SharePoint
骨科Logo
:::
:::
 

您關心的事.......   [版權所有---台大醫院骨科部]

先天性髖關節脫臼(Congenital Dislocation of the Hip, CDH) 之治療

黃世傑   醫師

在談到治療的方法之前,我們首先要瞭解髖關節脫臼的自然病史,也就是說:如 果不治療,將來會怎麼樣?

當脫臼為單側性時,脫臼側的下肢會顯得較短,而且髖關節不穩定,所以走起路來,會一跛一跛的,下肢因不太能使力的關係,也會逐漸萎縮。另外,骨盤會向短側傾斜,並可導致續發性的脊椎側彎。在孩童時期,髖部是不會疼痛的,蹲、站均無困難。但因為長期受力不正常,在二十歲左右就可能有「酸」的感覺,而且也容易疲勞,當然更不可能像正常人一樣的跑、跳了。這些人也容易有腰酸背痛的情形。上述各種症狀會隨著年齡逐漸加重。在我們醫院裡有不少脫臼的病人,到了四、五十歲,因髖關節的骨性關節炎而來求醫。病人因小時候未接受治療,此時脫臼巳很厲害,髖臼極度發育不良、股骨萎縮、骨盤傾斜,肌肉、韌帶縮得很緊,所以無法作重整復位手術,只得考慮全套人工髖關節置換手術或髖關節固定手術。前者手術困難,失敗率高,後者則使病人髖部無法再活動,生活上相當不方便。

若脫臼為兩側性時,雖不會有長短腿的問題,但站時臀部甚翹,腹部往前挺,姿 勢很難看,而且走路像鴨子一樣,左搖右晃的,甚不雅觀。另外,上身與下身的 比例不對稱,下肢顯得較短,人也會較矮。這些病人因兩邊不正常的髖關節平均 負重,所以髖部酸痛以及關節炎的發生比單側脫臼者為早。一旦發生關節炎,而 且不易用藥物控制時,可就麻煩了;髖關節固定術已不適用,全套人工髖關節置 換術同樣困難,容易失敗,病人的下輩子真是難過了。

除了考慮外觀、症狀外,病人心理所受的影響更不在話下。病人會變得內向、自 卑,許多活動無法參加,其婚姻對象的選擇因而降低水準,實在可惜。

髖關節脫臼一定要治療

所以,髖關節脫臼是一定要治療的。同時,這也是一種可以治好的疾病,不過, 這必須是在「早期發現,早期治療」的前提下才算數。愈晚發現及治療,治療方 法會愈困難,其結果也較不理想了。

帕氏吊帶(Pavlik harness)穿戴容易

因為髖關節脫臼是出生前後發生的,所以初期髖臼的變化並不厲害,髖關節仍可輕易地用手復位,但它只在髖部屈曲、外張的姿勢下才會穩定。所以從古以來,就有人用各種不同的支架來達到這種目的,目前最被廣泛使用的,就是帕氏吊帶,此吊帶穿戴容易,小孩子擦澡、洗澡均容易,照X光也不會遮住重要部位,而且小孩子在某種範圍內仍可活動,是一種相當舒服的治療方式。有些父母初次看到小孩穿上吊帶時,覺得小孩很可憐而哭了。事實上,小孩剛出生時,其髖部姿勢本來就是屈曲、外張,穿吊帶就像穿衣服一樣,並沒加上多少限制的。而且治療好以後,去除吊帶,小孩仍可逐漸恢復正常的。

穿吊帶的時間多久?這會依發現時間、因人而異。不過其基本原則不變,一定要 穿到髖關節穩定、髖臼發育正常(由X光來證實),方可停止。半途而廢容易有再脫 臼、半脫臼、髖臼發育不良的後果,而需以手術治療,否則將來就會有前述的各 種後遺症。吊帶的適用年齡為出生六個月大以內,穿吊帶的時間,概略來說,為 三個月以上到半年不等。

