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您關心的事.......   [版權所有---台大醫院骨科部]

從五十肩談起


江清泉   醫師

骨科門診常可見到中老年人肩膀的毛病,常被問到:「醫師,我是否得到五十肩?」一般人都以為四、五十歲時,肩膀疼痛就是五十肩,其實這是不正確的。

肩關節的肌肉、骨骼和神經構造

普通所謂的肩關節指的祇是肩胛肱骨關節,其實人體之肩關節除了肩胛肱骨關節外,還包括了胸骨鎖骨關節、肩峰鎖骨關節和肩胛胸廓關節面,此四個關節對肩部之活動都有貢獻。上肢與軀幹直接的連結處是胸骨鎖骨關節,肩胛骨和肱骨是構成肩關節最主要的兩塊骨頭;肩關節是人體活動度最大的一個關節;也是結構上最不穩定的一個關節。牽動肩關節活動主要是五塊內源性肌肉:三角肌、肩胛下肌、棘上肌、棘下肌和小圓肌,後四塊肌肉之終止端在肱骨頭上覆蓋呈馬蹄狀,特稱為旋轉肌群,負責肩關節之屈曲、伸直、外展、外旋和內旋等動作,並提供肩關節之穩定性。肩胛下神經支配肩胛下肌,肩胛上神經支配棘上肌和棘下肌,腋神經則支配三角肌和小圓肌,這三條神經均源自第五和第六頸椎神經根,因此,第五第六頸椎之病變會影響到肩關節之功能,並出現肩部疼痛之症狀。

肩關節的生物力學特性

日常生活的各種活動,很少需要手臂上舉超過九0度,但是一些運動則需要手臂上舉超過頭部的動作,例如游泳、投籃、打羽毛球、網球、舉重::等,因此肩關節常見運動傷害。當手臂沿體側上舉(屈曲或外展時),最初的三O度全發生在肩胛肱骨關節,繼續往後之動作則約祗一半發生在肩胛肱骨關節,另一半發生在肩胛胸廓關節面;而肩胛本身則向上、向外並做外旋運動。單側上肢約占體重的百分之六,當空手手臂上舉,上肢的重量加上肌肉收縮所造成的肩關節反應力約相當於一個體重的力量,亦即一個六十公斤的人舉起手臂,在其肱骨肩胛關節產生了六十公斤的作用力,如果手持重物,則此作用力更大。以上是有關肩關節之簡單解剖構造和生物力學特性。

五十肩是中老年人退化性肩關節病變之一 

有了以上的瞭解後,讓我們再回來討論中老年人肩關節的病變。造成中老年人肩部病變的原因與年輕人有別,後者多是由於運動傷害所造成,前者則多為退化性之原因:頸椎神經根炎、關節囊炎、鈣化肌腱炎、肩卡住症候群、旋轉肌群斷裂、內臟源因性痛、肱二頭肌腱斷裂::等。由各種不同的原因造成肩部疼痛,使得病人不敢活動肩關節因而引起肩關節囊之粘連性囊炎,即為通常所謂的五十肩或稱凝肩。雖然經由物理治療等保守性療法,可使凝肩(五十肩)︶之病人恢復肩關節的活動度,但仍需去探究造成肩痛的根本原因加以治療,才可能獲得痊癒。

中老年人肩部疼痛的病因

以下將一一討論造成中老年人肩部疼痛的各種病因

頸椎神經根炎 人體頭部的重量約佔體重的百分之六,而僅靠七節頸椎骨與軀幹連接,活動度最大處發生在第五第六頸椎間與第六第七頸椎間;常開車的人由於車子之啟動或剎車都會造成所謂的「揮鞭症候群」,容易產生頸椎炎,壓迫到第六和第七頸椎神經根。前面業已討論過,支配頸部肌肉之神經全源自第五和第六頸椎神經根,因此頸椎炎之症狀常表現在肩部,造成側面三角肌處隱隱作痛,兩肩胛間疼痛,頸部僵硬,側面手臂麻木並延伸至手指。如果頸部屈曲可加重症狀,頸椎間板凸出的呵能性較高;如果頸部向後伸直會加重症狀,較可能是退化性頸椎炎所引起的。由於中老年人頸椎退化性關節十分常見,因此肩痛合併有手指麻木,頸部運動可加劇症狀,肩關節運動不受影響時,應先照頸椎之X光確定是否有頸椎炎,治療亦應以頸椎炎為重點。

