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股骨頭壞死 (Osteonecrosis of the femoral head)

侯勝茂   醫師

 


股骨(femur)是人體最長的骨頭,又稱為大腿骨。它的最上端形成一個圓球,連成髖關節(hip)的一部份。髖關節是由髖臼及股骨頭所組成,均有很好平滑的軟骨覆蓋在上,形成很好潤滑表面,使我們行走、跑步很平順。骨頭壞死(osteonecrosis)指的是一部份的骨頭因沒有血液及養分的供應,無法繼續活下去而死亡。骨頭死亡後沒有新陳代謝就漸漸失去生物力學的支撐力,無法支撐體重,因而產生骨頭崩塌,連帶的使上面覆蓋的軟骨也垮下,造成關節面不平,終究產生髖關節炎。
一、股骨頭壞死的原因:
股骨頭壞死原因可粗分為兩大類,一、受傷後,二、與受傷無關。第一類受傷後壞死:病人因嚴重外力造成股骨頭移位性骨折或併發脫臼,骨頭斷了,連同營養股骨頭的血管也斷了,所以股骨頭就產生缺血性壞死,這種骨折後壞死大半會發生在嚴重移位性的股骨頭骨折或髖關節脫臼,而且在受傷的當時就決定一半將來的命運,有時雖然受傷後馬上利用手術復位,並完好地固定骨折,但終究骨頭移位的瞬間,就把血管扯斷了,造成缺血性壞死。另一類是非受傷性股骨頭壞死,與骨折無關,其真正的產生機轉並非完全清楚,但我們已知道幾種危險因子較易產生股骨頭壞死,可是也有一部份病人是查不出病因的,就被稱為病因不明 (idiopathic)。現在已知的危險因子包括1.使用類固醇:很多人基於醫療的需要必須服用類固醇,例如免疫性的疾病,如類風濕性關節炎、全身性狼獊、器官移植後、或腦震盪、腦壓太高等。大半會產生股骨頭壞死的情況,原因是因為在短時間內使用到大量高劑量的類固醇所產生,或則慢性低劑量類固醇但長期使用,可是就學理而言並無法證明要使用多久或多少劑量就會發病,因為也有許多長期使用類固醇的人卻都沒事,原則上使用類固醇越大量且時間越久,骨頭壞死的危險性越高。 2.飲酒過量:飲酒是人類文化的一部分,大部份的人飲酒都沒事,可是某些人使用酒精之後遺症就是股骨頭壞死,酒精含量愈高則產生股骨頭壞死的機率愈高,而且個人觀察飲用白酒的烈酒(如高梁、伏特加、威士忌等)比飲用紅酒(葡萄釀成)、啤酒的人容易產生股骨頭壞死,因為前者酒精濃度可達40%,是後者的3~5倍之多,而且喝酒時間愈長愈容易產生股骨頭壞死。 3.潛水夫疾病:又稱為Caisson’s disease當人們潛水超過10米深時,壓力就超過大氣壓力一倍,潛太深又太久時,我們呼吸的氧氣及氫氣會大量溶解於血液中,使濃度增加,可是一回到海平面,壓力恢復正常時,血液中的氣體就形成小氣泡,把微小血管阻塞住,股骨頭內的小血管就是容易栓塞的位置。我國許多辛苦的漁民必須潛水抓龍蝦,所以股骨頭壞死可算是他們的職業病之一 。4.其他影響股骨頭血液供應的疾病:例如免疫疾病中之血管炎(angitis)、全身性狼獊(SLE),血液疾病如:鐮狀血球症(sickle cell disease),骨盆部位產生癌症後接受放射線治療等,均會影響股骨頭的微小血管循環,甚至於動脈栓塞就造成骨頭的壞死,雖然有許多原因均會引起股骨頭壞死,但實際上有很大部份的人是找不出真正的原因的。
二、股骨頭壞死的症狀:
很不幸地股骨頭壞死並沒有很早期的警告症狀(warning symptoms),很多的情況是病人找醫師時已經是太晚了,股骨頭有很大的範圍均已死亡,股骨頭壞死時最初期的症狀是疼痛,尤其是在髖關節附近,走動越多就會產生悶悶的疼痛,休息一下就可恢復,病人可能以為是扭傷並不在意;也有一些病人反而覺得膝蓋附近疼痛,以為膝蓋受傷,其實不然,照了X-光,膝蓋是是正常的,也有一部份病人的症狀是以腰痛來表現,會以為是退化性腰椎病變,尤其我們人類40歳以後X-光上有一點骨刺是很常見的,但就會被誤診為腰椎病變或坐骨神經痛接受手術了,手術後症狀沒有改變,X-光再往髖關節的部位照,才知道是股骨頭壞死。股骨頭壞死會先發生在軟骨(關節面)下的骨頭,等死亡的骨頭沒有生物力學之支撐力後,軟骨就垮下來變成關節炎了,此時病人每走一步路就會感覺疼痛,因為髖關節受力不平均更加速磨損,就像沒氣的輪胎,無法開車,也會跛行到更嚴重時,髖關節之活動度嚴重受限,無法把腳打開,行動更不方便了。
三、股骨頭壞死的診斷及分期
