金會(NOF)和國際骨質疏鬆症基金會(IOF)建議，50 歲 以上成人每日至少需攝取飲食鈣量 1200 毫克(包括鈣片補充劑量)和維生素D  800 至 1000 國際單位(international units, IU)，可由市面販售的鈣片補充，或食用富含鈣質的食物如豆類、深綠色蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚干、頭髮菜、堅果類等。

除了保密(保持骨密度)外，「防跌」也是很重要的課題，年老者規律的運動可增強肌力、改善平衡功能，減少跌倒的機會。適合年長者維持肌力的運動包括快步行走、太極拳、球拍類運動、游泳、做體操等，但一定要選擇適合自己能力的運動強度及時間，以避免其他疾病的惡化，例如退化性關節炎、肩部旋轉肌斷裂等問題。另外還要減少個人跌倒的環境風險，例如住家安裝扶手、走道照明設備及防跌設施；有肌力減退的情形則應使用適當的輔具幫助行動；若服用其他慢性病的長期用藥有頭暈的情形，應跟醫師充分討論，調整藥物。

由以上可知髖部骨折絕對是年長者的隱形殺手，要避開這位殺手必須多管齊下，養成良好的生活及運動習慣，避免跌倒，適當的治療骨質疏鬆症是不可或缺的，期待看過這篇文章的長輩們能更重視自己的骨骼健康，一起跟髖部骨折說「不」！

（作者：曾子豪   醫師）

（版權所有---台大醫院骨科部）

摘要:

脆弱型骨盆骨折(fragility fracture of the pelvis)與髖部骨折有相似的一年內死亡率、發生併發症比率及高的功能退化比例，但其獲得的關注較為不足，X光影像表現也常較為隱晦，有晚期診斷或忽略診斷之可能，常見症狀為腹股溝、骨盆或髂薦關節周邊疼痛，致臥床或移動轉位困難，無顯影劑之骨盆電腦斷層可協助診斷，經初步及每5-7天反覆之骨折穩定度評估，適當止痛後仍無法早期移動者、或骨折型態屬於不穩定者，以微創為原則之手術治療可幫助患者早期活動，減少相關併發症及失能。這類患者之骨質密度檢查也常是骨質疏鬆或骨量不足狀態，但本國健保給付規定並未直接涵蓋骨盆骨折，後續骨鬆治療的涵蓋度可能因患者經濟考量而較為不足。副甲狀腺素製劑有報告可以加速脆弱型骨盆骨折癒合，但仍需更多證據支持其常規使用。

　　世界各已開發國家脆弱型骨盆骨折的發生率都有增加或高發生率的報告，例如芬蘭自1970年至1997年發生率從73/十萬人每年增加到364/十萬人每年，美國自1993至2010發生率上升了24%，德國2008-2011的每年發生率為每年每十萬人224次，男女比約1:3，同族群一年內死亡率約21%[1, 2]，發生率的增加可部分歸因於社會的人口高齡化及診斷技術的進步，而研究結果亦顯示了脆弱型骨盆骨折有與髖部骨折類似的高發生率和高的一年內死亡率。

　　脆弱型骨盆骨折和其他脆弱型骨折一樣有低能量的致傷機轉，甚至有時無法偵測到患者的受傷病史。一旦發生，患者經常有嚴重之骨盆周邊、腹股溝周邊及髂薦關節周邊疼痛，導致活動困難、翻身轉位不易或者只能臥床之狀態。如其骨折為不穩定之型態或者患者需要數周甚至更久之時間才能增加活動，其併發症風險會上升，並伴隨高的功能退化比例，若只有保守治療，有報告指出骨盆骨折前77%患者有自主生活能力，但在經過非手術治療且平均追蹤34個月後，20%患者死亡，剩餘患者中66%患者喪失自主生活能力，全然保守治療的結果是差的，另也發現有高的共病症比率、高的骨鬆診斷率、高比例有過去骨折病史、低的血中維他命D濃度及低的骨鬆治療比率[3]。另一方面雖然有許多報告顯示手術治療可促進早期活動、減少併發症及死亡率，但也有少數文獻顯示有無手術不影響生活品質或中長期功能之報告，目前並無大型隨機分派試驗，有對照組的報告也僅為少數[4]，且骨盆骨折型態多樣，手術方式選擇亦多，選擇可接受麻醉手術患者也存在一定地選擇偏誤，仍需進一步研究才能像髖部骨折一樣支持廣泛地手術治療。順帶一提的是，老人的髖臼(acetabular)骨折雖然也是發生在骨盆處，但其為關節內骨折，骨科治療準則與關節外的骨盆骨折不同，現英國正在進行大規模的隨機分派試驗(AceFIT)比較早期手術復位固定、早期手術復位固定合併人工關節置換以及早期非手術治療之治療效果。

