關於股骨頭骨骺生長板滑脫症

何謂股骨頭骨骺生長板滑脫症 (Slipped capital femoral epiphysis, SCFE)

「股骨頭骨骺滑脫症」是個很難念的病名，實際上是按英文字面的翻譯slipped capital femoral epiphysis，又簡稱SCFE。股骨頭骨骺滑脫是一種發生於青少年的髖關節疾病，發生率大約每10萬人有10位個案。好發年紀在11-16歲，發生的原因是近青春期生長快速，此時生長板較厚也脆弱，如果病童「體重過重」或「活動力過人」，就可能造成生長板鬆動分離，導致在上方的骨骺滑脫，有點類似近端股骨頭經生長板的骨折。男生比女生容易發生，比率約 2:1.4，  約有25%患者會併發兩側病灶。

肥胖的青少年特別容易罹患

肥胖是最顯著的危險因子

內分泌疾病如:甲狀腺低下、生長激素缺乏須接受生長激素注射

唐氏症

髖臼或股骨頸結構後傾

股骨頸接受過放射線治療

臨床常見症狀

股骨頭骨骺滑脫症症狀包含：鼠蹊部疼痛 (groin pain)、跛腳、長短腿、髖關節活動受限、嚴重時無法負重行走，有部分的人疼痛表現會延伸至大腿內側或是膝關節。因典型的股骨頭骨骺滑脫時，骨骺會往關節的後下方移位，而股骨頸因結構前傾(anteversion)的關係，使大腿骨易轉為外旋，所以病童走路或平躺時會呈現外八姿勢。臨床上按發作時可否負荷體重，將病人分為穩定型(stable)或不穩定型(unstable)。不穩定型未來發生股骨頭缺血性壞死的機率比穩定型高出許多。另一種分類法是依據發病時間: 1.)急性(acute) ≦3週2.)慢性(chronic)為≧3週 3.)還有一種在慢性期急遽惡化的(acute on chronic)。

鑑別診斷

細菌性髖關節炎

髖關節滑膜炎

Legg-Calve-Perthes disease兒童股骨頭缺血性壞死

髖臼骨折

診斷與手術治療方式

股骨頭骨骺生長板滑脫症的影像診斷，主要以骨盆X光的前後照與蛙腿外展姿勢兩種(圖一&圖二)。影像上可看見骨骺向髖臼後下方移位，並與股骨頸形成夾角。如果X光不明顯，但症狀懷疑的話，可以藉由核磁共振或電腦斷層觀察是否有其他骨骼結構異常的問題，來增加診斷的準確度。

急性期

一旦確認骨骺滑脫，唯一的治療方式是手術。術中麻醉下會先牽引，加上股骨內旋姿勢，將滑脫的骨骺生長板儘可能復位。接著在手術室X光機輔助下，經皮小傷口植入一至二根骨釘固定。一般在急性期，手術應避免打開髖關節囊去做開放性復位。因為股骨頭血管脆弱，復位過程中可能造成血管受損，影響股骨頭血液供應，發生股骨頭缺血性壞死併發症，反而得不償失。因過去研究指出，單側有過滑脫的病人有25～50%的機率會有對側滑脫的狀況。如果病童有上述的危險因子存在，文獻上建議同時在對側做預防性的螺釘固定手術，以防止後續移位。(圖三)

後期

骨骺滑脫經急性期螺釘固定治療穩定後，可能因當初無法完全復位，使得近端股骨頭產生次發性橢圓變形或近股骨頸交界處形成突起(bump)。這些骨骼變形可能產生股骨髖臼夾擊症(femoroacetabular impingement)，而影響髖關節的活動角度，產生疼痛。在這種情況下，我們可以透過第二階段的手術，去做股骨頭整形(osteochondroplasty)或是近端股骨的轉位矯正(proximal femoral osteotomy)手術來改善髖關節的磨合，延遲髖關節炎的發生。

術後照護與併發症

手術治療完成後病童須使用柺杖或助行器1-2個月，隨著近端股骨生長板黏合復原，可漸進式恢復活動。因腿部及臀部肌群的強化對預後有正面影響，因此可配合物理治療師訂定完整的復健運動療程。

股骨頭骨骺生長板滑脫的併發症，最擔心就是滑脫過程中拉扯供應股骨頭的血管而發生股骨頭缺血性壞死，使股骨頭變形，髖關節僵硬，提早發生退化性關節炎需置換人工關節。所以青少年如果有突發性跛行症狀，家長不容忽視，應儘早診斷，接受專科手術治療，才是避免發生後遺症的不二法門。

(作者：小兒骨科 吳冠彣醫師)

(版權所有---台大醫院骨科部)

　　兒童骨腫瘤種類眾多且表現多樣化，有完全無症狀的、有會持續造成疼痛的、有的會導致病理性骨折、也有些惡性腫瘤會持續侵犯周邊組織甚至轉移導致生命可能受影響的，多數良性骨腫瘤可於兒童骨科或腫瘤骨科醫師手中得到良好處置，但部分具侵襲性的良性腫瘤及惡性骨腫瘤則需要多專科專家的通力合作，以下簡介一些兒童常見的良性骨腫瘤。

單純骨囊腫（Simple bone cyst）

　　多數都在20歲前發生，4-10歲機率最高，整體男女比約2比1，好發於骨頭的幹骺端（metaphysis），常見於肱骨（上臂）及股骨（大腿），發生於其他部位較少見。靠近生長板（epiphyseal plate）的病灶較活化，可能持續長大，此腫瘤隨著時間會漸漸往骨幹（diaphysis）端移動（如圖一）且越來越不活化，成年後單純骨囊腫就不再增長了。

                                                        圖一                                                                                        圖二

　　會發現有單純骨囊腫，多數是因為其他原因照了X光而意外發現，此時大多觀察即可。年紀越小、患部位於下肢承重處及皮質骨厚度…等因素因為攸關後續病理性骨折之可能性，為決定手術治療的考量因素。

