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膝部運動傷害之診斷與治療

江清泉  醫師

前言 

膝關節是人體承載體重最大也是最重要的一個關節,與人體的活動息息相關,膝部的健康不但直接影響日常的生活,對運動員的表現更是重要。本文擬就膝部的運動傷害,提醒大家對於膝部醫療保健的認識。

膝部的構造

 膝部是介於股骨,脛骨與腓骨間的關節構造。關節囊內主要的構造為關節軟骨、內側外側半月板、前十字韌帶與後十字韌帶。關節囊外有內、外側韌帶、粘液囊、脂肪團、支持帶、臏骨、股四頭肌、臏骨韌帶以及膝膕窩部之神經、血管和肌肉等。

常見的膝部運動傷害

一、運動過度症候群

最常見的膝部運動傷害是由於過度劇烈使用膝部而引起的,分為(1)臏骨韌帶炎:經常發生在打排球、籃球或跳高的運動員,由於過度頻繁的跳躍動作而引起韌帶炎。(2)Osgood schlatter氏病:常見於青少年運動員,由於發育過程骨頭長得比韌帶快,因而韌帶繃緊,拉扯其在脛骨之附著點,引起了該處骨垢之炎性反應,病人局部會有壓痛,跑步時亦會疼痛。( 3 )粘液囊炎:臏骨前有一粘液囊,經常做跪地的動作,容易引起該囊發炎。脛骨上方外側骼脛束(iliotibial band)之附著點內面有一粘液囊,田徑選手以及經常慢跑的人,該囊一再受到骼脛束與股骨外髁之磨擦擠壓,容易發炎。局部可見腫脹及紅熱之變化。其它的粘液囊尚有臏骨下粘液囊及膝部內側的 pes anserine 粘液囊。( 4 )支持帶炎(retinaculitis):支持帶係由臏骨向兩側延伸之膜狀構造,包圍了整個膝部,發炎時,局部會有壓痛。(5)由膝部脂肪團引起的症狀,稱之Haffa氏症候群:當運動員之膝部由屈曲突然伸直時,會使膝部之脂肪團被卡在臏骨與股骨之間,引發了劇烈之疼痛,但過了一陣子就好了。如果重複的發生,會使脂肪團與周圍之關節囊增生肥厚,變成了慢性發炎。以上所述這些因過度劇烈運動引起的膝部症狀,祗要詳詢病史,並對膝部做仔細的理學檢查,找出壓痛的部位,診斷並不困難。治療以保守性療法為主,包括物理治療、局部冰敷、避免引發症狀之運動而改做其它的運動。當疼痛時,可給予非類固醇止痛藥物或局部注射類固醇。膝部穿著護套也有幫助,有時運動員的鞋子是造成這些症狀的原因,應更換合適的鞋子。當保守療法經過六個月仍無效,可考慮開刀治療。

二、臏骨、股骨關節異常

運動傷害有時會引起臏骨股骨關節之異常,如關節疼痛、臏骨脫位半脫位或臏骨關節軟骨軟化症等。臏骨壓力過高和臏骨位置異常是構成此處關節疼痛的主因。青少年期骨頭生長的速度比軟組織快,因而造成臏骨韌帶繃緊而提高了臏骨的壓力。股四頭肌肌肉拉傷引起纖維收縮,或開刀時膝關節囊縫合過緊,都會造成臏骨之壓力增高。臏骨之位置可由測量Q角而得知(所謂Q角,是站立時,前上腸骨脊與臏骨中點之連線和臏骨中點與脛骨粗隆連線之交角。正常之中國男性此角約為16,女性的為18)。病人之病徵包括股四頭肌萎縮、關節積水。理學檢查以臏骨磨擦試驗為主( patellar gliding test)。治療不外是保守性療法。急性臏骨脫位常見於運動時受到直接的撞擊 ,脫位的臏骨,外觀上即可看出,X光檢查則更顯見。臏骨的半脫位在臨床上之表現較不明顯,臨床理學上檢查可作apprehension test,即讓病人坐在床緣,患肢伸直,將臏骨往脫位的力向推,若引發劇痛,病人會抓住檢查者的手,阻止進一步的檢查。治療則先將患肢以石膏固定四星期,然後穿戴 (patellar restraining brace) 限制臏骨活動之護膝。復健之治療,包括增強肌肉運動,電流剌激肌肉以及拉張股四頭肌之運動。臏骨關節軟骨軟化症,由關節鏡來診斷並不困難,臨床檢查包括臏骨的skyline X光攝影,看出臏骨股骨關節之變化。治療上,首先得避免跳躍動作的運動,如籃球、體操、慢跑、滑雪,改以騎腳踏車或游泳。疼痛厲害,可給予類固醇止痛劑。當保守療法無效,可考慮經由關節鏡,將軟化之關節軟骨清除,或切鬆支持帶。當這些方法都無效時,可開刀切開關節腔,做關節面之清創鑽孔術或置換骨關節表面。

