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台大醫院 健康教育中心 關心您

病理性骨折的臨床診治 

 

骨科部主治醫師  楊榮森(2010.10.7)        

 

當原位癌症經過一段時間後,很可能會轉移到骨骼時,骨骼轉移癌經常嚴重破壞骨骼,引致患部劇痛、發生病理性骨折,造成嚴重功能障礙或壓迫脊髓,導致嚴重併發症;其治療方式眾多,包括症狀控制藥物和雙磷酸鹽藥物,體外輻射治療,手術(病理性骨折及脊髓壓迫等),復健,抗癌藥物治療(如化學治療,荷爾蒙治療,標靶治療等)等,所以結合各專科領域的專家共同診治,成果才會良好。

 

基本上,轉移性骨癌的治療目標在於控制病況進展,恢復功能及改善生活品質,原先腫瘤的治療仍是重要的策略,但若是已發生病理性骨折,尚需施行手術來達到固定的目的,以恢復病患的功能,此時除治療骨折之外,更須達到清除腫瘤,達到持久穩定固定及使骨折得以癒合的目標,尤其因為轉移性骨癌的相關範圍很大,腫瘤會造成廣泛侵蝕與破壞骨骼,嚴重時難以完善治療。因此若可及早在骨骼尚未發生重大破壞之前,即施行治療,即可事半功倍,且結果較好,反之,若骨骼已破壞殆盡,在治療上會有更大的挑戰,且結果較差;可見早期診斷與及早治療是首要原則,在術後亦應施予合適的輔助治療,以期控制病況進展,基本上治療團隊的整合是必需的。

 

針對四肢骨骼發生病理性骨折的患者,或是脊椎壓迫性骨折且合併神經功能障礙或肢體無力的病患,應選擇適當手術式,使病患恢復相當的功能,才能有機會自立生活,減輕疼痛,以期能改善生活品質。雖然發生病理性骨折未必表示毫無治療希望,但發生病理性骨折若未施予合適治療,病患很少能達到骨折癒合的結果,且局部腫瘤的疼痛也很難控制,在治療上清除局部的腫瘤,有助於症狀的制及防範病況的急速進展;此時應適當選擇手術式及固定器材,再輔以放射療法及化學治療,抑制腫瘤繼續長大和破壞骨骼,以便緩解疼痛和恢復其活動功能。但手術治療病理性骨折並未能延長病患的存活期,主要目標乃在於減少其他併發症的發生,重建穩定性和功能良好、且不疼痛的肢體。

 

若要能達成目標,需要考量病患的狀況,癌症病患在長久後可能會出現許多病況,如貧血,營養不良,肝腎功能變差,術前應先注意校正;手術者的經驗與技術也很重要,尤其對於血流豐富的腫瘤,更需有經驗的手術者才較安全,此外應依病理性骨折的部位選用合適的器材重建,常用的器材包括內固定器材或人工關節置換,內固定器材常用於長骨骨幹或幹骺部位的病灶,包括骨髓內釘,鋼板與鋼釘,且需配合使用骨水泥增強固定效果。

  

人工關節置換適應症包括:(1)內固定器材未能提供足夠穩定度。(2)關節鄰近的轉移性骨癌,廣泛侵蝕破壞關節面。(3)預期會發生骨折不癒合及相關併發症時,如股骨病理性骨折。若是轉移性骨癌破壞範圍很廣,須切除大範圍的骨骼及關節時,而未能使用一般重建方式時,則可考慮使用訂製型人工關節置換,有時也可使用異體移植骨來重建肢體的骨骼。

 

以解剖位置而言,當下肢長骨發生病理性骨折時,若接受放射治療無效且骨骼持續被破壞,原發性腫瘤對輻射治療及化學治療反應不佳,令轉移性骨癌病灶持續長大,破壞骨骼的完整性,減弱骨強度,若微小的外力也很可能發生骨折,即應考慮施行內固定手術,以減少手術後併發症的發生。

  