　　患者一來就以病理性骨折表現的，因為有許多文獻發現已經造成病理性骨折的單純骨囊腫如圖二箭頭所指，該囊腫自然復原機會小於5%，後續仍有再次病理性骨折之可能，對於已發生病理性骨折的患者我們傾向積極治療，但治療時需注意與其他腫瘤區分，如動脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst）、巨大細胞瘤（giant cell tumor）或屬於惡性的微血管擴張型骨肉瘤（telangiectatic osteosarcoma）等，因此在處理時要儘量減少手術足跡並仔細做鑑別診斷。

骨軟骨瘤（Osteochondroma）

　　最常見的良性骨腫瘤，可以單獨存在，稱為Solitary osteochondroma，也有遺傳相關多發性的，稱為遺傳多發骨軟骨瘤（Hereditary multiple exostosis），為體遺傳顯性，遺傳穿透率約96%，幾乎都會在12歲前出現骨軟骨瘤。

　　骨軟骨瘤好發於靠近生長板的幹骺端（metaphysis），突出骨頭生長。圖三是一遺傳多發骨軟骨瘤患者的下肢X光影像，可見有許多突出骨頭生長的骨軟骨瘤(白色箭頭)。骨軟骨瘤通常隨孩童成長發育而逐漸長大，青春期後其大小就趨於穩定。骨軟骨瘤有其好發位置，以遺傳多發骨軟骨瘤為例，在遠端股骨、近端脛骨或腓骨有腫瘤的比例高達94%，依好發比例接下來依次為肱骨、肩胛骨及肋骨、橈尺骨、近端股骨、指骨、遠端脛骨及腓骨。

　　                                  圖三

　　骨軟骨瘤多數為良性，有些許惡性化為軟骨肉瘤之可能，遺傳多發骨軟骨瘤中約1-2%會惡性化，單獨骨軟骨瘤機率更低。骨盆及肩部附近的腫瘤有較高的機率惡性化。骨軟骨瘤表面有厚度不一的軟骨層，在厚度超過1公分時要懷疑有惡性化之可能。成年後腫瘤再次增大、軟骨層變厚或造成新的症狀時要小心注意是否有惡性變化，必要時須手術處理。

　　骨軟骨瘤於兒童青少年時期腫瘤就惡性化之比例極低，但有影響生長造成肢體變形、長短腳或功能缺損之可能，是故需規則於而兒童骨科醫師門診追蹤，多數僅需觀察，但出現影響日常生活之疼痛、骨骼生長變形嚴重或功能缺損時需考慮手術切除導致症狀之腫瘤並考慮矯正肢體，現今已有許多技術如生長導引、骨延長等微創技術，以及嚴重時才使用的矯正截骨手術，可讓患者於小時候就得到肢體的良好矯正，避免嚴重的功能缺損。下圖四為利用生長導引矯正X型腿的例子。

　　　　　　　         圖四

　　圖五左為生長快速位於左肩胛骨之骨軟骨瘤，已經導致小朋友之左肩無法內收，並須考慮惡性腫瘤之可能，所以於兒童時期就施以手術切除，如圖五右圖。

　　　　　　　         圖五

未骨化性纖維瘤（Nonossifying fibroma）

　　通常是因為其他原因照了X光而意外發現，生長於幹骺端（metaphysis）皮質骨內緣，多數不會造成症狀並會於成年後就自行骨化，在孩童成長期間，有些長得較大的未骨化性纖維瘤會造成疼痛或病理性骨折，或者是無法與其他腫瘤區分，有這些情況時才會考慮手術治療。

骨樣骨瘤（Osteoid osteoma） / 骨母細胞瘤（osteoblastoma）

　　這兩種腫瘤很像，但大小不太一樣，它們通常為單獨存在於皮質骨的良性腫瘤，一般會有病巢（nidus）在病灶中心釋放發炎物質造成疼痛，通常夜晚疼痛會加劇，非類固醇消炎藥可以良好緩解症狀。骨樣骨瘤的病巢通常小於2公分，而骨母細胞瘤的病巢會大於兩公分，甚至可長到10公分。

　　骨樣骨瘤好發於下肢，一般會自然復原，如果患者願意持續接受止痛藥控制症狀，於成長發育過程中骨樣骨瘤的病巢常會自然鈣化，症狀自然緩解而不需手術或射頻治療，若症狀無法緩解或不願意長期吃藥的患者需考慮介入治療。

　　骨母細胞瘤雖然病理特徵類似骨樣骨瘤，但會長得較大，較好發於脊椎，有時會侵犯周邊組織，偶爾會造成肢體變形，症狀較不易控制，經常需要手術治療，但須小心與低惡性度的骨肉瘤或動脈瘤樣的骨囊腫區分，圖六是一骨母細胞瘤（箭頭所指）造成患側肢體過長及變形的例子。

　　　　　　　　     圖六　可見患側下肢較長併有膝外翻

　　圖七為兒童骨科腫瘤團隊做腫瘤刮除、骨移植外，同時做生長抑制拉近雙腳長度（圖七中央），並於後續分次拔釘而有生長導引之效果，矯正患側脛骨關節面傾斜造成的膝外翻，最右側為最終矯正完成拔釘後之影像。

　　　　　　　　   圖七

總結

兒童骨腫瘤種類繁多，礙於篇幅僅簡介部分最常見的良性骨腫瘤，仍有許多種良性骨腫瘤未被提及。另外，發生於骨骼的惡性腫瘤及相對應的處理更為複雜，通常需多專科通力合作，也並未於本文說明，如有疑慮，可諮詢或經轉診至腫瘤骨科或兒童骨科的門診，以得到進一步的診察及處置。

關鍵字：兒童骨科, 腫瘤骨科, 良性骨腫瘤, 兒童骨腫瘤, 骨腫瘤, 骨囊腫, 骨肉瘤

（作者：李嘉哲   醫師）

（版權所有---台大醫院骨科部）

[註] 本文之編修版本同時刊登於2021年4月台大醫院健康電子報

前言

　　本人自民國77年12月起，即開創台灣先例，引用伊利沙諾夫環狀外固定器及骨痂延長術，治療罹患各種嚴重骨科疾病甚至瀕臨截肢的病人，其中包括嚴重長短腿、骨髓炎後遺症、骨段缺損、畸形足、關節攣縮及骨骼變形、侏儒症、先天性脛骨假性關節症、拇指缺損、以及手臂短縮及變形等。本人自去年十一月三日由台大醫學院借調來省北服務以來，配合本院強大的骨科陣容（八名骨科專科醫師），除發展各項骨科治療及服務外，並積極推動伊利沙諾夫技術之改良及運用，迄今共治療了 432例病患。這些病人經治療後，不論在身體外觀及器官功能上都有極端明顯的改善，甚至改變了一生的命運。