肩卡住症候群 肩關節在解剖學上的構造很特殊,旋轉肌群的肌腱恰好位於肩峰與肱骨頭間,當肩關節外展或屈曲時,肌腱夾在兩個骨頭間摩擦,各種病變因而產生。肩峰與肩峰喙突韌帶形成肱骨頭部上方的圓弧形屋頂,緊鄰其下的是肩峰下滑液囊,接著才是棘上肌肌腱,再其下則是肩關節囊。凡是需要手臂上舉過頭的動作,以上那些構造都會受到壓迫摩擦,而且動作愈頻繁,產生傷害的可能性愈高,例如投球、游泳、吊單槓、油漆牆壁::等。最容易受到傷害的構造是棘上肌肌腱,因為其肌腱在肩峰下處血液循環最差,當重複受到壓迫時,肌腱會發生腫脹、部份纖維斷裂、局部出血、瘢痕收縮和全部斷裂等一系列之變化,此即所謂的肩卡住症候群。由於肩峰下至肱骨頭之空間一定,除了重複的手臂上舉造成軟組織腫脹而肩卡住外,如果肩峰下方增生骨疣,或肱骨大粗隆上增生骨疣,都會減少肩峰下空間,增高肩峰下之壓力。慢性棘上肌肌腱炎有時會肌腱內鈣質沈積,當鈣質沈積漸增局部隆起,手臂外展上舉七O度至一一O度左右,沈積鈣質處受到肩峰下方之骨壓迫,會產生劇烈疼痛,嚴重影響到病人的日常生活。肩部X光可顯見鈣化的影像,一般病人經過保守性治療後,症狀均得緩解,祗是根本的病因仍末去除,再度發生的可能性較高。肩卡住症候群,棘上肌肌腱的變化,可能是關節面之肌腱磨損或是滑液囊面之肌腱磨損,也可能是肌腱當中部份斷裂。症狀主要是肩部疼痛特別是晚上睡覺時更痛,手臂外展或屈曲上舉七O度至一一O間會引發疼痛,手臂外展九O度再外旋亦會引發劇痛,因此病人無法自己穿衣服、梳頭或抓背。主動或被動之肩關節活動均受到限制,但如肩峰下滑液囊局部注射麻醉劑,立可暫時解除疼痛之症狀,馬上恢復完全之活動度。普通肩部正面之X光可見肩峰下緣及肱骨粗降骨頭顯影變白,表示骨質由於長期摩擦而硬化;特殊位置之攝影(supraspinatus outlet view)或(scapular Y view)可清楚的照出肩峰下緣增生之骨疣;關節腔造影(arthrography)或核磁共振掃描可顯現出棘上肌肌腱之病變或部份斷裂或肌腱內破損。治療可先嘗試保守性療法一段時日,包括止痛藥劑處方、肌力復健、肌肉拉張;如果無效則可考慮手術治療。手術的原理為肩峰下減壓,方法有全肩峰切除術、前方肩峰切除術、肩峰整型術或肩峰截骨外移術等。全肩峰切除術往往引起三角肌之萎縮無力,現已很少人採用;肩峰整型術係將前方肩峰下方之骨及骨疣切除,是目前最被廣泛使用的方法;作者留美期間,師事康乃爾大學附屬Hospital for Special Surgery之Russell F. Warren ,潛心利用屍體肩關節標本研究肩峰下減壓的新力法,發現前方肩峰切除術可有效的減壓又不影響三角肌之功能,經臨床經驗證實其療效,值得推廣。另外肩峰截骨外移術亦經證明為另一有效的新治療方法,不過仍在實驗階段,有待進一步之觀察。自從關節鏡引進骨科領域,已能很有效的應用來治療肩卡住症候群,傷口小、復原快,經關節鏡之肩峰整型術已普遍的為人所採用。