三、肌腱斷裂

發生在膝部之肌腱斷裂,主要是股四頭肌肌腱和臏骨韌帶,不是很常見。一般說來,股四頭肌斷裂多發生在40歲以上的人,而臏骨韌帶斷裂則多發生在40歲以下的人。男性與女性病人之比例約為六比一。造成肌腱斷裂的原因很多,如糖尿病、類風濕性關節炎、痛風、牛皮癬關節炎,副甲狀腺機能過高症、斑疹性狼瘡、腎炎,尤其是在肌腱局部注射類固醇。診斷上可發現病人在運動時突然跌倒在地上,膝部無法伸直,有劇痛。理學檢查可見明顯的膝關節積血,在肌腱斷裂處可摸到一個間隙。對於不完全的斷裂之診斷較為困難,可叫病人坐在床邊,將受傷之腳抬起使膝部伸直,要求病人自己用力保持膝部之伸直,然後檢查者的手慢慢放開,如果病人感到膝部劇痛且無法保持膝部之伸直,即肌腱有部分斷裂。如能早期診斷、早期治療,將斷裂之肌腱縫合,結果都很好。

四、膝部韌帶不穩定

膝部之韌帶主要有內、外側韌帶,前、後十字韌帶。韌帶之傷害與受傷之機轉很有關係。受傷時,如膝部呈伸直之位置,則內側側韌帶與內側關節囊斷裂之可能性很高;如果膝部在屈曲之位置,則祇有內側側韌帶會受到傷害;加果膝部有扭轉的動作,則內側側韌帶、前十字韌帶、半月板、關節軟骨均有可能受傷。受傷後關節積血是很常見的,理學檢查包括內翻(Varus)和外翻(Valgus)之stress test、lachman test、macintosh test、lateral pivot shift test ( hughston)、later pivot shift test (slocum)、flexion rotation drawer test (noyes) 和 anterior drawer test ( solcum )。當膝部受傷後,血腫厲害,要做上述之檢查,病人往往疼痛異常,不易診斷。最好能在病人麻醉情形下檢查。上述之各種檢查,以 lachman test 最為實用可靠,檢查時祇要使病人之膝部屈曲30,病人並不會感到不適。且如有前十字韌帶之斷裂,膝部彎曲30,脛骨向前拉動最為明顯,其診斷正確率高達 99%。反觀anterior drawer test,要將病人膝部彎曲90才能進行檢查,如沒有麻醉,很難檢查,且診斷正確率祇有54%;至於pivot-shift test,若無麻醉,正確率達38%,在麻醉下則可達100%。除了理學檢查外,X光檢查也十分重要。除了一般X光攝影外,也要做\fs24 Stress X光攝影,當然關節鏡之檢查是相當重要的。治療上,對於單獨的內側韌帶斷裂,可上石膏固定六星期,然後積極做復健之治療。對於急性之內側側韌帶、前十字韌帶之合併斷裂,則要開刀縫補。慢性的內側側韌帶斷裂,需要做關節鏡檢查,伴隨而來的膝內傷害,可做關節鏡手術治療,給病人穿戴Lennox-Hill護膝。前十字韌帶的斷裂,是保守療法好或是開刀治療好?那一種開刀效果最好?是否需用人工韌帶?這些問題均尚末定論。急性的前十字韌帶斷裂,都發生在運動員正在做躍起動作時,(如上籃、跳高)或受到直接的撞擊(如美式足球、柔道、摔角)。受傷時,病人能感到膝部 [撲!] 的一聲,膝部好像分離開來,且迅速血腫。診斷以理學檢查為主,最好在麻醉下進行;關節鏡之使用不在於證明前十字韌帶的斷裂,而在觀察膝關節是否伴隨有其它構造之傷害,以便做進一步之治療。對於這類病人,能夠做的運動有跑步,騎腳踏車、游泳,滑雪、溜冰、曲棍球等。應避免的運動有跳高、舞蹈、籃球、排球、棒球、網球等。