　　骨痂延長術雖為蘇聯人伊利沙諾夫所發明，然而，這種新技術的運用，仍有其併發症及限制。在這十年當中，本人除了探索其作用機轉外，在儀器、技術及運用上，也作了不少研究改良及創新，以求最佳之治療效果，其中包括：外固定合併骨髓內鎖式鋼釘延長術、髖關節脫臼病患小腿延長術、小兒麻痺病患下肢延長術、於小兒麻痺病患小腿骨之延長創新使用細小骨髓內釘、嚴重關節攣縮之矯正、延長術合併自體骨髓注射、先天性畸形足之矯治、骨髓炎及骨段缺損之治療、設計迷你延長器運用於動物實驗及手指和細小骨延長上。除了不斷研究改進而醫治了許多骨科疑難雜症外，並有侏儒症病患小腿延長達二十公分之紀錄。除了致力骨痂延長矯正術的臨床治療研究外，本人自民國七十六年起即從事骨痂延長術方面之基礎研究。長時間經驗的累積及潛心的研究，除了獲得國科會連續十年的經費補助外，也陸續發表多篇論文於國內外著名的學術期刊上。

作用機轉

　　透過骨幹作延長術時，先將骨皮質切斷，保留骨外膜及儘量保護骨內膜以及骨髓血管，等7~10天切骨處骨痂開始形成時，再透過預裝好之外固定延長器（利用細小鋼針穿透骨頭兩端），將切骨兩端之骨骼慢慢按照預定速度拉開（延長的速度為每天拉開一公釐）。此時骨頭、皮膚、肌肉、神經及血管組織都會有再生的現象。等拉開到預定的長度之後就停下來，等骨痂成熟轉換形成骨質之後，再將外固定延長器拆除。而外固定延長器在身上的時間及延長的長度與病人的年齡、病因有關。在 16歲以前，每增長1 公分所需的總時間約為1個月，而大於16歲以上的病人，每增長1 公分則需1.5~1.8 個月才夠，有時候這時間也可能更為拉長。

功能

　　伊利沙諾夫技術的特點除了用途多、傷害小、穩定性高以外，且可同時解決多項問題，此為其他技術所無法做到的。

1. 肢體延長：肢體（尤其是下肢）長短不齊，相差在3公分以上時，可考慮在短肢作骨骼延長術。如果大小腿均有短縮時，同時在大、小腿作延長術，除了可以讓肢體更對稱外，也可縮短治療的時間。近年來，為了縮短外固定器的穿戴時間，遂有外固定器合併骨髓內釘的延長方法，尤其適用於成年的病患，效果十分良好。
2. 骨折癒合不良、骨骼缺損以及先天性假性關節症之治療：伊利沙諾夫外固定延長器可單純作為外固定器之用，以促進骨折之癒合，也可設計用來將骨幹切開，作一段式，或二段式的內部骨段轉移術，以填補骨骼缺損。若病人同時合併有長短腿或彎曲變形時，也可同時矯正。
3. 肢體攣縮、變形之矯正：利用伊利沙諾夫外固定器，經由仔細的設計，可將上、下肢以及手、腳的攣縮、變形，經過切骨或免切骨的方式，慢慢地矯正過來。
4. 增高術：骨骼延長術運用於對稱的兩側下肢時，便可達到增高的目的。增高術的主要對象為骨骼異常所引起的侏儒症患者，這些〝病人〞的身高為正常身高分佈曲線的三個百分比以下，其成年身高大約在120~130 公分之間。這些人除了身高特別矮以外，身材也極不對稱（身軀長、下身短）。除了生活起居不方便外，外觀上也容易受人指指點點，心理上有些人就會不平衡。增高術除了可增加身高外，也可使他們身材更為對稱。另一方面，這些人雖然骨骼短，但肌肉及其他神經血管的彈性佳，較耐拉，比較不會發生併發症及後遺症。因為治療加上康復的時間，可達一年左右，此段時間行動不便（極可能治療期間都要以輪椅代步），而且延長期間疼痛在所難免，延長期間及之後也都需要積極及長期的復健，所以除非是身材不對稱的侏儒症患者，年齡在12~18 歲之間，動機強，家庭經濟狀況允許，有人照料，課業放得開，否則不要輕易嘗試，貿然嘗試，再半途而廢，徒增麻煩和痛苦而已。

　　由於此種技術並非完全沒有併發症及後遺症，而且正常的矮個子其身材對稱，肌肉骨骼正常，較不耐拉，亦即拉長的的長度有限，而且較易發生如關節攣縮、僵硬的併發症。何況這些人雖然矮了些，或自覺不夠高，但均能正常活動，一旦發生任何併發症，都是得不償失的事。所以目前醫界都不接受這些人作增高術的要求，而鼓勵他們從健全心理，找尋適當的工作或對象去努力。

可能發生的問題及處理

1. 釘口感染：由於外固定使用時間要持續好幾個月，而且鋼釘的數目又多，所以照顧不好時，便容易發生釘口感染。
2. 關節攣縮：延長大腿時，容易併發髖部及膝部之屈曲攣縮，而延長小腿則容易併發膝部屈曲攣縮及足踝部下垂攣縮。其發生原因主要是骨骼延長之後，肌腱若未經運動及物理治療將其伸張拉長，相對而言就會顯得過短了。
3. 延長部位骨痂生長緩慢：其原因可能由於病人年齡較大、血液循環較差、小兒麻痺患者、手術時骨膜及骨內膜血管保留不足、延長器穩定度不夠、延長速度過快、病人未能以患肢負重或行走所致。
4. 延長部位骨折或彎曲：其原因最主要是因為延長處骨痂之成熟度不足，而延長器過早拆除之故。
5. 神經及血管的傷害或麻痺：手術中適當的注意神經血管的解剖位置，此種手術傷害是很少發生的。而延長過程因係漸進性，隨時觀察肢端血液循環、感覺、活動，若有任何異常，均可隨時停止或倒退，所以由於過度或過速延長所造成之傷害，均可早期發現及預防，此種情形也很少會發生。

