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您關心的事.......   [版權所有---台大醫院骨科部]

骨腫瘤的治療

楊榮森    醫師

骨腫瘤的治療在近來已有明顯進展,許多以前認為必須截肢才可的惡性腫瘤,在目前多元化的治療配合之下,都可望保全肢體的完整,而且多元化治療也可增長病患的存活預後,多元化治療乃是目前治療骨腫瘤的主要方針。多元化治療包括化學治療,輻射治療,免疫治療,以及手術治療。以往的手術都以截肢為主,因此許多骨腫瘤病患都聞之卻步,寧願求諸偏方,也不要讓西醫治療。因此,許多病患來求診時都已是病入膏肓,到處轉移,許多病患抵死不從,也是其來有自,更因而使骨腫瘤的治療成果一直落後不前。其實骨腫瘤的手術原則與其他腫瘤的手術原則相同,即作徹底的根治手術,不同的是許多腫瘤都在體內,因此在接受根治手術治療後在外觀上看不出來有任何異常處,但是骨腫瘤即不同,經截肢後必須面對許多手術後復健的問題,以及保健的訓練,因此許多病患在得知這些治疘要求之後,即都放棄治療,這實在是病患的可惜處。

當今科學文明發達,醫學進步,許多疾病都已得到良好診治;但是民眾對於某些疾病卻仍未能相信現代化的治療,尤其是所謂的〞絕症〞,骨瘤即是其中尤甚者。骨瘤病例並不多見,當醫師宣佈診斷確定為骨瘤時,病患本身面對的不只是生命的威脅,他們還要面對治療的抉擇與挑戰。病患與家屬無助徬徨的心緒,與對疾病和治療預期目標的定位不同,常使溝通上有相當大的隔閡;許多人在達不到預期目標的保障與承諾之後,轉而要求自動出院,到處奔波求助偏方,結果更造成疾病治療時機的延誤,遺憾終身。

這些醫療上的現代悲劇,比起其他系統的腫瘤還要多見,對於骨瘤認知的不夠深入,可能是其主要原因。除非有更好的瞭解與溝通,否則悲劇只會一再重演。因此,本文簡要介紹有關骨瘤的一些基本觀念與治療建議,希望有所幫助。

什麼是骨瘤?

骨瘤是比其他系統罕見的腫瘤,包括醫護人員在內,許多人對骨瘤的認知都還算陌生。就發生率而言,惡性骨瘤並不多,但是若加上良性骨瘤與轉移性骨瘤,則為數仍不少。一般而言,骨瘤是一種泛稱,舉凡與運動有關的組織皆屬於此範圍,如骨骼,關節、關節滑膜與周圍組織,肌肉,伸腱,神經,血管,脂肪等組織所長出的腫瘤都是『骨科醫師』治療範圍,也都習慣簡稱骨瘤。其實骨瘤應稱為肌肉骨骼系腫瘤,可分為骨瘤與軟組織瘤兩大類。由於其治療原則相似,因此經常一併討論。社會大眾對於骨瘤仍感陌生,在治療上都畏縮不前,只期望祕方或奇蹟出現,結果就醫時都已病入膏肓,延誤治療良機,結果治療成效相對受到影響,更印證了『骨癌是絕症』的訛傳。其實正確健康的醫學知識,積極接受檢查治療,全父全力參與復健及心理重建,都可望為骨瘤帶來良好治療成果。在談及檢查治療之前,我們先介紹骨瘤的特性及病人的心理反應,以便圖謀對策。

骨瘤的病因、種類與症狀

與其他腫瘤一樣,骨瘤的病因迄今未明,可能與遺傳基因有關,也可能與慢性發炎、輻射、病毒感染有關。

前文提及,廣義骨瘤依腫瘤發生部位可分為骨骼腫瘤與軟組織腫瘤兩類;兩者皆可依據腫瘤組織的本質根源再分為骨源性,軟骨源性,纖維組織源性,血管源性,網狀內皮系源性,神經源性,脂肪源性等等。若依腫瘤細胞的分化程度可分為良性瘤與惡性瘤兩種。良性瘤的生長速度較慢,比較不會侵犯局部正常組織,不會遠處轉移,病患生命較不受威脅,在治療後也比較不會再發,但有一部分良性骨瘤具有轉變成惡性骨瘤的可能性,此即稱為繼發性惡性骨瘤,在治療時需要密切配合謹慎追蹤檢查,若有惡性變化徵兆時須立即處理;有些病患對以往被診斷為良性骨瘤,而幾年後卻改診為惡性骨瘤的診斷感到不滿,以為醫師誤診,其實並非如此。

