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您關心的事.......   [版權所有---台大醫院骨科部]

畸形駝背面面觀

陳博光    醫師

在青春飛躍的年輕歲月中,肌肉關節都非常的靈活,它奔騰,它跳躍,它滑溜,它曲扭,都非常順暢。這些都要靠著柔軟的脊椎及矯健的肌肉來完成。當我們在看奧運比賽時,那些做徒手平衡單槓動作的十幾歲年輕選手們,很輕鬆地在單槓,雙槓上翻身,轉體,或在地板上跳躍,姿勢優美而輕巧,這些基本上都需要受過正確的姿勢訓練。而什麼叫做"正確的姿勢"呢?也可以說"什麼是正確的脊椎形狀"呢?

一、脊椎的形狀

脊椎的形狀,決定一個人的軀幹外形。基本上我們從病人的後面看他的背部,或是透過X光,看到他的脊椎骨是一條直線,肩膀是一樣的高度,胸腔的肋骨兩側均勻、骨盆也是在一個相等的平行線上。可是從側面看的時候,實際上我們的脊椎骨並不是一條直線,而是一個彎曲的曲線,這曲線成S狀。在頸椎的部份這個曲線應該是輕微的往身體前面彎;在胸椎的部份,是往後彎;在腰椎時則又往前彎;到了骨盆,也就是薦椎骨時,則又往後彎。在正常的情況時,胸椎後彎曲的角度是在20度到40度左右。腰椎則是30度到50度的前彎。如果說胸椎的後彎曲度超過 50 度以上,我們就可以看出明顯的駝背現象。有些人姿勢不好,肚子往前凸,這也是屬腰椎不正常往前彎的情形。尤其,中年的男士們,天天喝酒應酬,沒有運動,大都出現這種情況。因此我們今天就要跟大家談談脊椎骨往後彎的畸形。大家都知道,如果胸椎骨後彎太明顯的話,不但是姿勢不好看,而實際上也會影響到身體內臟的功能,所以保持正確的姿勢,和在正常生活中,如何將脊椎骨保持正常的彎曲度是很重要的一個課題。

二、產生駝背的幾種疾病

在我們台灣常見到的駝背畸形情況有下列幾種病症。

第一是僵直性脊椎炎,顧名思義是脊椎骨非常的僵硬,有些較嚴重的病人常出現駝背的現象,甚至連頭部轉動都有困難。

第二是老年人因骨質疏鬆,致使椎體容易造成壓迫性骨折而產生的駝背。最常見的是一些老太太的軀幹慢慢彎曲而駝下來,主要就是因為鈣質流失的關係。這些老年人也常常抱怨骨頭痠痛。

第三是脊椎的結核病造成的一個現象。結核菌從肺部藉由血液跑到脊椎骨去,把脊椎椎體給破壞掉,尤其是孩童時期就患了骨結核,而這些椎骨是無法再生長的部份。但後方部份之椎骨卻持續成長,所以小孩隨著年齡的增長,就慢慢呈現出駝背,而且胸腔的前後徑也變的很大,而個子就變的很矮。在以前醫藥不發達時,這樣的病例很多,可是在科學進步、營養豐盛的今天,此類骨結核就已經不常見了。但是結核病仍然是不能輕視的,而今年似乎也有死灰復燃的趨勢,我們不得不加以注意及防患。

第四是先天性脊椎發育不正確所造成的先天脊椎側彎或駝背症。這些人的椎骨,常呈現上下相連,或是缺少部份的情形,主要是在母體內就出現的毛病。

第五種是青少年的特發性佝僂症,這在台灣較少見,一般是發生在十幾歲的青少年時期。這在歐美似乎較常見。

其他還有許多林林總總的毛病,譬如因外傷所引起的毛病。還有常常需彎著腰在工作的人,也會因工作過度而造成退化性的腰椎毛病,造成腰椎變成後彎並常有腰痠背痛的現象。總之駝背的原因非常多,也許是病人本身因工作所造成的腰痠背痛,而且也可能是因慢性的背肌長期受到異常張力而沒有維持正常生理性的一個完美弧度曲線,因此肌肉處於一個長期疲乏的狀態。