二度調整：此種情形特別在作變形矯正時，在治療過程中經常需要作調整、追加零件。

結語

　　伊利沙諾夫技術為一使肢體有再生機會之神奇醫術，只要是合適的病人、適當的設計與手術、病患醫師間密切的配合、與妥善的照料，一定可以安全地達到目標。

（作者：黃世傑   醫師）

（版權所有---台大醫院骨科部）

　　成人的許多病痛、畸形及殘障，實導因於小時疾病的疏忽、不當治療或不完全治療。抗生素的濫用或誤信其萬能、部分骨骼及關節發炎未能適時接受手術清創排膿，是目前慢性骨髓炎及關節(特別是大腿上端的髖關節)破壞常見的主因。先天性髖關節脫臼在國內也很普遍，因未能及早發現，又因耽誤及不當治療，造成許多嚴重脫臼及不理想的治療結果。再如幼兒股骨頭壞死症，直到最近，醫界始知道較好的治療方法。這些不正常的髖關節，成年以後都容易發生關節炎，佔了目前成人人工髖關節置換手術的一大部分，其結果也是令人不滿意的。

　　不管是先天性、神經性或特發性的脊椎側彎或駝背，若有惡化傾向或已達某一程度時，都該治療。拖延下去，不僅將來治療更困難、併發症高，病人也會飽受心理抑鬱、身體畸形、易背痛、肺功能受損的痛苦。

　　一些先天性異常，如內翻足畸形、關節僵硬症，或如小兒麻痺、惱性麻痺造成的四肢畸形，也需及早治療，以求較佳的結果。小兒特殊的骨折、代謝毛病、風溼症，必須另眼看待，好好處理，否則彎曲的小樹是長不直的。

　　延誤治療的因素很多，如家庭經濟不佳、缺乏疾病保險、父母或長輩觀念不正確(認為小孩子太小了，不能忍受手術，或認為疾病長大就會好起來)、對醫生不信任，或升學主義作祟，不肯因治療而耽誤了課業，和醫生的診斷及處置不當。如何克服這些因素，實有待各方努力。

　　透過醫界的進步、經驗的累積，我們可以更明瞭疾病的自然史及最佳的治療時機和方法。快樂的兒童，健康的成人，這是我們的理想。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　指頭多一根或併在一起，是兩種最常見的手部先天性畸形，其發生率高達千分之一左右，就像其他的先天性畸形一樣，其原因除了遺傳因素以外，環境因素如懷孕時胎兒受藥物、毒物、病毒、放射線及母體疾病的影響，亦相當重要。

　　多指症，多發生於拇指側，而發生於小指側者則較常合併有其他的先天性異常。如果多出來的指頭與其他指頭之間僅以皮瓣相連，可以在新生兒期，在局部麻醉下加以切除，這樣比起用絲線紮死，其疤痕較為美觀。

　　較複雜的多指症，其多指可附生於正常指的指骨或掌骨的任一部位，也可併用同一關節。父母一般都希望快點把多出來的指頭拿掉，心裡始會舒暢。但是醫生為了求得最佳的功能及外觀，一般都主張一歲以後始動手術，這樣始能較明確地區別異常指與正常指，並把異常指的肌腱、神經轉移到正常指上面，必要時並作關節囊及韌帶的修補。

　　不當的手術常造成剩餘指的彎曲、關節僵硬或功能不良，外觀上也很不好看。併指畸形，經常是顯性遺傳，也常合併於其他症候群內。單純的併指畸形僅有皮膚相連，複雜者連骨頭也連在一起，最常發生的部位是在中指與第四指之間。治療的原則，也是儘量等到學齡前再作分離及植皮手術，因為這個時侯小孩比較聽話，植皮也比較容易成功。

　　過早的手術，尤其是一歲半以前開刀者，容易有再度粘連、手指彎縮或旋轉變形等問題。但是如果併指發生於長短指之間，如介於拇指及食指，或第四、第五指之間，尤其是因有骨頭相連，不等速的成長會造成變形，或複雜性的多重併指畸形需多次手術時，則須考慮於一歲以前作矯正手術，以減少指節的變形。 

（作者：黃世傑   醫師）

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　　民國四十六年到四十八年間，小兒麻痺大流行，政府遂於民國五十三年起普遍實施沙賓疫苗接種，新的患者便鮮有所聞。但由於民眾的疏忽，沒有接種，民國七十一年又爆發了一次大流行。目前估計國內約有七萬至十二萬的小兒麻痺患者，大部分是三十歲至三十五歲的年輕人，少部分則為十歲左右的小陔。

　　小兒麻痺患者有不同程度的肌肉無力及不平衡現象，須在醫師的指示下，長期接受物理治療、支架固定、拐杖助行，甚至接受手術矯正。但由於家長、患者疏忽，拖延治療，或治療不當，經常到了有嚴重的脊椎側彎、關節變形、骨盤傾斜、長短腿時方來求醫。此時不僅治療困難，結果也不盡理想。

　　另方面，不少的小兒麻痺患者，為了美觀、方便，不喜歡使用支架固定及以拐杖助行，甚至參加許多正常人的活動。由於有限的肌力不足以支撐脊椎及維持關節的穩定度，過度使用的結果，一些麻痺後期症候群如容易疲乏、耐力降低、肌肉痠痛、關節退化疼痛等，便提早出現(國外的報告是在罹病後三十年至四十年間出現)，使得這些不幸的病人再度面臨第二波的痛苦。