惡性骨瘤也有人稱為骨癌,一般而言,惡性骨瘤又可分為原發性骨癌,繼發性骨癌與轉移性骨癌三種。原發性骨癌指由局部組織長出的惡性瘤,繼發性骨癌則由良性骨瘤轉變而來,轉移性骨癌則是由其他系統的惡性腫瘤發生遠處轉移至骨骼的後果,常見的有肺癌,前列腺癌,乳癌,肝癌,甲狀腺癌,子宮頸癌,胃癌,結腸癌,腎癌鼻咽癌等等,通常為癌症末期才會發生轉移。這些惡性骨瘤的癌細胞生長速度比較快,容易向外擴張並侵犯局部正常組織,經常早期即會遠處轉移,病患生命飽受威脅,在治療後容易再發,最後也會造成肢體功能的障礙與病患生命的結束。

各種骨瘤具有其特色,許多骨瘤皆有其好發部位,在診斷上可供參考。不同骨瘤也有其特殊好發年紀;一般而言,良性骨瘤好發十歲至三十歲之間,但巨細胞瘤則好發於二十歲至四十歲之間;惡性骨瘤中以骨肉瘤最常見,好發於十歲至二十歲之間,依汶氏瘤則好發於十歲至二十歲以下,其他骨癌則多為三十至六十歲之間,轉移癌也常見於五十至六十歲以上的病患,這些疾病的好發年紀也可供作為診斷參考。

骨瘤的症狀主要與骨骼功能有關。骨骼是人體的重要器官,它具有許多功能,可分為運動、支撐與保護,造血,以及調節鈣與磷代謝三部分。一般而言,骨瘤的症狀主要與運動、支撐與保護的功能障礙有關;骨骼構成人體的基本支架,它們之間會形成關節,與肌肉共同達成人體運動的功能;同時骨骼也可維持身體形態,並可保護重要臟器,如脊椎骨保護著重要的脊髓等,當骨骼受到腫瘤破壞時,即會引起各種症狀,常見症狀包括下列幾種:

⑴ 患部疼痛:這是最常見的症狀,有些骨瘤具有特殊的疼痛方式,如在夜間特別疼痛,但有些骨瘤則只會隱隱作痛,這種疼痛有時在早期對止痛藥還是會出現效果,但當骨瘤增大之後,止痛效果即會變差。許多病患對莫名其妙的骨痛都非常擔心,在骨科門診也常常可見到因為痛求診是否骨癌者,但通常骨科門診病患的疼痛與姿勢不良有關,因此容易造成醫生與病患的疏忽;建議對於骨科門診疼痛的病患應該施以正確衛教,並確實要求,如果疼痛因而改善,則較可放心,否則仍應仔細謹慎檢查,以免延誤。但是一般病患都未能完全遵守保健衛教的要求,結果使疼痛症狀混淆,造成病情延誤,應該仔細確實要求病患合作,才可作到早期診斷早期治療的成效。

⑵運動功能障礙:可能與疼痛有關,也可能因為骨瘤刺激到肌肉或神經系統,造成運動功能的障礙;有時骨骼發生骨折也是原因之一。有時也可能會同時出現神經系統功能受壓迫所引起的功能障礙。當發生運動功能障礙時,經常會使病患感到十分緊張,這是可以理解的,此時必須探討是否有神經急症,必要時需施行緊急手術。有時也偶可碰見排泄功能障礙者。

⑶ 局部出現腫塊:良性的腫塊通常可出現很久但成長速度不快,且比較小,局部皮膚外觀良好;但惡性腫塊則可能會迅速長大,且會出現局部皮膚腫脹甚至潰爛的現象。末期骨瘤由這些變化即可供診斷參考。但若到此時才來求診,通常都為時已晚,這些病患通常也是經過多方求診才輾轉就醫,但此時治療效果可能並不樂觀。

⑷ 發生病理性骨折:在許多平時沒有明顯症狀的病患,突然因為輕度外力而發生骨折時,通常都不會預期到醫師『竟然會無情地宣佈他罹患末期骨癌』,對他或他的家屬而言,那真的是晴天霹靂;尤其是才進入國中就讀的小男生,不小心摔斷了手臂,就說是骨癌,有些病例不僅要截肢,而且還要作化學治療,實在令病人與家屬都無法接受。通常發生病理性骨折之前都會有一段時間的骨骼破壞,或多或少都會有症狀,有的被當作生長痛而未注意,因此平時應注意骨骼檢查,有症狀時應早日就診,密切觀察,以免發生這類慘劇。有些病患在就醫時即查出尚未骨折的病灶,可以及早就醫,其治療結果即可望改觀。