復位及包石膏

若脫臼在小孩開始學站、走路以後才發現,此時脫臼的髖關節因為沒有受到正常 的刺激,而逐漸發育不良,關節內也會有纖維脂肪增生、股骨頭圓韌帶肥厚、關 節包囊受壓緊縮、髖關節附近肌肉變短攣縮的情形,髖關節脫臼已不易徒手復位 。治療上需在全身麻醉下,設法輕巧地髖關節復位。因為在此一歲左右的小孩, 活動力甚強,吊帶已不足以約束,而且髖關節之變化厲害,頗不穩定,所以需以 石膏來固定髖部於屈曲、外張姿勢。

小孩包了石膏,的確不太舒服,夏天加上哭鬧、流汗尤其難過,故必須保持涼爽 及安靜。醫生一般都會將陰部及肛門附近石膏切掉,以利大小便,太小的小孩若 大小便仍不能控制時,父母宜用嬰兒型長條尿布,前後均插入石膏內,並勤予更 換,如此才能保持石膏乾燥,小孩身體清潔舒服。包了石膏,當然也不能洗澡, 只能擦澡了,小孩仍可以抱著走動。萬一石膏有斷裂現象,就必須與醫師連繫, 加以修補或更換,以免脫臼處走了位置。

石膏約一至一個半月換一次,共包約三~四個月,若此時髖關節仍極不穩定,很 容易就又脫臼出來,則需考慮手術來清除關節內之「障礙物」,使髖關節可以好 好地復位。一般而言,髖關節經復位包石膏之後都會穩定下來,但髖臼發育不良 的情形尚未能恢復正常。這時小孩仍需穿支架以維持復位位置,並剌激髖臼的發 育,直到髖臼正常為止(以X光來證實)。故穿支架的時間也可與開始治療時的年齡 、髖臼的變化有關,其時間常需一年以上,治療期間須定時以X光追蹤,直到病人 成人,髖臼完全正常時才可放心。有些家長暸解不夠,未能與醫師充分合作,半 途而廢,使得髖關節殘留有半脫臼及發育不良情形,而為成年以後的關節炎種下 禍根。

另外,有不少的病人接受了長期的石膏、支架治療,追蹤數年,仍有半脫臼或髖 臼發育不良情形,但走路、外觀均甚正常。當我們建議他們手術矯正時,常會遲 疑不決,甚或拒絕。我們知道這種不正常的髖關節因受力不均勻,遲早曾發生骨 性(退化性)關節炎,以後需要換人工關節或作固定術。若能趁早作關節重建手術 ,就可以避免那些悲劇的發生。所以,即使以前的治療多辛苦,為了孩子的將來 ,最好還是接受專家的建議,末雨綢繆,接受手術治療。

脫臼在一歲以後,就不易復位,或復位不完全,或即使復位髖臼的發育需時甚久,此時,最好考慮手術治療。首先將髖關節內的阻礙物消除,在同一手術中,可以將過度傾斜的髖臼以切骨術來矯正,或將近端股骨作內翻矯正切骨術,務使髖關節即使在直立狀態下也不至於滑脫出去。年齡太大時,若股骨頭不能拉下復位時,甚至須考慮作降壓性股骨切骨術。而七歲以上的小孩,普通的髖臼轉位手術有困難時,就必須採用更複雜的「三骨切骨術」,這表示年齡愈大的脫臼病人,治療愈困難,併發症愈多,也越不容易恢復正常。完全脫臼年齡在十五~六歲以上時,醫界就不主張重建手術。下肢延長術則可以改善病人下肢長短不齊及跛行的現象。而若以後有關節炎時再考慮人工髖關節置換術。

當然,治療期間,也須避免併發症的發生。復位時要減少髖關節所受的壓力。另 外,包石膏的位置也很重要,髖部過份外張或青蛙式,也容易造成股骨頭缺血性 壞死。開刀時,手術方法的選擇、手術的執行均需小心,同時也應避免血管的傷 害,免得造成再脫臼、半脫臼、缺血性壞死、關節僵硬等等併發症,使病人受更 多的痛苦。根據我們的經驗,好好地遵守原則去作,絕大部份的病人都可以得到 良好的結果的。

最後,我還是要呼顲,早期診斷,早期治療,先天性髖關節脫臼是可以完全治好 的!