　　在懷疑患者有脆弱型骨盆骨折時，平面x光可照Pelvis AP, inlet及outlet view，必要時可安排電腦斷層檢查及3D重組[5]。因骨盆構造較為複雜，骨盆環狀穩定構造中，骨折時經常不只有一處骨折，於恥骨(pubis)附近的骨折是較易偵測的，但常有不明顯的骨折藏在薦椎翼(sacral ala)或髂骨(ilium)，特別是患者活動會伴隨有薦髂關節後側或臀部疼痛時更要懷疑。

　　治療脆弱型骨盆骨折患者需要許多專科知識及團隊合作，因為除骨鬆評估及骨盆骨折外，患者也常有許多共病症和不同的骨折前生活型態。在骨折發生後，足夠且安全的止痛、控制內科疾病及身體條件盡量最佳化是必須的，可由熟悉骨盆骨折治療的骨科醫師藉由理學檢查及影像評估骨折型態是否穩定，若屬於穩定的骨折型態，患者可先嘗試保守治療，適當止痛後可照會物理治療師協助患者早期活動，但建議初期每5-7天評估一次，無法早期活動者或者骨折位移增加轉變為不穩定型態者需考慮手術治療。如果初期的骨折即屬於不穩定型態者更需要積極考慮手術治療，患者身體狀況能接受麻醉是提供手術治療的前提，手術盡量遵循微創原則，目的在提供骨折穩定度並加速恢復，促進患者早期活動[2, 5]。

　　不論有無手術治療，如果患者有骨質疏鬆或骨量不足之狀況，有隨機分派試驗及其他小型研究顯示使用副甲狀腺素製劑治療可同時促進骨折癒合[6, 7]。雖然這些患者可能高達75%有骨質疏鬆[3]，我國健保制度並未將脆弱型骨盆骨折納入健保給付範圍，致使部分患者治療費用負擔上升，可能降低其骨鬆治療的普及率，考量我國社會快速高齡化及其他先進國家的發生率，可能反而導致後續醫療支出增加，需後續之成本-效益分析進一步研究。

　　以下分享三個案例，分享保守治療及手術治療的過程(臨床影像分享獲患者或家屬同意)。

案例一: 88歲女性一周前跌倒後右腹股溝及右髖疼痛，勉強能轉位至輪椅，過去病史有心衰竭、肝硬化及失智，初次x光檢查骨折並不明顯，如圖一。

  圖一: 骨折處不明顯，正面照白色箭頭所指處與對側相比隱約可見一處骨折。

　　隔週複診疼痛略改善，電腦斷層顯示至少有兩處骨折(圖二、三)，骨密度檢測顯示骨質疏鬆，抽血檢查及過去病史無禁忌症，討論後持續保守治療及使用teriparatide，並提醒注意有無疼痛突然加劇致嚴重影響活動之狀況。

　圖二、三: 白色圓圈處標出至少有兩處骨折。

　　跌倒8週後影像顯示骨折持續位移，並於下恥骨枝出現一處新的位移性骨折(圖四)。但患者症狀改善，經物理治療師指導可持拐杖行走。

　圖四: 箭頭顯示持續位移之骨折，圓圈標出新位移骨折處。

　　跌倒近三個月後，影像顯示骨痂(callus)形成，骨折接近癒合或已癒合(圖五)，患者不需拐杖可獨自行走，此時改以抗骨吸收藥物持續治療骨鬆。但電訪家屬得知患者不幸於骨折五個月後因其他身體因素死亡。

    圖五

案例二: 94歲女性，長期抽菸(家人雖持續阻止)且有慢性阻塞性肺病及骨質疏鬆(未治療)，兩週前跌倒後即因左側腹股溝及左臀嚴重疼痛，多數時間均臥床難以下床活動，來求診時其骨折型態經評估為不穩定型(圖六)，但有機會以微創手術穩定骨折來促進早期活動，避免失能，建議患者及家屬考慮接受麻醉評估決定患者是否能接受麻醉及手術治療，但家屬以年紀太大為由選擇先以非手術治療。

圖六: 由左至右分別是Pelvis AP view, inlet view, outlet view，顯示左側骨盆有移位之不穩定型骨折。

　　患者於骨折一個月後仍持續有嚴重疼痛及維持臥床狀態，於返診時同意接受麻醉評估，安排之電腦斷層(圖七)亦顯示左側骨盆骨折為不穩定型骨折(脆弱型骨盆骨折分型第三型)[5]，經術前評估後安排手術，手術時間約一小時，隔日有短暫譫妄，之後恢復良好，術後X光影像如圖八，術後照會物理治療師協助復健及轉位訓練，第五天可坐起維持一小時，當天家人協助轉位至輪椅影像如圖九。因等待PAC計畫接手醫院之床位，於術後第十天出院。後續將於門診討論骨鬆治療。