旋轉肌群斷裂

此病症之發生可說是肩卡住症候群之終期表現,被磨損之肌腱終於斷裂。手臂由體側外展之初始三O度係由棘上肌收縮之結果,三O度以上之外展則是三角肌收縮之結果。因此旋轉肌斷裂之病人,該手臂無法自由外展,必須靠另外一隻手稍加扶持三O度以上,才能自由繼續外展,或者病人會用擺盪之方式將受傷之手臂擺高才能外展舉起;肩部疼痛厲害常需用另一隻手扶持固定,晚上得靠止痛劑鎮痛才得睡眠;肩部之被動活動度無礙,然而拖上一陣子病情後,有可能引起次發性之關節囊粘連。將病人兩手臂向兩側扶高至九O度突然放手,健側仍可維持九O度之外展,側之手臂則會掉下來;如果斷裂之範圍擴大波及棘下肌肌腱,則病人患側上臂之外旋力量也會減弱。此外肩卡住症候群之症狀與病徵都會出現;將手臂外展九O度,肘部屈曲九O度,然後將前臂做內旋與外旋之動作,不但會引發劇烈之肩痛也會產生關節聲音。普通肩關節正面X光可見肱骨頭上栘,係由於三角肌收縮將肱骨往上提卻缺少棘上肌之收縮將肱骨頭壓下的結果;照X光時,可讓病人手臂置身體兩側外加阻力抗拒手臂之外展動作再照肩關節正面X光,可清楚的照出肱骨頭上栘之效果。確定之診斷可行關節腔照影術,正常之肩關節腔打入照影劑不會跑到肩峰下滑液囊,由於兩者之間有棘上肌肌腱阻隔之故;當旋轉肌群斷裂時,從關節腔打入之造影劑會流入肩峰下滑液囊,由此得到明證。現有先進之核磁共振掃描,可將肩關節內之旋轉肌斷裂清晰的呈現出來。治療則唯有手術一途,小的斷裂則加以縫合,大的斷裂可轉栘附近之肌腱加以覆蓋修補,如果斷裂處實在大到無法修補,則可將不平的斷端修整後不加以縫補即可。當然術後復健的工作占著很重要的角色。手術時切記造成旋轉肌群斷裂之主因是肩卡住症候群,所以同時行肩峰下減壓之處理。

內臟源因性肩痛

雖然確實的神經傳導路徑仍不明瞭,肩部是一些內臟病變所造成疼痛之轉移處所:橫膈膜受到刺激,疼痛會傳達斜頸肌部位;心絞痛會傳至腋下和左前胸;膽囊之病變會痛到肩胛部位和肩峰鎖骨關節附近。肩痛很可能是身體內臟病變之初期警訊,不可不知。

肱二頭肌肌腱斷裂

肱二頭肌肌腱沿著肱骨上之骨溝向上穿過棘上肌與肩胛下肌兩者之間附著於肩關節盂之上方,它是用關節鏡檢查肩關節時之路標,因此它常伴隨著旋轉肌群產生退化性之病變。通常病人肩關節隱隱作痛一段很長的時間,活動度略有限制,在一次突然的作用力下,肌腱﹁啪!﹂的一聲斷掉了,伴隨著肱二頭肌腱骨溝處之腫脹皮下瘀血,肱二頭肌在上臂中段鼓起,上端可摸到凹陷,疼痛不是很厲害,局部可有壓痛,對上肢功能之影響不大。手術治療祗是為了美觀的目的,可行保守性療法即可。

(原載於中老年人的保健2 / 125-135 )