　　所以我的忠告就是希望這些患者能與醫師充分合作，及早接受物理治療，充分利用支架、拐杖，甚至輪椅助行，有脊椎側彎、關節變形、長短腿時，及早接受手術治療，以免耽誤治療上的良機，也可以得到較好的結果。了解自己體能的極限，善加保護自己的身體，也能避免、延緩或減低麻痺後期症候群的痛苦。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　遊戲場所常是危險地帶，應有安全空間或圍欄，遊戲器材避免有尖銳的邊緣或表面有螺絲突出等。它們的定期保養，更換腐爛、斷裂、鬆脫的部分，也都是非常重要的。

　　另外，遊戲規則的建立、遵守及監督也是防止意外事件的要點。目前，我們的遊戲器材，特別是具有危險性的，均未標明使用的年齡或是否須有大人在場，孩子不知天高地厚，只知道盡情地玩，險象環生，而不自知。所以，家長最好不要放任小孩，對於危險動作應適時加以制止，否則一不小心，就可能發生骨折或腦震盪。預防勝於治療，發生了意外傷害始怨天尤人，已經太遲了。

　　了解遊戲中隱藏的危險性之後，作為家長的對於孩子的遊戲場所或器材就應慎加選擇。而陪孩子玩，不位能培養親子感情，同時也可避免意外事件的發生。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　兒童之所以能成長、增高，就是因為他們的四肢骨及脊椎體的上下端，均含有能不斷分裂、增殖的組織，即所謂的生長板。由於遺傳、營養及身體健康的影響，生長板到某一年齡時就會閉合而停止分裂，而人的身高便從此決定。在生長板閉合之後，即使給與任何生長激素或增高器的刺激，也是無法達到增高的目的。

　　外傷、骨折、發炎、腫瘤或一些疾病均可傷及生長板，而影響其分裂增殖的功能。若其傷害為某一骨端的整片生長板時，甚至會造成肢體縮短；如果是部分傷害，且位在邊緣時，肢體便會因不對稱的成長而呈現彎曲及縮短現象。

　　由於生長板位於關節附近的骨端，所以小孩子的外傷或骨折若發生於此處時，便須非常小心，傷及生長板之骨折通常須手術予以復位及固定，隨便去找接骨師推拿，必定遺憾終身。同樣地，小孩子的化膿性關節炎(特別是髖部，即大腿上端之關節)及一些骨髓炎，嚴童時亦會破壞生長板，不可等閒視之。可以了解的是，不管是何種原因所造成的生長板傷害，發生時的年齡愈小，其後遺症便愈厲害。

　　生長板受損而造成的肢體變短或彎曲變形，只有骨科手術能矯治。若傷害面積在一半以下時，可考慮將其切除，並植入脂肪及其他物質，使旁邊健全的生長板得以繼縯成長。假如受傷部分太寬時，便只能針對肢體的彎曲情形矯正，或將變短的肢體實施骨骼延長術，或者設法將健康肢體的某一生長板予以停頓，而使兩側肢體在發育成熟時能夠等長。

　　成長中的小孩，身上有如此微妙的結構，為父母者不可不知，也要妥善照顧。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　下肢長短不齊，是相當常見而且惱人的問題。造成的原因很多，正常人兩下肢相差在一到二公分以內而不自覺者相當普遍，比較嚴重的，先天性的如半身肥大症、先天性短股骨症、骨骼缺乏症、先天性髖關節脫臼等，後天者如發炎、骨折、腫瘤等引起的後遺症。各種疾病造成的長短腿是的程度都不一樣。

　　下肢的主要功能為平衡及行走，長短不齊時就有跛行現象。因長期墊腳尖及骨盤傾斜的關係，而有脊椎側彎及容易疲乏之後遺症。當差距太大時，則根本難以走路。

　　處理上，必須考慮病人的年齡、性別、病因、現在及未來差距的嚴重度。為人父母者莫不希望醫生早施聖手、馬上就醫好這毛病，這也是最需要詳細解說的地方。

　　小孩子是一個成長的個體，腳長短多半會隨時間而更明顯，追蹤數年，能預測到長大後真正的差距，而作有計畫的治療。部分疾病如先天性髖關節脫臼只要對症治療，就沒有長短腿的問題。而成人則可針對其既有之差距大小而作處理。

　　一般而言，成人或長大後腿長短相差在兩公分以內者，多半不需治療，外觀上也不易看出。兩公分以上者，把鞋子墊高，是最快速的辦法；但因外觀及差距大時鞋子太笨重的關係，並非每個人都能接受它。要使兩腿一樣長，較簡單的辦法是把長腿切短或延緩其生長，後者只適用於正在成長中的小孩，其缺點是病人最後的高度減少了，但卻有安全、簡單、少併發症的優點，適用於差距在兩到四公分之間者。

　　把短腿拉長聽起來很吸引人，但其過程麻煩，至少須三次手術，且併發症高。所以它一般用於八歲以上，預測長大時差距在四公分以上，病人希望個子高，而能充分合作者。

（作者：黃世傑   醫師）

（版權所有---台大醫院骨科部）

　　膝部疼痛，在青少年期相當常見。明顯的外傷，如由車禍或跌倒引起者，就會造成不同程度的肌肉勞傷、十字或側韌帶扭傷或斷裂、半月軟骨破裂、骨折及脫臼等。然而，有一些膝似乎好發於「正常」的青少年，如歐氏病(Osgood-Schlatter disease)，發生於十至十五歲的學童，在其膝部小腿骨上端呈現腫脹及壓痛，運動過後特別疼痛。此症經過休息就會好，孩子長大後也不會再犯。此症與「跳遠選手膝」(jumpers knee)不同，後者乃股四頭肌腱本身的受傷、發炎，位置較前者略高。

　　另有一種膝痛發生於快速成長，少運動的青少年，疼痛位置在膝蓋骨附近。這種小孩跑不快，也不能大步跑，稍稍運動就叫膝痛。檢查起來，可以發現下肢肌肉關節的柔軟度甚差，躺著時，大腿甚至無法舉過九十度，這是由於大腿後肌腱過緊引起膝蓋骨過重負擔。只要經過幾個月的拉筋及柔軟運動，膝痛自然會消失。膝蓋(髕骨)位置不正，包括重複性的半脫臼(subluxation)及脫臼(dislocation)，也可引起膝痛。有時其外觀並不明顯，詳細檢查才可區分它們是因肌肉不對稱或骨架異常所引起。