圖七: 案例二電腦斷層3D重組影像。

圖八: 由左至右為術後之AP, inlet, outlet view。

    圖九: 患者術後第五天轉位至輪椅之影像。

案例三: 71歲女性，無過去病史，某日早晨起床發現翻身或嘗試坐起時，雙側臀部和左側腹股溝附近都會有嚴重的疼痛，無法下床活動，患者前一晚還能行走。過去三個月曾有兩次跌倒，但除輕微臀部及腹股溝疼痛外未影響日常生活。初始於友院住院檢查，一週後轉診至本院急診，X光顯示左側恥骨聯合附近骨折及左側半邊骨盆內旋移位(圖十)。他院電腦斷層顯示雙側薦椎翼(sacral alae)、第二節薦椎骨折及左側恥骨骨折，骨盆後側之骨折型態為H型脊椎骨盆分離(H-shaped spinopelvic dissociation，圖十一)。
 

  圖十

圖十一: 友院3D電腦斷層重組影響顯示雙側薦椎翼、左側恥骨骨折(箭號)及橫向之第二節薦椎骨折(圓圈)，發生於薦椎之骨折為H型脊椎骨盆分離。

　　經討論後選擇雙側髂薦螺釘(iliosacral screw)及骨盆前方皮下內固定(Anterior subcutaneous pelvic internal fixation)，術後X光如圖十二，患者出院後由家人接往高雄照顧，當時有請託高醫陳崇桓教授治療患者及復健，患者恢復良好，特此致謝!患者於術後半年返回北部，患者對於可住回4樓之公寓住家感到十分開心，返診時行走之影像如圖十三。後因患者對於皮下內固定持續有刺激感，判斷骨癒合後行前側內固定物移除手術，骨釘移除手術當天可下床行走，目前於門診持續追縱並已接受第二年之骨鬆治療。　

圖十二: 由左至右為術後骨盆之AP, inlet及outlet view。

  圖十三: 術後半年患者於診間行走之影像

結語:

    脆弱型骨盆骨折有與髖部骨折類似的一年內死亡率、高的併發症及失能比例，早期活動可減少失能及相關併發症，需要時可照會或轉介熟悉骨盆骨折治療之骨科醫師協助評估患者是否適合以手術治療促進早期活動。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Author contact Info: 017604@ntuh.gov.tw

Reference:

1.         Andrich, S., et al., Excess Mortality After Pelvic Fractures Among Older People. J Bone Miner Res, 2017. 32(9): p. 1789-1801.

2.         Oberkircher, L., et al., Osteoporotic Pelvic Fractures. Dtsch Arztebl Int, 2018. 115(5): p. 70-80.

3.         Maier, G.S., et al., Risk factors for pelvic insufficiency fractures and outcome after conservative therapy. Arch Gerontol Geriatr, 2016. 67: p. 80-5.

4.         Booth, A., et al., Effectiveness of surgical fixation for lateral compression type one (LC-1) fragility fractures of the pelvis: a systematic review. BMJ Open, 2019. 9(5): p. e024737.

5.         Rommens, P.M., D. Wagner, and A. Hofmann, Fragility Fractures of the Pelvis. JBJS Rev, 2017. 5(3).

6.         Peichl, P., et al., Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J Bone Joint Surg Am, 2011. 93(17): p. 1583-7.

7.         Suhm, N., et al., Low acceptance of osteoanabolic therapy with parathyroid hormone in patients with fragility fracture of the pelvis in routine clinical practice: a retrospective observational cohort study. Arch Orthop Trauma Surg, 2020. 140(3): p. 321-329.

（作者：骨科部主治醫師  李嘉哲, 曾子豪, 博紹懷, 楊榮森 ）

（版權所有---台大醫院骨科部）

備註: 本文編修版本刊登於2020年4月骨質疏鬆症學會會刊

您不可不知的老人隱形殺手--髖部骨折.PDF

骨銀行簡介

　　本院骨銀行成立於民國七十六年，多年來在歷屆骨科主任(劉堂桂教授、韓毅雄教授)與現任骨科主任侯勝茂教授的領導下，運作日益健全，且作業量日增。由於骨銀行作業量很大，且需精密追蹤，因此本院骨銀行的工作小組人員很多，在成立初期由曾永輝醫師成立負責(已離職)，自民國七十八年起由筆者負責迄今，去年有侯君翰醫師加入；目前工作小組相關人員包括本科技術人員蔡淑如小姐(負責檢驗、保管、登錄及連絡)，本科住院醫師群(負責取骨、及手術準備骨骼)，麻醉科及手術房護理人員(配合取骨及植骨手術)，感染小組及組員(負責感染管制)，加護病房及移植小組(負責連絡捐贈骨骼者)，病理科醫師(負責骨骼病理變化的檢查)，近年來納入臺大組織庫的整體運作體系。由於這些同事的默默貢獻，使骨銀行得以順利運作，造福病患無數，作者謹在此代為一併致敬。

楔子

　　由於自病患所可取用的骨移植塊數量有限，且會引起取骨部位的併發症，因此便經由科學的進步，發展出異體骨移植技術(骨銀行)及人工合成骨等技術來開拓骨移植術的範疇。隨著科學的進步，最近發展出重建關節表面的新技術，使受損關節表面得以重建，提供病患更具有功能的關節，另外組織工程的進展更擴展新的治療方式，令人期待。可見骨移植的技術歷久彌新，值得為文介紹。