股骨頭壞死的診斷首先要詳細的詢問病史,尤其是否使用過類固醇、喝酒、潛水等,再加以仔細的理學檢查,看看髖關節的主動及被動活動範圍,雙腳有否等長,輕輕施加壓力於髖關節時是否會引起疼痛,再看病人走路的情況,大半就可猜出疼痛所在。
我們會用一般的X-光照相、電腦斷層(CT Scan)、核磁共振(MRI)、核子同位素攝影(Bone Scan)等來做確切的診斷及分期。
我們把股骨頭壞死依嚴重的程度分四期,第一期病人沒有很大的症狀,X-光上也看不出變化,但是CT、MRI或Bone scan就可以看出壞死情況,通常這第一期的股骨頭壞死的查覺是因為對側有嚴重的壞死,再追查對側是否有病變而發現的,所以有懷疑股骨頭壞死時,一定要兩側髖關節一起檢查,第二期的病人在X-光上出現斑點,CT、 MRI看得更清楚,病人開始會痛,但休息一下就好了,因為關節面尚好,所以有時也會錯失掉治療時間,第三期病人股骨頭出現半月像crescent sign, 代表軟骨下方的骨頭壞死,產生骨折了,詳細照正面及側面的X-光,發現開始有關節面垮下的現象了,病人一定會疼痛,路也走不遠,到第四期時關節面嚴重受損,出現標準的關節炎,如骨刺產生,骨頭有空洞了,甚至出現股骨頭骨折的情況,此時病人疼痛加劇,無法行走,髖關節活動範圍也嚴重受限了。
四、股骨頭壞死的治療
死去的骨頭是可以再生,但再生的速度很慢很慢,而且修補能力與許多因素有關,例如小孩子再生能力很強,人類18歳後不再長大,再生能力就快速降低,抽煙的尼古丁會影響微小循環,也降低再生能力,當然心情樂觀、適量的運動、充足的營養均會促進人類修補受傷組織的能力,所以針對每一位病人的特性、疾病之嚴重度及原因,股骨頭壞死治療的方法如下:
1.保守療法:疾病很早期時,可以採用此法,包括去除病因(例如不再喝酒、不潛水、不用類固醇),避免要負重的運動(如跑步),也可使用柺杖減輕髖關節的負擔,注意營養、戒煙,然後定期在醫師的審視下看疾病的復原程度。2.藥物治療:並沒有特效藥物來治療股骨頭壞死,目前醫師大都公認可以嘗試雙磷酸鹽類藥物來治療,這些藥物原先用於治療停經後之骨質疏鬆症的婦女,它的藥理機轉在於它會使破骨細胞(osteoclast)死亡,使骨頭不再溶蝕,避免關節垮下,但此用法並沒有大規模的隨機臨床試驗(RCT)證實,只是醫生專家的臨床觀察而已,療效尚待證實,若進入至第三期,關節面已凹陷時,則一定走上髖關節炎的命運。3.手術的治療:又分為A.減壓手術 B.植骨手術 C.人工髖關節置換術等。股骨頭壞死區域之外圍存在一較緻密的骨頭,使血管的再生難突破,而且壞死的中心內,股骨頭壓力增加很多,可以使用鑽孔穿刺,打破藩籬使壓力降低,再靠病人的再生能力長進新的血管,促進骨頭的再生,所以先決條件是病人的再生能力要很好,關節面也完好,術後更要用柺杖三個月讓髖關節休息,骨頭再生。目前也有再加上B.植骨手術,利用器具可以把壞死部份刮除,然後補上人工骨(如硫酸鈣及磷酸鈣)或自體、異體的骨移植,其目的均在加速骨頭的再生,此時就是在骨頭再生的速度與關節面垮下之間形成競賽了。至於C.人工髖關節置換術是保留給關節面已遭破壞,一定會產生關節炎的病人,就可以把髖臼及股骨頭均用人工產品來取代,這種人工髖關節手術已是各醫學中心把常規的手術了,而且最近的趨勢為a.微創手術,利用小傷口,不破壞很多肌肉等軟組織情況,把手術傷害降低至最大程度,病人復原很快,其次b.人工關節面不再採用傳統的鐵頭(股骨頭)對塑膠(髖臼),而是用更耐磨的陶瓷對陶瓷或金屬對金屬,後二者之磨損係數均為前者的百分之一,可以使用很久。尤其股骨頭壞死的病人,大半為中年人,其平均餘命尚有40-50年,所以需要一種可以用得很久(長命)、活動量又大(耐操)的人工髖關節。最近全世界之骨科正風行使用金屬對金屬介面的人工髖關節,由於股骨頭可以做成很大與人體股骨頭大小相當,所以術後之活動範圍很大,與正常人差不多,而以很耐磨甚至於可以進行蹲、走、跳等運動量較大之活動,許多案例顯示,使用金屬對金屬人工髖關節最能恢復正常的人類活動量,如圖示。
股骨頭壞死是一種特殊的疾病,需要骨科醫師針對病因、病人的特殊狀況做出最佳的治療方式,尤其它是全身性疾病的一種,所以雙側髖關節均受犯的機率很高,所以我們會建議病患要積極做評估並治療雙側髖關節,有時也要儘早手術,至少可以救一邊而免除雙側均要人工髖關節置換的命運。

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