　　膝內不正常的皺襞(plica)、股骨分割性軟骨炎、幼年型類風溼性關節炎、化膿性關節炎、骨髓炎、滑膜骨軟骨瘤等，也都可以引起膝痛。因為膝部的大腿骨及小腿骨是人體中成長最快速的地方，各種良性及惡性的骨瘤均好發於此，故青少年苦於膝部有持續的疼痛、腫脹及熱感時，均不可掉以輕心。

　　膝部除了骨頭外，尚有許多肌肉、韌帶及軟骨，故診斷上，除了病史、體檢、一般X光外，有時尚賴關節攝影、關節鏡檢查、X光電腦斷層攝影、核磁共振及活體切片等，才能得到正常診斷；診斷無誤也才能實施有效的治療。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　當新生命在母體內發育成熟，呱呱落地時，是為人父母者最感興奮的時刻，但也是忙碌的開始。而對寶寶往後的成長與發育，卻又充滿了新奇與無知。特別是頭胎，雖然說「老大照書養」，但參考資料可能不全，也可能唸了一知半解，碰到狀況還是手忙腳亂，不知所措。同時對於嬰幼兒的正常現象不明瞭的關係，總是容易大驚小怪，老是以大人的眼光來看小孩子，既怕將來不能正常發育，又怕一開始就在起跑點輸了人。現代父母的壓力也實在是不小的。 

　　可以理解的是，胎兒在子宮內縮成一團，每一個胎兒的身體，四肢位置都不一樣，一旦出生之後，胎內姿勢總會持續一陣子，所以諸如小腿彎曲，足部內翻或外翻，頭頸部稍微傾斜，脊椎前屈等現象，每一個嬰兒都不太相似，絕大部份都是正常的。隨著時間，這些現象都會慢慢改善而恢復正常，並不需要特殊的治療。這些看起來〝不正常〞的現象，我們稱之為〝姿勢性變形〞，器官本身並無畸形發育，只不過是在胎內受到壓迫罷了。許多家長喜歡將自己的小孩與別人家小孩相比，而感覺自己小孩不正常，其實就如同身高、體重、個性一樣，都有相當廣泛的〝正常範圍〞，也就是說，大都屬於正常，無庸擔心。

　　當然，有一些〝異常〞是屬於先天性畸形，即其結構上不正常，譬如肌肉緊縮或骨骼異常引起的斜頸，多指或併指畸形，真正的馬蹄內翻足，先天性髖關節脫臼，以及上下肢骨骼缺損等。這些異常在外表上多半較明顯，真的有懷疑時，需請醫師鑑定或治療。以下列舉一些現象略為分析：

１．斜頸(Wry neck)，扁頭，臉頰輕度下陷：這些是屬於胎內壓迫所造成，不需治療。但頸部肌肉有腫塊時，最好要作物理治療，繼續觀察看它是否會演變成真正的肌肉性斜頸，果真如此的話，就需在6個月大到一歲左右接受手術治療。

２．背脊突起(Prominence of spinal processes)：因新生兒身體較軟，身體向前傾時，背脊較明顯，不必擔心，有時因小嬰兒動來動去，背部好像有側彎現象，其實絕大部份是正常的。

３．胸骨異常(Sternal or rib abnormelity)：胸骨尤其是在腹部上方左右的地方特別隆起，好像裏面有什麼東西把它推出來似的，這都是軟骨發育不均衡的關係，沒什大礙。至於輕度的雞胸或漏斗胸是不會妨礙身體的發育，不必治療，較嚴重的，則需觀察到二歲以後，必要時方以手術矯正。

４．大腿皮膚皺摺不對稱(Asymmetric skin fold)或外張受限(limited abduction)：這二個現象在患有先天性髖關節脫臼的小孩子頗為明顯，但在正常新生兒也可能有此現象，所以不必過度緊張。在患脫臼的小孩，尚有其他如髖部有粗響聲，下肢較短等現象，必要時，可以請醫師（或在健兒門診時）檢查一下。若有脫臼時，以上現象會變得更加明顯，開始學站時較不穩，也容易跌倒。

５．小腿內彎(Bowleg)及內旋(toe-in)：這是新生兒最常見的生理現象，在開始學站或學走路時，此種情況會更明顯。這也是為人父母者最常帶去看醫師的問題。有些家長自作主張，晚上睡覺時，用布條將兩腿綁在一起，希望能矯正它，實在無此必要。以上情形到二歲以後會逐漸改善。除非是〝O〞型腿特別嚴重，或兩腿不對稱，需照X光或抽血，以查出有無佝僂症或 Blount 氏病，有時接受進一步的治療。至於小孩子學站時，兩腳外旋（外八字），也算正常。

６．姿勢性內翻(Postural clubfoot)或仰趾外翻足(Calcaneovalgus)：與小腿彎曲同樣原理，足部在子宮內可能處於往內翻或往外翻的位置，如果壓迫得厲害的話，剛出生時看起來相當嚇人的，與病態性畸形足之區別為，壓迫引起者，我們稍稍用力，就可以將足部板正，這種〝變形〞在出生後幾個月內就可以慢慢恢復正常，不會有什麼後遺症的。反之，真正的畸形足就可能需要石膏矯正，甚至手術治療了。

７．板機指(Trigger thumb)或拇指內收(clasped thumb)：新生兒的手指在剛出生時都是緊握著，隨著時間會慢慢鬆開，這時候有些家長會注意到小孩的拇指彎曲或內收。多揉幾下或用力板動時，手指也可能會直起，這種現象最好給醫師看看，多給手指作運動，穿矯正手架，少部份的病人須接受手術治療。

８．生產傷害(Birth injury)：小孩在出生後，若有一側肢體不甚活動時，要檢查是否有鎖骨骨折或臂叢神經麻痺（圖8）。

９．成長與發育(Growth and development)：小孩的成長與發育有一定的進度，但也有一個正常範圍，與一般同年齡的小孩子相差太多時，就需格外小心，給醫生看看是否有智能不足、腦性麻痺或其他新陳代謝之異常。如幾個月大的小孩常常墊腳尖〝站〞，或者兩邊不太對稱，這是蠻正常，但若持續到一歲以上，就必須檢查是否為後腳筋太緊所引起，而為腦性麻痺之初期表現。再如小孩身體及兩側肢體大小不對稱，有時極為輕微，沒什要緊。但若相差甚大時，可能係一種半身肥大症，將來除了肢體大小不對稱外， 尚有長短腿的問題，需要特殊的治療。