前言

　　臨床上骨骼系統的疾病，如骨折、脫位、關節炎、先天性變形、腫瘤、退化性疾病等，在治療上有些病況可能只需使用保守療法即可，但有些病況則可能需求諸手術治療，雖然許多新式治療改善臨床療效，但仍常發生大量骨缺損，或骨折未能癒合，提供足夠的骨強度，結果無法發揮骨骼的基本功能，此時為促進骨折癒合，或提供骨骼供缺骨部位之用，即需使用骨移植術。

　　所謂「骨移植術」，傳統上的定義乃是將從他處取得的骨骼(供骨處)轉移到另一個部位(受骨處)，在醫學史上的記載，曾有前人使用象牙或牛角等堅硬物質充當骨移植物，但由於當時技術不佳，免疫功能的觀念有限，對於排斥的預防處理知識不足，終致失敗的命運。因此在早期臨床應用上，仍以取自病患自身的骨移植塊為主。傳統上，採用骨移植術的目的在於促進骨骼的癒合狀況，以提供足夠的強度，如促進骨折的堅固癒合，關節固定術，脊椎融合術，填充切除骨腫瘤的空腔、切除腫瘤或創傷肢體的重建等，使病患肢體具有良好功能，這些都經常涉及骨移植術的應用。

　　後來由於自病患所可取用的骨移植塊數量有限，且會引起取骨部位的併發症，因此便經由科學的進步，發展出異體骨移植技術(骨銀行)的技術，在平日有機會取得的腦死病患捐贈的骨骼，經過適當處理，予以貯存，等必要時再取用；另外，由於組織工程及材料科學的進展，開發出許多人工合成骨技術，甚至於可加入生長素來達到更佳效果，這些新發展都有助於開拓骨移植術的範疇。隨著科學的進步，最近發展出重建關節表面的新技術，使受損關節表面得以重建，提供病患更具有功能的關節，另外組織工程的進展更擴展新的治療方式，令人期待。可見骨移植的技術歷久彌新，值得為文介紹。

（一）骨移植的臨床效用

促進骨折的堅固癒合

關節固定術

脊椎融合術

重建關節表面

填充腫瘤切除後的空腔

重建肢體─腫瘤、創傷

其他

（二）骨移植的分類

在應用上依所取用的骨骼塊大小、形狀、成分、結構、手術方法、組織來源等，可分別其種類，茲分述如下：

骨移植的分類 

1.依大小及形狀分類：小塊(碎塊)骨移植、大塊(節段性)骨移植。

2.依組織成分分類：海綿骨移植、皮質骨移植、綜合骨移植。

3.依結構分類：單純骨塊移植、骨軟骨塊移植。

4.依手術方法分類：傳統骨移植法、顯微手術。

5.依組織來源分類：自體骨移植─取自病患身上其他部位、異體骨移植─取自另一人身上、異種骨移植─取自其他種類的生物、其他物質─化學合成物質、基因工程、組織工程，這種異體骨移植可取用的量及結構的選擇較大，有時也可與人工關節一起使用來重建肢體，在應用上相當多。

茲詳述如下：

1.依大小及形狀分類 

　　由於傳統上的骨移植塊並沒有直接的供血血管，因此傳統骨移植法最常應用許多小塊骨移植塊來進行，以提高癒合率。常用的型式包括小型海綿骨塊、狹長海綿骨片、堅固的緻密骨皮質小塊，也可能用兩者的整合應用；如此即可提高骨移植的成效。雖然傳統移植骨塊的大部分骨細胞因缺血而死亡，但由於骨移塊具有許多重要蛋白質，對受骨處發生刺激，因而不斷地形成新骨沈積，使骨移植塊逐漸與宿主的骨骼進行融合作用。然後，原本充當支架功用的無生命骨移植塊即逐漸被新生的活骨取代，進而成為宿主的骨骼，自體骨移植幾乎完全可與受骨部位的骨骼結合，但異體骨移植則有時未能完全，人工合成骨則依所用的材料而定，有些如硫酸鈣的吸收相當好，但有些則雖在手術後好多年，也仍與宿主骨骼分開。

　　雖然小骨移植塊利於融合作用，但卻未能提供足夠強度及結構造型，因此比較適用於促進骨折癒合、關節融合術、及脊椎融合術等情形，但對於需具有強度的骨移植塊，則未能適用，如腫瘤切除後的肢體重建手術，或人工關節再置換時發生重大骨骼缺損時；此時通常會採用節段性骨移植塊進行重建，如使用大塊異體骨骼取代被切除部位，以提供足夠骨塊作重建。這些大骨移植塊通常不易取得，除少數情形外，大部分都取自其他個體的捐贈骨骼，臨床上可能會發生移植骨塊與宿主骨骼間的融合問題、骨移植塊發生疲乏性骨折問題、傳染病傳播等問題，臨床上有時會選用定製型人工關節來代用。