⑸其他非特異性症狀:如體重減輕,食慾不振,輕度發燒,或腰酸背痛等等,這些也都可能出現,但若沒有其他特殊症狀,有時也並不容易下診斷;不過對於任何長期治療而仍未改善的症狀,仍應保有高度的警惕心,如此才可望減少誤診的機會。

病患與家屬心事誰人知?─病患的反應與期許

任何人都害怕得到骨癌,因為骨癌會帶來生命的危脅,治療時也會造成身體心像的破壞,以及疾病是否會再發。這對不同年紀的病患來說都是一項很嚴重的挑戰與打擊。

對罹患骨癌的學童而言,他們要面對生長過程的學習負擔,由於病魔纏身,結果可能需截肢致使身體有所殘缺,也可能接受肢體保存手術但仍有運動功能障礙,或是接受化學治療而使頭髮掉落,結果在上學時會引起退縮,這些是骨癌病患所特有的問題,但卻時常未能予以適當照顧;有時又必須經常在醫院接受檢查或治療致使耽誤功課,因此安排特殊教員特別予以輔導將有利於其學習,這些都是必須克服的問題。

罹患骨癌的青少年正值學習獨立的重要青春期,在此年紀得知骨癌實在是很殘忍的事實。對他們來說,這是一項重大危機,他們必須學習去克服自己即將失去完整的身體心像,且又必須面對同學們的異樣眼光,適當的溝通與開導是絕對必須的,更可見到團隊合作治

療的重要。許多病患的父母面對受病折磨的愛兒,也感到百般無奈,有些家長也千方百計設法迎合愛兒拒絕截肢的心意,但是卻反而忽略了治療的時機。有時家屬的刻意隱瞞事實也只是扮演著互相欺騙的悲劇,到最後都互相以為對方仍不知實情,結果也會延誤治療。

對成年骨癌病患而言,他們更要面對現有成就的危機。他們可能會害怕失去工作,害怕家庭生活改變,甚至害怕失去婚姻。他們對未來有著不可預期的徬徨感而感到手足無措。骨癌對他們來說,可能就是死亡或截肢的代名詞,許多人甚至刻意迴避,『寧可死也不願截肢』,在骨科門診常常可見到病患如此堅決地表示,因為許多人都以為即使接受截肢,仍未能逃得過死亡的命運。因此,他們會急於向曾有類似經驗的朋友親戚打聽,一付付的偏方在朋友信誓旦旦地鼓勵之下生吞下肚,卻只見到腫瘤仍一天天地長大,那種悲戚的感受是很難體會得到的。也許他們並不明白,骨瘤的診斷要與一些類似疾病分別,有些代謝性骨病,化膿性或結核性骨髓炎等也會有類似的骨骼X光變化,因此有些誤為是骨癌的病患可能就因為服用偏方也未見病況惡化,使他們誤以為偏方可醫治骨癌;『但是為什麼偏偏我的骨瘤越來越大?我還有救嗎?我可以戰勝骨癌嗎?』

病患對骨癌的診斷反應可分為情緒反應與認知反應;在情緒反應方面,病患可能會經歷否認,拒絕,憤怒,沮喪,退縮隔離,或接受治療的態度;在認知反應方面,他們也可能會經由詢問與預期的方式取對疾病的瞭解。骨瘤病患對肢體的保存意願有時會遠超過對功能的要求,他們對肢體形象的預期可能比任何事情還重要,醫師都必須與病患謹慎地溝通才可選定治療方針,如此才會明白相互間的意見。骨癌病患比其他系統癌症更為困擾的是除了一樣要面疾病對生命的威脅之外,他們還要面對肢體保存的問題;或是保存下來的肢體是否還有完善功能?是否需要長期從事復健工作等多方面的壓力,這也是他們四處尋求祕方的主要動機,明知可能是個騙局,但仍堅信不移,令人不勝唏噓。目前的現代骨瘤的治療理念已朝向多元化整合治療方式,希望同時在病患心理建設上也可有所突破,以便促使早日診斷與早日治療得於落實。這些可積極與醫師合作並接受檢查與治療的病患,已踏出成功治療的第一步。這是戰勝骨癌的最重要條件。

我該怎麼辦?醫師會作什麼檢查?我要怎麼配合?