　　由上可知，有關幼兒的成長、發育，種種表現，都顯示正常與異常的分野有時並不那麼清楚，而需要專業知識的判斷，好在大部份看起來〝不正常〞的現象，只是〝春蠶蛻變〞的一種過程而已，不用擔心，也不需治療。為人父母者不要過度緊張，而給予小孩過度或不必要的治療，反使小孩受苦。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　近二十年來，由於傳染病的控制，因感染症而死亡的人大幅下降，意外傷害相對地已成為一歲以上~十四歲以下兒童死亡的第一位。

　　因意外傷害而死亡的小孩，最常見的原因依序為溺水、車禍、異物進入阻塞、墜落、外傷、中毒等。溺水的小孩重則在當場或送醫之前就死亡，輕者常不必送醫，所以到醫院急診者依序為墜落、車禍、炸傷或燒燙傷、擊傷或夾傷、異物進入、機械或工具傷、中毒等等。上述各種傷害，均多少可造成四肢的外傷。

　　小兒四肢外傷很少導致死亡，但卻相當常見，經常造成痛苦和殘廢，不可等閒視之。

四肢外傷的原因
　　依序為墜落、割傷、壓碎傷、車禍等，這與以頭、胸腹部為主的傷害原因不盡相同，若將上述原因再加以細分，則可知小孩最常在遊戲時跌下或被推倒而受傷，我們知道小孩最喜爬高爬低，初生之犢不怕虎，鞦韆、單槓、溜滑梯、搖浪板、牆、樹、傢俱如桌、椅、窗台、床、樓梯等，均可為危險之處，家長不留意，或小孩子單獨在家時，小孩最容易出問題。目前流行的越野腳踏車，也頗具危險性。而割傷最常見的為小孩不知天高地厚，拿起水果刀、菜刀、削鉛筆刀就切、就割，一不小心就割到自己，另外被玻璃碎片割傷的也不在少數。而壓碎傷則如被鐵錘、絞肉機、洗衣機、電扇及其他機器等弄到為主。因車禍而致四肢外傷者，以小孩在過馬路或因無適當場所而在路邊玩耍時被汽車撞到為多，其次為摩托車所撞者，坐在車內與他車相撞者其次國內幼稚園的娃娃車經常過度擁擠，且無安全帶等安全設施，尤其容易使小孩受傷。

　　一般而言，大一點的小孩其受傷多在戶外的遊戲場所，小一點的小孩則多在家裡屋內。

四肢外傷的部位

　　依序為手、前臂、小腿、足、大腿、上臂、膝等，上肢顯然比下肢為多，嚴重到多處傷害者並不多。若研究受傷原因與受傷的關係，可知墜落、割傷、壓碎傷等較易造成上肢之傷害，而車禍之傷害則以下肢為主。

最常見的四肢外傷

　　種類依序為骨折、刀傷及撕裂傷、挫傷、扭傷、壓碎傷、脫臼等。

　　上肢的傷害中以手部外傷最為常見，而手部受傷的原因則以機器壓碎傷、刀傷、玻璃割傷最多，可見小孩的手好動，而不知要小心，則容易肇禍。

　　四肢外傷若僅是普通的擦傷、扭傷、割傷，僅需簡單的清洗、包紮及縫合即可，絕大部份的骨折及脫臼也只需在急診處加以復位、石膏固定。根據我們的研究，只有近十分之一的病人需要到手術室接受手術，這種情況就是復合性骨折、大傷口、骨折傷及關節面及生長板、神經血管受傷、肢體截斷等。

預防之道

　　與其他意外傷害一樣，應從教育、保護、製造、法令和研究五方面著手。意外傷害的發生、造成的傷殘和死亡，應該是家長、老師、玩具製造商、社會人士及政府官員的共同責任。

１．教育方面，除了知識教育外，尚需注意行為教育及環境教育。例如，我們要小孩遵守紅綠燈指示穿越斑馬線，或利用陸橋及地下道來過馬路，家長們自己也需要以身作則，不要亂穿越馬路。對於危險物品、事情，均需利用機會教育、耳提面命，讓小孩們能趨吉避凶。

２．保護方面，又可分公共安全、居家安全及自冢安全。在危險地區如山崖、樓梯間應設置欄杆，陽台裝設鐵窗，學校附近設置陸橋或地下道以利學童穿越，或組織交通安全糾察隊，在上下學時段在十字路囗維持秩序。家長出門時，不要讓小孩獨處，或僅有小孩玩伴，因為這時候，小孩很容易因膽大而有許多危險動作，如由窗台跳下；辦家家酒，拿起真的菜刀、水果刀就切；或使用鉛筆刀、剪刀不當，均容易造成跌傷或切割傷。所以除了平常必需將一些危險物品收拾好以外，一些家庭用具也需要買安全保護的。如電扇可買細縫安全電扇或一觸即停的電扇，玩具如刀、劍應少買，或一些較柔軟、鈍頭者。玩具壤了應拋棄或修理，以免讓小孩傷到手或跌倒。家庭中給小孩使用之杯子、碗，儘可能改用塑膠製品，以免摔破傷及手腳。暑假期間，工讀生的安全相當重要，廠方除了紿予充分的安全教育外，機械本身也需有一些安全措施，以免這些學生的手指被切斷或壓碎。

３．製造與法令方面，應規定玩具製造商生產安全玩具，法令製定後應確實執行，使有關人員不敢恣意亂行。法令上亦可規定以汽車搭載四歲以下幼童時應設置安全座椅，四歲以上者，則綁安全帶。法令上亦須規定，幼稚園的娃娃車不可以過於擁擠，應人人有座位，且有安全帶之裝置。家長最好不要讓幼童跑太遠去就讀，以減少在車上的時間以及其可能帶來的危險。再如學校或幼稚園的遊戲器材應選用安全度高者，設定使用規則，並視危險度而限制使用的兒童年齡。如搖船及浪板須規定「活動中不可跳上跳下 」，並限制不讓低年級、幼稚國學童使用。經常維護及更新也非常重要。