2.依組織成分分類

　　骨移植塊可取自骨骼皮質(如脛骨)的單側作成長條狀骨皮質移植塊，並用螺釘固定，以接合骨折部位，即進行〞骨皮質鑲嵌移植〞。此種手術技術極為精巧，但此時以非存活的骨皮質移植塊作為內固定器材，但由於皮質骨塊缺少大量的造骨細胞及骨髓，因此癒合過程會比較慢，致使骨移植塊會被吸收而減弱強度，現代的金屬鋼板比失去生命力的骨皮質移植塊更為堅固，且大多已取代骨皮質移植塊。

　　此外，海綿骨細塊或碎塊則含有造骨細胞及骨髓，最常取自腸骨脊、脛骨近端或橈骨遠端，然後放置在受骨區的骨骼附近，以促進骨骼進行骨化作用。這種技術乃是利用骨骼作生物材料，如可自腸骨脊取用海綿骨用於脊椎融合手術。

3.依結構分類

　　骨移植塊可以是單純的骨骼移植物，即只含有骨骼成分，應用於骨骼的骨化過程，但另有一類骨移植塊則同時含有骨骼及軟骨，其作用乃是同時提供骨骼及關節表面軟骨，使手術部位可具有正常關節結構，如此即可使病患恢復正常關節表面，若可以良好恢復，即可達到良好的療效，臨床上包括大塊骨移植塊的重建手術，也有組合式拼成的關節表面重建術，皆是利用此類骨軟骨塊進行重建手術，當然這些技術皆具有特定手術對象及適用部位，才能提高手術成效。對於罹患單關節腔關節炎的年輕成人和中年人而言，比較不適合早期施行人工關節置換，可利用本方法治療，延後人工關節置換時間。有些學者也使用小塊異體骨軟骨移植物(取自屍體) 充當治療材料，且未曾使用免疫抑制藥物，臨床上並未顯出任何排斥跡象，此項結果頗令人欣慰。

4.依手術分法分類

　　目前骨移植技術仍以取用自體骨為最優先，方法上可分為一般骨移植法及顯微重建手術，傳統骨移植術在取下骨移植塊後，如果未特別去分離供血的血管，所取出骨塊即會失去供血，因此是沒有生命力的組織，此時需經過壞死及宿主骨細胞生長取代的過程完成骨移植的癒合，因而其癒合率較低；顯微手術係指利用手術顯微鏡放大術野，在取得骨塊時特別保留該骨塊的供血血管，使其供血循環系統仍維持完整，然後分離出受骨部位的動靜脈血管，並採用顯微手術來接合此血管與骨移植塊的血管、使骨骼的移植塊具有血管供應，增加骨移植的癒合情形，此情形與傳統的骨移植相較下，效果較佳，但卻需要更精巧的設備與技術。

5依組織來源分類

(1)自體骨移植

　　自體骨移植即利用取自病患本身的骨移植塊以促進骨癒合或取代缺失骨骼，這是最理想的骨移植塊，不會發生免疫排斥現象。如前述的自體骨皮質移植塊或海綿骨細移植塊塊，最常取自腸骨脊，以放置在受骨區骨骼附近，使其促進骨化作用。在效用上，這種自體骨移植塊的效用最佳，且不會發生疾病傳播問題，但由於數量有限，且未能提供夠強的大塊骨移植塊，因此應用範圍會受限。 

(2)異體骨移植

　　異體骨移植即取自其他人捐贈骨骼進行骨移植，即一般的骨銀行，這些骨骼在使用前需經由仔細的篩檢過程，且經過特殊處理（如低溫冰凍、冷凍乾燥、輻射處理等），降低其抗原性，以減小排斥現象，並且確定無感染病原後才可使用（但篩檢項目會依醫學進步而改進）。異體移植骨數量較大，且可提供大塊具足夠強度的骨移植塊，因此使用上較便利，目前也很常使用。此種骨塊可用以取代缺失骨骼，在自體骨移植不足使用或需整段具結構的骨骼時更為便利。臨床上在人工關節置換再度手術時，可能發生嚴重骨骼缺失，則經常使用異體移植骨加以重建。異體移植骨必須在無菌狀態下儲存，且保用日期有限，依保存方法而有差異。

由於異體骨移植會涉及許多法律及醫學技術的層面，目前世界上許多國家都訂定相關的規範，使該骨移植庫的運作得以完善，本國也有相關的規定，執行上應注意相關規則，以提供最合適的骨移植塊供臨床病患使用。

　　前文提及，異體骨移植塊的缺點為可能傳播肝炎病毒及愛滋病毒，值得注意。此外，大塊異體骨移植塊通常會發生骨移植塊與宿主骨骼間的融合延緩，以及骨移植塊發生吸收或疲乏性骨折等問題。