醫療的進步,使骨瘤的治療有明確的進步。這些不同種類的骨瘤也有其不同的治療要求。許多原本惡名昭彰的骨癌,在多元治療共同配合之下,已使治療成果有長足的進步;但由於化學治療與輻射治療也有其一定的併發症發生率,因此,確定骨瘤的種類與分期應可作為選擇正確治療方針的根據,臨床醫師會對骨瘤病患施行一系列必要的檢查,以便改善其治療成效。

醫師會進行一般的理學檢查,症狀與病史詢問,以及例行的生化血液檢查;除此之外,也會依病況需要選擇下列適當檢查項目,作進一步的評估。

⑴一般X光片檢查:可供判定骨瘤的發生部位,骨瘤本身的性質,骨骼受破壞的情形與程度,是否有骨膜反應等等,此乃是骨瘤基本必備檢查項目。

⑵局部X光攝影:可以在不同焦距下觀察骨瘤的蔓延程度,在某些骨瘤的檢查很有用,但目前出現更新的影像評估技術,因此目前使用較少。

⑶骨骼同位素掃瞄:乃利用同位素作骨骼病灶的檢測,此項檢查可供檢測是否出現多處病灶,有無骨骼轉移,且可供評估骨瘤活性,有時軟組織是否侵犯骨骼也可顯示出來;尤其在轉性骨癌的診斷上非常重要。

⑷ 血管攝影術:將造影對比劑注射到血管內,再用X光攝影可供判斷軟組織的侵犯程度,局部反應,腫瘤的動脈與靜脈的分佈,腫瘤的血管含量,腫瘤與重大血管束的相對關係,以及是否有特異血管的存在等;有時也可建立動脈給藥途徑作化學治療。血管攝影需要非常特殊的技術,需由經過訓練的合格醫師執行。

⑸電腦斷層掃瞄檢查:可供評估腫瘤的橫斷面,腫瘤與組織空間的相對關係,髓腔內的擴展情形,腫瘤的組織密度,並可供作三度空間的重建,以供手術治療的參考,如手術式的選擇或是人工關節的製造等。

⑹核磁共振掃瞄檢查:乃是更新的發展,可供對骨瘤和軟組織腫瘤作精確的評估,其功用與電腦斷層掃瞄檢查相類,但對軟組織的診斷作用更佳,而且可作縱向切面檢查,是更有功能的檢查。

⑺其他檢查:如脊髓造影檢查可供瞭解脊髓或神經根的病變;關節攝影檢查或關節鏡檢查可供瞭解關節腔內的變化;神經傳導速度檢查或肌電圖檢查可供判斷肌肉神經病變等。

骨生檢取樣檢查即取出部分骨瘤組織作病理切片診斷,有時對診斷不明確的腫瘤必須作此項檢查。在各項技術上可明確診斷是良性腫瘤時可以作切除手術後一併送檢。但是對於任何可疑的病灶仍以小心為上,生檢檢查可供瞭解腫瘤的種類,侵犯程度,疾病分期,這些可作為治療方針的選擇參考;在技術上可分為針刺生檢取樣和切開生檢取樣兩種,依醫師經驗、技術及設備等配合而定。

骨瘤的治療─要如何戰勝骨瘤?

骨瘤的治療應採取團隊治療的方式,現代化的治療應包括骨科醫師,病理科醫師,麻醉科醫師,放射線科醫師(X光,電腦斷層掃瞄,血管攝影檢查,同位素掃瞄檢查,核磁共振檢查),腫瘤科醫師(小兒科和內科化學治療),復健科醫師,精神科醫師,以及專業護理師的共同合作才可。在診斷與治療上都須多方面的配合才可望建功,切勿擅自決行,以免造成遺憾。

骨瘤的手術可分為切除與截肢兩大類。所謂切除乃指將腫瘤部分清除,截肢則將患肢完全切除。在技術上可依殘存的正常組織再細分等級;惡性度高者一般要求盡量根除腫瘤組織為宜。

原發性骨瘤的治療依良性與惡性而定良性骨瘤的治療以手術切除為主;其活動性低者可採用密切觀察的態度,如小型的骨襄腫;有些良性骨瘤則可採用切除手術,只切除腫瘤部分,並盡量保存正常組織。但對活性高的良性腫瘤則必須盡量將腫瘤組織切除,必要時必須犧牲部分正常組織,以減少腫瘤再發的機會。軟組織腫瘤的治療原則也相同。

骨癌的治療也依不同種類而有不同。有些骨癌可以再加上化學治療或輻射治療,如骨肉瘤,依汶氏瘤,纖維肉瘤等。採用的化學治療藥物有很多方式,依各骨癌種類及各醫療中心的經驗成果而有差異。例如目前治療骨肉瘤成果最佳的治療方式乃是先作化學治療,再接著施行手術,而後再依手術標本判定化學治療的效果,決定是否需改用其他化學治療藥物。這種治療成果已使骨肉瘤的五年存活率大為提高。同時也可提供更多機會使病患得以保全其肢體,而不必走上非截肢不可的不歸路。