五、半月板破裂

膝部之半月板有內外側兩個,常見之破裂有水桶提把狀破裂(bucket handle tear)、橫向破裂(radial tear)、縱向破裂(longitudinal tear)、周邊破裂(peripheral tear)以及盤狀半月板(discoid)合併破裂。理學檢查可做apley compression test和mcmurray test。病人的膝部彎曲900。,檢查者一手握住病人之足部做下肢外旋(external rotation)之動作,另一手對病人之膝部做外展之壓力(valgus stress),將病人之膝部慢慢伸直,如果引發疼痛,即表示內側半月板之破裂。反之,病人下肢內旋,膝部內展壓力下伸直而引起疼痛,表示外側半月板之破裂。對於半月板之受傷,以關節鏡之檢查最為重要,其診斷正確率高達97%,而臨床檢查祇達70%左右。尤其關節鏡檢查可在局部麻醉下進行,可謂是一大進步。治療也是以關節鏡手術為主,可避免切開關節腔進行半月板切除術。病人以關節鏡手術切除破裂之半月板後,復原非常迅速,手術第二天即可下床走動,很快就能回到原來工作崗位。

六、關節軟骨之損害

常見的有乾脆性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans)和骨軟骨骨折(osteochondral fracture)兩種。乾脆性骨軟骨炎, 多發生在二十幾歲的年輕人,症狀有膝部疼痛、 腫脹、偶發性膝部卡住(locking)、活動時膝部不穩定。由於這種病人走路時下肢常保持外旋(external rotation) 之姿勢, 因此理學檢查,可使病人平躺床上,膝部彎曲 90,檢查者手握病人足部,做下肢之內旋動作(internal rotation),然後將膝部伸直,如伸直到30 左右引起厲害之疼痛,即表示有乾脆牲骨軟骨炎之可能。治療以開刀為主,病人年紀愈輕,預後愈好。骨軟骨骨折的主要之症狀為膝部疼痛、積血,將積血抽出很快又再發生。 診斷要靠X光,包括各種不同角度的攝影。治療上,小斷片要清除,大斷片則需固定回去。 術後避免上石膏固定,儘早使用連續性牽動膝關節活動裝置(CPM),以免膝部發生僵直攣縮。

結語

膝部的構造十分精細巧妙,任何一部份的傷害都可能造成極大的不適。要預防膝部之運動傷害,在運動前必須對運動之性質有充分的瞭解;最好要有教練的指導,此外選擇適合自己的運動,運動前的暖身和避免傷害的動作都是很重要的。一旦膝部受傷,切莫諱疾忌醫,讓合格的骨科醫師詳細的檢查。必要時使用關節鏡對關節內的構造直接肉眼檢查,如需要,可一併做關節鏡手術。祇要早期診斷,早期治療復健,都可得到理想的結果。

(原載於台灣醫界 第29卷第九期/ p 53-55 )