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先天性髖關節脫臼 (Congenital Dislocation of the Hip, CDH) 之早期發現

黃世傑   醫師

髖關節是介於大腿骨與骨盤之間的大關節。先天性髖關節脫臼是小兒骨科中相 當常見的問題,也是造成小孩跛行、長短腿,成人骨性關節炎的重要原因,值 得為人父母者特別加以重視。

國內髖關節脫臼患者不少

根據國外的報導,每一百名新生兒中就有一名髖關節不穩定的,而每一千名中 就有一名是完全脫臼者。在我們國內,根據我們目前在台大醫院及台北市立婦 幼醫院兩處嬰兒室實施新生兒髖關節脫臼篩檢的結果,發現國內先天性髖關節 脫臼的發生率也差不多。

女嬰特別容易罹患

先天性髖關節脫臼之發生,一般認為係胎兒在胎內受壓迫所引起,也就是說, 髖關節在早期發現上是正常的,懷孕最後一、二個月胎兒長到相當大時,才因 胎內受壓迫,固定在某種姿勢,髖關節不能活動,才造成它的不穩定,所以它 是一種變形,而不是像兔唇、多指畸形等係一種畸形。畸形的發生是早期胚胎 形成時,受遺傳、毒物、感染、射線等種種因素,而造成結構上的缺陷。

所以,當懷孕第一胎時,肚皮及子宮均較緊;羊水少、胎兒胎位不正時(特別是 臀位,胎兒臀部卡在母親的骨盆腔時),胎兒的髖部就不易活動,這些都是壓迫 性因素。而且因胎內姿勢的關係,左側髖關節較容易發生脫臼。女嬰也特別容 易罹患此症,一般認為係女性賀爾蒙的影響,使關節韌帶特別鬆弛,而易致脫 臼。家族中曾有人罹患過此症時,家人再罹患的可能性較一般人為高。因為此 症與胎內壓迫有關,所以常興斜頭、斜頸、下巴不對稱、足部變形如仰趾外翻 或內翻足等現象合併發生。所以有其中某一現象時,小孩的髖部須特別加以注?意。

小孩不可包紮太緊

談到發生的原因,值得在這裡一提的是,出生後包紮小孩的方式也極為有關。 寒帶國家如愛斯基摩人、北美印第安人、日本人習慣把出生的小孩包紮得很緊 ,髖部處於伸直、內收姿勢,而且不易活動;如此便使得不穩定的關節無法穩 定下來,甚至發生脫臼,而發生脫臼者更無法自然復位了。改變包小孩的方式 ,使體部能自然屈曲、外張,則能使脫臼的發生率得以下降。老式的背小孩方 式對髖關節來講,是有穩定作用的。

少部份的先天性髖關節脫臼是合併有其他先天性畸形如多發性關節僵硬症、脊 柱崩裂症等,其特性便大不相同,此種脫臼非常頑固,不易矯正,診斷及? 治療上另當別論。

脫臼側的腿較短

一般髖部脫臼者,剛出生時其外觀並不太明顯,皮膚皺褶不對稱及大腿外張受 限現象,僅具參考價值,不能單用以診斷脫臼。細心的母親在為幼兒換尿布時 ,確有可能感覺脫臼側較不易外展,用力外展時幼兒則會因疼痛而哭泣。部份 韌帶較鬆者,則可感覺到股骨頭進出髖部的響聲。另外,脫臼側的腿會顯得較 短。因為新生兒剛出生時都是呈自然屈曲姿勢,不能完全伸直,所以比較兩側 腿長時,不應把腿拉直來比,這樣是極不準確的。正確的做法是讓小孩平躺在 軟硬的床上,體部及膝部屈曲起來,而比較膝部水平,脫臼側之膝部會顯得較 為低下的)。

早期檢查具有診斷價值

有經驗的護士、醫師則可利用兩項特殊檢查來早期診斷脫臼或髖關節不穩定, 這二項檢查是最具有診斷價值的了。第一就是歐特蘭尼檢查(Ortolani test):讓小孩放鬆平躺於軟硬的床上或桌面,尿布解開,髖部及膝部均屈曲起 來,檢查左邊時,先用左手將骨盤穩定住,右手拇指置於大腿內側,中指及第 四指則置於外側大轉子後方,一面將大腿外張,同時中指使些力把大轉子往上 推,剛出生的脫臼,很容易就可推回髖臼內。此時可有「康」的感覺。第二項

檢查是巴羅氏檢查(Barlow's test):小孩躺法及抓法如前項,檢查時,先將大腿 內收,拇指往外推,膝部往 下壓,若髖部不穩定時,則會被推脫臼,而有所感覺。

雖然上述二項檢查並不困難,但因為國內的醫護人員並未普遍接受這方面的特 殊訓練,同時也不甚明瞭其重要性,不管是在嬰兒室或健兒門診大部份未能實 施髖部脫臼的檢查,所以國內很少在剛出生時就診斷出來者。反觀歐、美、日 等醫學先進國家,二、三十年來的努力,不僅醫護人員都在檢查,家長們也十 分關心,多少懂得些簡單的檢查方法,而使大部份的在剛出生沒多久就被發現 ,接受吊帶治療,而得到良好的結果。

值得一提的是,X光對剛出生小孩是否有脫臼運用性不大,最主要原因是小孩 子的髖部在這個時候絕大部份都還是軟骨,X光片不易判讀,而且,因為小孩 的髖部脫臼此時仍可能是可進可出,也許在照片子時,我們剛好把脫臼復位了 ,照了片子為正常,於是告訴家屬為正常,不必治療,但照完它又脫掉了,雖 然將來還是可能會發現,但已耽誤了治療的良機。不過,對於臨床上有極度懷 疑者,我們亦採用外張的特殊姿勢,照X光做為參考。目前因為超音波的發達 ,對有懷疑的病例作超音波檢查,相當有效。

覺得小孩走路異常應及早就醫

在國內,典型的例子就是父母雖然早期覺得小孩子的腿有點怪怪,但也說不上 來。部份家長則發現一側下肢比較不活動,或不能用力站,或單側墊腳尖在站 。學走路時相當不穩,幌動得厲害,容易跌倒,開始能獨立走路的年齡也較一 般小孩為慢。兩側髖部均脫臼時,臀部相當翹,腹部則往前挺,走起路來很像 鴨子走路。也就是說,我們的脫臼病人是在學走路前後才就醫的,這已經算晚 了,有些還被誤認為其他毛病,或認為天生的,慢慢會好起來,延誤就醫,使 得治療上加倍困難,而需手術治療。

其實,這個階段,脫臼的症候可以看得很清楚了。走路的樣子,單側脫臼時呈 一跛一跛的,兩側脫臼時則像鴨子走路樣搖搖擺擺的。脫臼側的臀部翹翹而肚 子凸凸的,脫臼側的大腿比較不容易外張。要檢查有無長短腿的現象,此時可 以把腳拉直來比,或把膝部彎起來,脫臼側的膝蓋會顯得較低的,當然若兩側 均脫臼時,這種差別現象就不明顯了。若叫病人單腳站立,脫臼側不太能吃力 ,所以對側骨盤會往下掉落(正常時可維持水平或可往上抬)

X光在四個月大以後就很有診斷價值了,臨床上若有懷疑或想知道髖臼變化情 形,簡單的一張骨盤正面X光就夠了。