但是化學治療與輻射治療也有其併發症,包括傷口癒合不良,局部骨骼癒合不良,生長障礙,血管炎,神經炎,關節軟骨傷害等;有時也有化學治療常見的掉頭髮及抵抗力減弱等現象,在作治療選擇上都必須列入考慮。

手術的新希望─肢體保全手術

以往的骨癌治療,往往只有截肢一途,使許多病人望之卻步。但隨著各種醫療技術的進步,目前已有許多設計可供作肢體保存手術的選擇,同時也由於化學治療的進步與成功,使腫瘤切除的手術更可保全一些正常的組織,也可使骨癌病患存活更久,使肢體保存手術更有意義,這項技術的大突破已為骨瘤病患帶來新希望。對切除腫瘤之後所造成的骨骼或其他組織的缺損,也已有各種手術技術可一一克服,例如利用顯微手術可以作血管、神經與皮膚的重建,關節的重建可作關節整型術,關節固定術或人工關節置換術,骨骼的缺損則可利用自體骨,同種異體骨,合成骨,金屬植入物等加以重建。肌肉也可作肌肉轉移或轉位來重建。這些都是肢體重建的法寶。醫師決定手術的方式時,會考慮許多因素,包括骨瘤的種類,分期,病患年齡,是否發生轉移,重建材料,病人意願,手術的經驗,病人工作的要求,以及疾病的預後等實際因素。病患對肢體的求全固可理解,但也必須考慮實際因素,不可一味只要保全肢體,結果反而得不償失;例如骨癌若已侵犯重大神經血管,結果不適當的肢體保存手術只會留下毫無感覺且血行不良的肢體,容易發生皮膚潰瘍,實在並非上策。

轉移性骨癌病患都已是癌症末期病患,這種轉移常常發生在脊椎和骨盆,有時也會在四肢長骨出現。對於已經發生病理性骨折的部位一般仍應採取治療,將骨折予以確當固定,以更使病患的生活品質得以改善。有時病患發生脊椎轉移時,同時也出現許多部位的轉移,此時以往多不主張予以手術,但若病人情況可容許麻醉,且有數月的生命,在保守性止痛治療無效時,仍可考慮施行手術,如此雖未能延長病人壽命,但即可改善病人的生活品質。

其他的問題

治療骨瘤常需耗費大筆金錢,良性骨瘤有些只要簡單手術即可,花費較少。但原發性骨癌有時必須綜合手術,化學治療,輻射治療等多方面的治療共同進行,以改善治療成果。這些需要花費很高的醫療費用。尤其是肢體重建手術若使用人工關節作重建器材時,所費不貲,這些大額度醫療費用都是一項項的挑戰,唯有完善的醫療保險制度才可望幫助每一位骨瘤病患,國內目前也有一些基金會可以資助部分金額,但是偶而對於各種申請條件都不符合的病患,可能會遭遇經濟危機,也許將來的全民健保會有所幫助。

病患在接受完成治療之後,當他們回到工作單位或學校時,他們必須水得重新去適應那曾經熟悉的環境。無論就學或就業,他們都會遇到比別人更多的挫折感,而且在治療的時間耗費上,也阻礙了他們與同儕競爭的本錢。這需要信心與時間的適應。如果可以成立病友俱樂部等,或可由病友處得到許多相似經驗和安慰。許多病人有意無意間也會逐漸退縮,他們可能會故意錯過醫院安排追蹤檢查的日期,等到檢查時卻已出現轉移,實在令人惋惜;設計家庭訪視的制度將可改善此種現象。

結論

戰勝癌症是一項崇高的目標,以目前的骨瘤治療成果而言,已比往年有長足的進步。良性骨瘤一般治療預後良好,但若多發性良性骨瘤侵犯太大,導致運動功能障礙時,有時也會造成治療的難題。惡性骨瘤若可早期診斷,早期施行根除手術治療,且輔以適當的化學治療或輻射治療,結果還可令人滿意。惡性骨瘤的預後決定於腫瘤的大小,局部侵犯程度,遠處轉移與否,對化學治療或輻射治療的反應,手術的技術與種類等等。如果不要把『戰勝骨癌』界定為不損一兵一卒的大獲全勝,那麼,只要適時早期診斷,早期治療,結果仍大有可為。希望骨瘤患者不要再徬徨猶豫,畏縮不前,趕快勇敢站起來,相信大家通力合作仍可令局面改觀的。