治療方式依部位而定,例如股骨病理性骨折需施行刮除腫瘤,半人工關節置換手術,若骨骼同位素掃描檢查及X光檢查證實髖臼處同時受侵犯,需考慮施行全人工關節置換術,並以骨水泥加強固定。股骨轉子間病理性骨折可施行刮除腫瘤,以人工關節置換或內固定(如動力性髖骨釘)合併使用骨水泥來重建。股骨轉子下位病理性骨折可採用鎖定式骨髓腔內釘合併骨水泥固定。近端股骨廣大破壞且合併腫瘤侵犯周圍軟組織時,可切除整段近端股骨,並以訂製型模組式人工關節重建,或採用異體骨移植塊來重建,術後可用輔具適當保護,及早復健以使病患早期恢復行走能力,並增高自立生活能力,才能改善生活品質。但因需切除較多髖關節附近的肌肉,發生關節脫臼、關節不穩定及肌力減弱的機率較高。脛骨以下的病理性骨折通常以內固定重建為主。對於器材的選擇也應依病患的個別情況而有不同考量,且各骨腫瘤專家也可能各有其特長或不同的意見,在施行手術前最好能先溝通,才明白手術的目標及困難,也才能共同配合,以成功之境。

 

發生上肢長骨的病理性骨折時,須接受手術,其治療原則相似,但因解剖構造不同,所採用的器材也有所差異。其中肱骨頭及肱骨頸的病理性骨折,可施行腫瘤刮除,併用半肩人工關節置換及骨水泥固定重建,破壞範圍擴及肱骨近端三分之一時,可考慮使用模組式人工關節或複合式異體骨人工關節重建。肱骨幹病理性骨折可採用鋼板或髓內釘,並在骨缺損處填塞骨水泥,加強固定效果。骨及尺骨以下的病理性骨折通常以內固定重建為主。同樣地,上肢病理性骨折的器材選擇也有許多不同考量,手術前亦應先良好溝通,才能成功之境。

 

脊椎發生轉移病理性骨折時,若施行輔助性治療後,脊椎發生不穩定或骨折,腫瘤持續增大並壓迫神經,併發神經功能障礙,應考慮手術對脊髓及神經減壓,以緩解疼痛,重建脊椎穩定性。高位頸椎病患發生轉移性骨癌,且出現劇痛及脊椎不穩定時,手術主要目的為提供脊椎穩定度,不適合手術的患者,可採用牽引復位,用外固定架halo arthrosis)及實施輻射治療。低位頸椎發生轉移性骨癌時,若腫瘤破壞一至二節頸椎,可由前位切除頸椎腫瘤,再輔以骨水泥填充骨缺損,重建頸椎穩定性,必要時可用鋼絲增強固定。受犯節數超過兩節以上時,應併用後位手術增加穩定性。

  

胸椎及腰椎發生轉移性骨癌病灶時,若發生神經功能障礙時,應考慮手術減壓及脊椎固定手術,以重建脊椎穩定性;可考慮施行前位減壓合併前位固定來治療,若受犯脊椎少於兩節時,可施行前位減壓固定,若超過兩節以上,或侵犯的節數相距很遠,須加上後位器材固定增加穩定性。但脊椎後位手術可達成廣泛減壓的目標,合併良好經椎足的脊椎固定器材,可重建脊椎的穩定性,在術後配合輻射治療,效果良好,可應用在多節數廣泛性脊椎受犯及脊椎受犯情況。脊椎病患在手術後,需穿用較具固定效果的背架,分擔背部肌肉的受力,並應及早下床活動,有些病患若在術前即已出現下肢無力甚或完全麻痺的情形時,宜照會復健科及早進行復健治療,以期恢復更多肌力,提高自立生活的能力。

 

一般而言,在施行手術之後,可依原發性腫瘤的種類選用合適的輔助治療,包括輻射治療、化學治療、荷爾蒙治療、標靶治療及其他方式等,這些治療方式大都係針對原發部位的腫瘤,但也有利於控制發生轉移性骨癌的部位,在需接受手術時(如發生病理性骨折時),可作為手術後的輔助治療。近年來的研究指出,使用雙磷酸鹽有助於控制骨骼轉移性腫瘤的進展,在一些具有實證資料的腫瘤,如乳癌,多發性骨髓瘤等,使用的效果不錯,目前也有更多的臨床試驗正在進行,未來可能會有更多的利器可供選用,以嘉惠病患。

 

總之,骨骼轉移癌症導致病理性骨折時,常會嚴重破壞骨骼結構,引起劇痛,功能障礙,導致嚴重併發症;因此在臨床診治上,須及早診斷和治療,及早復健,恢復功能,且應定期追蹤病情,以免發生嚴重後果。