少部份病人有些時候藥物無法治癒而需要做手術的矯正,當然過分的駝背或者脊椎彎曲都也會造成姿勢的不雅,而且若由於胸椎的過度彎曲,也會造成胸腔前後徑的增加而使呼吸變的不順暢。

僵直性脊椎炎(Ankylosing Spondylitis)

在這期我們首先談到僵直性脊椎炎,也有人說是強直性脊椎炎,可以想像,脊椎受到炎症的侵犯,整個脊椎骨因韌帶或關節的鈣化,一節節的脊椎連接在一起,而無法柔順的轉動,病人的身子變的很僵硬,而少部份患者呈現駝背。如果駝背的很厲害連頭都抬不起,走路上街、過十字路口都有危險,而開車子更相當困難。因此,這樣的患者因生活的不方便,背部疼痛,常需要到醫院做手術的矯正,讓他身子挺直,兩眼都能平視前方,而不至於只能看到地面,造成生活的不便。

  僵直性脊椎炎的病因,到目前為止仍不十分清楚,不過有人認為是因遭到某些細菌的感染之後遺症,而造成韌帶之炎症、鈣化及關節的畸形,不正常的鈣化現象。而鈣化的區域則是在連接脊椎關節的韌帶部份。我們也發現到這類患者的血液裡面有一種叫淋巴球的表面抗原較一般人高,我們稱為HLA-B27。在這僵直性脊椎炎的患者中HLAB27高達百分之九十以上,呈陽性反應。而一般人只有百分之7而已。也就是說我們常用HLA-B27 來作為判斷僵直性脊椎炎的重要指標。

在常見的僵直性脊椎炎病人中多以男性為主,偶而會見到女性病患。在台灣三總周主任的研究中,台灣居民大致上1000人中有9個病人患有此病,這樣的發生率,似乎比我們鄰近國家,如日本、韓國或馬來人為高。男女比例大致上是男 9女1。他們發病的年齡則在十幾、二十歲開始,先是感到輕微的腰痠背痛,特別是清晨起床時,伴有身子僵硬感,其症狀最為明顯,這一點和我們的一般勞工朋友因白天工作勞累到晚上才會感到疲倦的情況不相同。疼痛並不厲害,也沒有坐骨神經被壓迫的情形。因此這和椎間板突出症是不一樣的。在發病之初期,從X光上並沒看到什麼特別的變化,偶而在骨盆的關節有呈現模糊的傾向。如果說再經過3-5年甚至10年之後,他的變化就很明顯,可以看到腰椎骨往上延伸的每節骨頭,每一節都會黏在一起,這是由於他的韌帶或是關節面整個鈣化,沾黏在一起。這樣從腰椎可能逐漸延伸到胸椎甚至到頸椎,如果連頸椎都受到波及,他的頸椎運動在彎曲或上下看時就會感到困難。

為什麼韌帶會產生鈣化的情形?為什麼有些病人會彎腰駝背的很厲害?而有些人雖是鈣化,身體卻沒變形?這些種種的疑問尚待解決。大約百分之十五到二十的病人,他們的病情會延伸到髖關節去,造成髖關節炎。嚴重時會疼痛且行走會不方便,甚至髖關節囊都會鈣化而固定,因此下肢也會僵硬,若不治療,關節也會彎曲變形。不只造成日常活動的不方便,對夫妻之生活也有相當影響。在驗血報告上我們除了看到成 HLA-B27 的陽性反應外,紅血球沈澱的速率也增加,可很明顯的看出它和關節、韌帶的發炎之強度有關係。但是在類風濕性關節炎(Rheumatiod Arhtritis)的HLA-B27則是成陰性。所以現在學者也認為僵直性關節炎和類風濕性關節炎是截然不同的病症。實際上臨床之症狀也是表現的不相同,類風濕性關節炎若侵犯到脊椎骨,則是從頸椎先破壞,再慢慢往下延伸,而前者由下往上侵犯椎骨。而且類風濕性關節炎則多數發生在女性,炎症侵犯之部位先從手指的小關節到腕關節、肘關節,嚴重一點到膝關節都會發病。