４．研究方面，我們將意外傷害特別是四肢外傷的原因、部位、種類等從流行病學上加以研究，資料歸納、統計和分析，公諸社會，提醒大眾注意，進而達到預防的效果。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　肌肉注射是導致肌肉纖維化的元兇。除此之外，在新生兒及幼兒臀部注射引起的 坐骨神經傷害也屢見不鮮，且其後果相當嚴重，同時也是醫療糾紛中常見的案子 。

　　小孩子生了病，家長都希望他能儘快好起來，寄望打針能早點奏效，所以有些開 業醫，不管大病小病一律在屁股軋兩針。小孩子當然是哭鬧掙扎，小小心靈從此 怕上醫院，其心理創傷難以估計。 

　　臀部肉多，成為肌肉注射最常施打之處，傳統的醫學教育，將每邊臀部劃分四區 ，外上區最安全.最能避開坐骨神經。錯誤地打到其他三區當然危險，而即使打到 外上區也並不保證絕對安全。曾有一項研究證明，打針的入口雖在外上區，若針 的方向興皮膚垂直，或因小孩子動得厲害，針尖仍可進入別區而傷及坐骨神經。 最安全的區域是股骨粗隆與恥骨前上骨棘、後上骨棘部所成的三角地帶，針的方 向須與身體之中軸垂直。

　　注射引起的坐骨神經傷害，經絕大部分是永久性的；而且由於解剖位置及構造的 關係，坐骨神經中之腓骨神經較易受傷害，所以患者足部會有下垂、內翻的現象 ，同時小腿外側面及足背的感覺也會喪失。這些現象是在打針過後發生的，父 母都記得很清楚。

　　治療上，首先應詳細檢查，並以肌電圖及神經傳導速度來判斷受損部位及恢復情 形。關節應保持柔軟度，功能仍然保持良好的肌肉應加以訓練，在等待恢復的期 間，可輔以電刺激，避免肌肉萎縮，並以夾板矯正足部下垂。因為絕大部分的傷 害都無法恢復，所以手術為矯正畸形，改善步行的有效措施。 

（作者：黃世傑   醫師）

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　　髖部，即大腿上端與骨盤相接的關節，它承受了身體的重擔，並具備了高度的穩 定性與靈活度，為身體活動最重要的關節之一。

　　一個平常健康活潑的小孩，若無緣無故抱怨髖部疼痛，並有跛行現象，即使休息 幾天也不見好轉，此時父母不可大意，最好送醫診察。沒病最好，若有下述問題 ，則應及早治療。

１．髖關節滑膜炎(Synovitis)：這些病人有時會先有感冒或扁桃腺炎症狀，病好 之後續發髖部疼痛，但並無發燒、白血球增多現象，髖部X光照起來也無 異樣，若與化膿性關節炎無法區分時，可作髖關節抽液分析，若無濃液則 大可放心。治療上，最好是臥床休息，再配合一些消炎止痛劑，一兩週之後就好了。

２．幼年型股骨頭壞死症(Perthes disease)：股骨即大腿骨。此症容易發生於四至八歲，好動、個子較小酌男 孩，不一定有前驅症狀，與前者不同之處即X光片上有明顯的變化。因小 孩股骨頭壞死後仍有再生能力，所以預後並不會像大人的股骨頭壞死症那 麼壞，但仍然視發作時的年齡、股骨頭壞死的程度以及股骨頭是否有半脫位現象而定。

　　大部分年紀小於六歲、壞死範圍少於二分之一及無脫位現象者，預後都相當良好，也不需特別治療。若年紀較大或較嚴重時，則可能要用支架治療或手術，方能得到較好的結果。

１．股骨頭滑脫症(Slipped capital femoral epiphysis)：較容易發生於十至十五歲、快速成長、較胖的男生。雖然問題 在髖部，但不少病人卻先有膝部疼痛，醫生及病人都容易把注意力集中於 膝部，而沒想到這種疼痛是由髖部傳導而下，此時照張骨盤X光即可診斷 。治療上，須手術以鋼釘固定股骨頭，以免繼續滑脫。

２．化膿性關節炎(Septic arthritis)：細菌多由血流而來，病人會有發燒、髖部腫漲、不能動等現象。 白血球及血液沈降速度也會增加。這種化膿性關節炎為一種外科急症， 須緊急手術排膿，若超過五天以上手術，則股骨頭會受到永久性的損害。

３．骨腫瘤(Bone tumor)：少年時期是各種良性及惡性腫瘤好發的年齡，病人多半有持續性 疼痛及跛行，照X光通常可以看到病灶，確實的診斷及治療則有賴手術之幫忙。

　　由上可見，青少年體部問題不少，有疼痛及跛行時更不可掉以輕心，及早就診 ，方能把握治療上的良機。

（作者：黃世傑   醫師）

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　　由於錯誤的觀念，在台灣不少的病人及醫生都很喜歡打針。自從在嘉義、雲林地 區發現大批罹患青蛙腿的病人以後，打針會導致青蛙腿這個問題才受到普遍的重 視。雖然最近病人的數目已顯著減少，但我們仍不時遇到這一類肌肉纖維化的病 人。目前的了解是，打針以外，體質因素也是致病的重要原因。

　　要彎曲，臀部必然會翹起來，這是要用較特殊的方法才能檢查出來檢查。 此種肌肉纖維化會於一兩年之間穩定不再惡化。藥物是否可以阻止其形成，目前 仍未獲證實，但一旦纖維化及攣縮現象形成，則藥物及物理治療均無效，唯有仰 賴手術將纖維化之肌肉切斷或切除，其他仍具彈性的肌肉才能發揮作用，而恢復 接近正常的活動範圍。臀大肌之纖維化，三歲以後均可動手術，大腿四頭肌纖維 化則最好在十歲以後動手術，以減少再發的可能性。

（作者：黃世傑   醫師）

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