(3) 異種骨移植塊

　　異種骨移植經處理後，即去除骨塊的蛋白質及脂肪，只留下礦質化的完整結構，亦使供為骨移植塊使用，有時也可萃取出骨基質或生長因子來治療。基本上，這些經過處理的異種骨移植塊可提供漸進式替換作用的骨架，而不能作為真正促使骨質新生的骨移植塊。異種骨移植塊所具有的骨質新生潛能很小，但對充填骨骼缺損空間及維護骨切開部位的完整結構很有用。臨床上曾使用過的異種移植骨塊包括牛骨、豬骨、珊瑚等，但其結果並未令人十分滿意。

(4)其他物質

　　在材料力學發展後，已開發出許多含鈣的海綿狀物質，這些都可用來作為漸進式取代作用的架構，最近臨床上常使用者為磷酸鈣，硫酸鈣等，在應用上可對這些材料加工，且製作精確尺寸的結構，經過完整消毒後，再妥善包裝待用。這種骨移植物的優點為取用方便，且數量無限，但缺點則為缺乏強度、價格昂貴、骨骼癒合效果較差。因此臨床可加上局部生長子、骨髓移植等方式來提高療效。

　　近年來基因工程進步，己有一些研究單位發展出更完整的骨骼或關節移植塊，這些材質都是可被生物體分解吸收的物質，可進行良好的骨化取代作用，使未來的骨移植應用更具有前景。目前也有結合骨細胞和生醫材料而成的骨移植塊，甚至於進行軟骨的移植，改進關節炎的軟骨表面，這些新進技術將是未來造福更多病患的重要技術，就讓我們拭目以待吧。

結論

　　臨床上的骨移植術，雖歷經多年仍然十分盛行，許多病患也由於骨移植術而受惠，在選用合適骨移植塊時，通常需要考量許多情況，包括病患年紀、病況、需要量的大小、骨移植塊的強度需求、癒合時間等，在使用前應與病患充分溝通，仔細考量這些因素後，做出合適的選擇，才能有良好成效。

（作者：骨科部主治醫師  楊榮森 ）  

（2010/9 原作者修訂完成）

筆者多年的行醫經驗中，所接觸過的病人，可謂形形色色、各行各業都有。從多年來對病人的實際接 觸中，可約略歸納出令人印象深刻的類型：

一、頂禮膜拜型：病人多是為病所苦已久，聽聞他人口碑相傳前來求診。經過細心、正確的醫療後， 獲得令其喜出望外的療效。大功不言謝，病人在極度感激之餘，竟當眾跪膝磕謝；初遇此類病人，乍 時還真受寵若驚。如此「大禮」當然是當之不起，但他們的真誠可愛、確實是讓人為之感動不已。

二、惺惺相惜型：有些病人由於成長的奮鬥歷程，或與疾病抗戰的精神，常使醫生對之油然而生惺惺 相惜之情。如最近因執法而被槍擊的風雲人物，張金塗法官。他自國中畢業後，即半工半讀，歷經十 年寒窗，終於考上台大法律系，並成為優秀的司法官。此次遭此槍擊的不幸事件，實令人遺憾。身為 其主治醫師，盡力醫治固是職責所在；但其奮鬥歷程，確實使人為之相惜。

三、膽大包天型：這類最明顯的，便是「逆向而行」的不合作態度。如剛置換人工關節的病人，通常 需要適度休息，且須依持拐杖兩、三個月；但竟也有開刀後不到兩、三個星期，便棄杖而遊，以勇敢 登山為己任，置自身安危於不顧。這種高危險行為，真會令醫生為之捏把冷汗、徒呼負負。

四、迷途不返型：常有病人是已幾經波折地歷經推拿、貼草藥等各式各樣的傳統療法後，終至患部更 加惡化才來就診。事實上，急性受傷時，「休息」才是當務之策，任加推拿觸動，只會適得其反。此 外，長時間貼草藥，而刺激皮膚傷口，有時反而導至細菌性關節炎。傳統醫學的醫療品質良莠參差太 大----人命只有一條，良醫救人，庸醫誤命，不能兒戲的。

其他還有打破沙鍋型、反應過度型、急功近利型、迷信吃藥型等等不一而足。因限於篇幅，不加詳述 。

　　醫生長期面對形形色色的病人，事實上不論達官貴人，或販夫走卒，在醫生的理念中，人命都一樣可 貴。良好的醫術，當然是醫生所不可或缺的。面對病人的執拗，圓融的溝通技巧，也是一種學習與考 驗。而病人若能有正確的觀念、誠懇的態度，積極地和醫生配合，如此既能獲得最佳的療效，同時在 良性的互動關係中，又可留下愉快的就診經驗。