由於在門診裡發現許多此類的病人,所以最近結合台大醫學院的骨科 、解剖、生化、藥理科、影像醫學科的教授、醫生們合作,共同執行衛生署的有關僵直性脊椎炎的研究計畫。

在初步的階段的研究中,我們發現到患者的自由基(free radi- cal)相當的高,這也意味著炎性的增加,這個發炎的現象,通常以ESR做一指標。而ESR的高低與自由基的關連也是我們研究的重點。藉由這些專家之研究,希望能解開發病的原因及發作的病理機轉,如何可以做到早期的診斷和病人預後的判定。希望這些研究對這類病人有所幫助。而這些病人除了接受我們的治療外,也相當地配合捐助一點血液作為研究。希望藉由這個研究對其他眾多患者有所貢獻。

患有此類疾病的人,心裡頗為恐慌,因此,我們在治療上除了使用藥物以減緩病症,及避免狀況惡化之外,對病人也加強心理建設。但是一部份的病人若駝背太厲害,我們就會考慮對做手術矯正治療。早在十多年前,我們對脊椎駝背矯正治療的手術正就非常地關心。若是翻開文獻來看,最早是在50年前就有位美國Smith- Peterson 醫生對僵直性脊椎炎的病人做駝背矯正之治療,之後也陸陸續續有這樣的報告,但是數量並不多。最大的問題是當初他們手術的方式,都在腰椎的地方把脊椎骨弄斷,再把它壓下矯正,使脊椎骨伸直,這樣做最大的危險是一次就馬上矯正,拉得太厲害容易使血管神經受損。這是一個很危險的手術,很多醫生都不太敢嘗試。我們的方式則是不要只做一節的矯正,而是同時做好幾節之脊椎切除術,我們最多曾做過9節的椎骨切骨術,把畸形部位做切除,達到一個多節小角度的治療方法。我們覺得這樣一來軀體的弧度會變得更自然一點,而且神經受損和血管拉傷的情形也不再發生。到現在我個人也已做了五六十位病例。目前為止也沒發生過上述有危險的情況。只有一位病人因骨質較疏鬆,骨釘有點鬆脫,需再作手術。病人對術後的情形也感到滿意。由於我們在做切除矯正手術的同時,在病人體內加上鋼釘鋼板,有這些做支撐固定,更能增加其穩定性,而術後病人不但可以很快地下床走路,且不必包石膏,只要穿著很輕的背架就能達到相當的復健效果。另外一個情況,就是若髖關節也波及到而造成關節炎時,由於疼痛而變形也是需要手術。這一類手術就比較簡單,就是一般所謂的全人工髖關節的替換手術。近年來由於技術更為成熟,有些時候會遇到髖關節和脊椎都同時發炎的病人,就藉由一次手術完成矯正,減少病人的痛苦和醫療資源的浪費。

哪些人看起來有僵直性脊椎炎的可能呢?這種病通常較易發生在20 ~30幾歲的年輕男子上,外表上看起來共同的特點是有點駝背,肌肉也較萎縮,體型較瘦小,走起路來步伐較小。如果隨著年齡增加,駝背也越嚴重的話,患此病之可能性更高。當然身高也會降低許多。若常腰痠背痛,身體僵硬,行動上不方便,這就是呈現出典型的病例。患者朋友來醫院時,我們通常會先幫他們做骨盆、脊椎之X光,看看他們的骨盆是否有被破壞的情形,髖關節是否被波及,腰椎是否有韌帶鈣化,關節沾黏的現象出現。

同時還會驗血,發現其紅血球之下降速率,即ESR都會有明顯的升高,通常都一小時下降的速度都在40~50 公釐以上,如果說發炎情況更嚴重的話,還會超過80甚至100以上,這意味著他的炎症正持續進行,而且這類病人腰痠背痛、頸痛、肩膀痛的情況更為明顯。同時我們在做HLA-B27的測定時,也都呈現陽性反應。當然我們醫生也會很小心判定,因為正常人之中也有百分之七的人有HLA-B27 陽性反應的可能。因此更需要配合臨床症狀及X光的檢查,整個綜合才能做一正確的診斷,而不是光以某種的檢驗就做冒然的診斷。希望在這短短的文章中,讓讀者和其周圍的人瞭解,若有這樣的病患,也請到骨科門診來,做為醫生的我們一定會盡力詳細的診斷,以使這類病人能減輕疼痛,及建議在生活、工作上的調適方式,和必要時以手術治療來矯正駝背,我們更希望對將來如何預防及延緩病情做一更良好的研究。