當醫生遇上病人----五花八門談病患，千錘百鍊成良醫。

（本文曾刊載於自立晚報“晚安，台灣”專欄）

（作者：蔡清霖   教授）

（版權所有---台大醫院骨科部）

　　人體的骨骼系統就像支撐大廈的鋼筋，人們常說做人要有骨氣，沒有骨氣的人軟巴巴的就會像骨骼系統出了毛病一樣，站立及行動方面均無法進行。骨骼系統有了毛病大多會找骨科醫師幫忙。而骨科學之原始定義為 orthopaedics ，ortho是正統或矯正之意，pedics中文之意為小孩子，意思是矯正小孩畸形之學問。其實現在骨科學內當然不只有處理小孩子的問題，廣義骨骼的行動系統還包括附著在骨骼上的韌帶、肌肉、肌腱、關節等，而且既然是負責人體行動的功能，所以四肢的神經、血管也是在其範疇之內，因此骨科醫師日常能幫忙的地方便是人體的姿勢及動作系統。近年來由於人類壽命的延長，老年人口化的增加，使許多退化性疾病大幅增加；同時人們活動的範圍也擴大，交通工具越發達，相對地車禍或交通意外的數目也就有增無減，造成骨科醫師的需求大為提高。
傳統上骨科學是外科學的一支，近幾年來各大醫院的骨科早已獨立於外科之外，自成一學問。台大骨科由外科部獨立以來已有十年之久，其內又分為好幾個次專科，例如:一般骨科，處理常見的骨折問題、退化性疾病等，是骨科最基本之學問。脊椎骨科主要是看脊椎骨，也就是龍骨的病變，包括脊椎側彎、坐骨神經痛、脊椎脫位等問題。運動醫學科主要治療因運動而造成的傷害，如膝關節內前後十字韌帶的斷裂，肩關節脫臼，韌帶扭傷等。手外科也是一門專科的學問，因為手的構造特別精細，功能性的要求特別的高，所以手部受傷之處理原則有別於其他部位，需要特別講究。例如肌腱斷裂後，它的修補有一定的原則，要早期的復健才不會變得僵硬，可是復健運動太激烈又會把修好的肌腱扯斷，太晚才動又一定會產生粘連，使肌腱失去功能，所以治療上有兩難之處，必須有專門技術來處理。此外把截斷的肢體在一定的時間內再接回去也是一番大學問。最後一個次專科為小兒骨科，小孩的成長問題是很特殊的，所以單獨要分出來；例如四肢畸形的矯正、先天性脫臼的治療等，均是小兒常見的毛病。國人就醫時常見骨骼問題大半在門診都可以解決，但遇到更特殊的問題時，醫師會互相轉診，尋求專家來服務。目前衛生署發下來的專科醫師證書只包括骨科專科醫師，尚未承認其細分科專科醫師，但國內除骨科醫學會外，另外有手外科醫學會、脊椎外科醫學會、運動醫學會、小兒骨科醫學會以及關節重建醫學會等，各就其專業學問範圍內，定期開會研討新知及分享經驗。若依我行醫的經驗來看，一般現代人最常找骨科醫師幫忙者有以下幾點問題︰

一、意外傷害：例如骨折、脫臼、肌腱斷裂.....等，尤其車禍仍是意外傷害中最常見的原因，其中又以機車車禍發生的骨折特別多，俗語說「開汽車是鐵包肉，騎機車是肉包鐵」，實在有道理。四肢骨折中也以小腿的骨折最多，尤其脛骨骨折最為常見，論語說孔子教導頑劣的門生以〝杖叩其脛〞，就是以手杖打學生小腿的脛骨，因為脛骨有三面，其中前內面只是皮膚包著骨頭，沒有肌肉保護，所以敲起來特別痛，記憶也最深刻。也因為沒有肌肉保護之故，脛骨受傷後很容易變成開放性骨折，也就是折斷的骨頭與外界有接觸時，很容易發生細菌感染變成骨髓炎，造成治療上很大的困擾。所以我們處理開放性骨折的原則，最重要的是要澈底清洗、擴創、去除污染，把骨折對好，再利用種種技巧把暴露出來的骨頭儘快以肌肉或皮瓣覆蓋其上；也就是把開放性骨折變成封閉性骨折，減少感染之機會，所以我們常說骨折發生後骨頭的癒合較慢，往往需要幾個「星期」才能完全牢固，但軟組織的重建只要幾「日」內就完全復原，就是這個道理。

　　由於現代手術治療骨折相當普遍，尤其是大腿骨之骨折大半打上釘子，病人很快就健步如飛，所以有人還以為每一種骨折均需要開刀，把骨骼對得很齊才不會有後遺症。事實上並不然，很多的骨頭並不需要斷端與斷端對正才可，例如鎖骨骨折，就是前胸最上面的骨頭就不一定要對的跟原來一般，事實上也很難對得很整齊，只要斷端有接觸，病人能永遠記著「抬頭挺胸」的動作，骨折就很快的會好起來；有時手術不良造成感染，或把骨膜剝離太厲害造成骨頭斷端缺血太嚴重，反而不易達到骨頭的癒合。

　　小孩子的骨頭較軟，發生的骨折也與大人不同，常常有像嫩枝式的骨折，就是小孩子的彈性較好，骨頭只斷一部份，此種骨折也不必手術，只要給予充份的固定後，自然會復原。此外小孩的大腿骨骨折也不須要開刀，也不必把斷端對正，因為小孩子大腿骨折有刺激生長之現象，若把斷端重新對得很整齊，癒合後反而會多長出幾公分，變成真正長短腿了，所以我們上石膏時只要把斷骨軸線對齊斷端，重疊兩公分亦無妨，骨頭就會癒合，而且小孩子在成長過程中自動會修正其軸線，幾年後完全看不出來斷過的痕跡，這是小孩子特有的骨頭修飾作用。

二、 關節炎：骨頭與骨頭之間為了能夠達到活動的目的而有關節的存在，內有關節軟骨及滑液囊，能讓我們能夠輕鬆自在的做各種動作。若發生炎症，則會有紅腫熱痛的感覺，且關節的活動功能就喪失了，反而不能動了，或者一動起來疼痛異常，而且常常天候一變關節先知，所以有關節炎的人對天氣冷暖較為敏感，會產生不適之症狀。
引起關節發炎的原因很多，最常見的是退化性關節炎。人的關節需要動來動去，會磨損關節面，年輕時新陳代謝的力量很強，磨損一點關節軟骨組織並不要緊，很快就有新的細胞補充上來，可是在受傷或使用太多、太久的關節磨損的程度遠超過再生的程度時，則關節面會愈來愈薄，甚至不見了而變成硬硬的骨頭，磨起來造成疼痛，也會產生骨刺。所以骨刺是產物並不是造成關節炎的原因，最好的治療方法便是預防。對所有的關節均是一樣，用太多會磨損掉，完全不用更不好，會喪失再生之活力，所以適度的運動配合適度的休息，是最重要的。我常常比喻說關節的保養就如擁有一輛轎車，若把車子當成二十四小時的計程車使用當然壽命不長，可是完全放在車庫內，生銹得更快，正常的使用應是規律的使用，定期的保養才對。就如人是「動」物一般，要能動才行。

　　類風濕性關節炎是過敏性疾病的一種，本來我們身體內之組織從來不會排斥自己的組織，可是遺傳的因素或體質基因的改變，讓病患對自己關節囊的組織產生排斥，產生嚴重的發炎，由於常常發炎致使關節變形，甚至於關節面也被發炎細胞侵蝕得凹凸不平，骨質也變少了，一般而言類風濕性關節炎發作時，需要服用抗炎藥劑，也需要良好的復健來防止關節變形，若重複發生，可以用外科手術把滑液囊切除去除過敏原，若關節已破壞得太厲害，不能修補只好換上人造關節了。

　　痛風關節炎也是常見的疾病，由於患者體內缺乏酵素來分解普林，以致於代謝產物的尿酸在血中的濃度過高，到處沉積變成為痛風石而引起劇痛，甚至尿毒症。在四肢部位尿酸可在皮下沉澱成為硬硬的皮下腫瘤。痛風最常侵犯的關節則為腳的大腳趾，患者通常在服用大餐後，再加上飲酒更不得了，會有劇烈疼痛的感覺，由於這是代謝性疾病所以並不能痊癒，而是預防最重要，有此體質的人宜忌吃內臟、海鮮及紅色肉類，並且定期檢查血中尿酸之濃度，多喝水以助尿酸之排泄，現在也有藥物可以減少體內產生尿酸或增加它的排泄，但仍要醫師詳細規劃治療過程，並以食物療法最重要。
僵直性脊椎炎是好發於年輕人的免疫性關節炎，病患以骨盆腔的關節及脊椎最易發作，造成關節硬化，尤其發炎後關節周圍會有鈣質沉澱，使關節固定不動，在脊椎特別明顯。厲害的人甚至於整個脊椎均固定不動，頭也抬不起來，只能看著地上，日常生活極為不便，此種病患的血液中其淋巴組織分類有一特殊血清變化，可用血液鑑定出來。僵直脊椎炎會不定時地發作，平日可用藥物控制，同時要鼓勵病患多動，保持關節的活動度，以免走上完全僵硬的程度。

三、肌腱炎：現代很多人是假日運動者，平日工作忙碌，並沒有時間做運動，到了假日要彌補回來，就拼老命去運動，結果運動傷害就產生了，尤其暖身不夠，關節、肌腱尚未施展開來，突然的全力衝刺，便會把肌肉、肌腱拉傷。扭傷是最容易在腳踝附近產生，因為它是負擔體重最多的關節，而且每次走路、跑步均需要它，就是因為每天均要使用，所以它也好得慢，或者重複地做插花、打字等極需手部動作的人，也會造成手部的肌腱炎。此外我們俗稱媽媽手，就是因為媽媽平常要抱小孩子使用拇指的機會很大，造成拇指基部的發炎。

　　肌腱炎之治療在發作時，要讓肌腱休息，可給予適當包紮強迫它休息，也可給止痛消炎藥物，或局部給少量類固醇來降低發炎的現象，最重要的是預防措施，如充分的暖身運動，或包紮易受傷之關節，避免激烈運動..等。
骨骼行動系統是人體重要的系統，能讓我們能自由創作，自由行動，它的健康實在不容我們忽視。

（作者：侯勝茂   醫師）

（版權所有---台大醫院骨科部）