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兒童常見的骨科問題 (Common Orthopedic Problems in Children)

黃世傑   醫師

兒童的骨科疾病,自古即有,骨科Orthopaedics一詞即集合Orthop "直"以及"pais"小孩兩字所成,意指骨科所從事者,即在於如何使身體畸形的小孩,經 矯正而變直、變健康起來。這一字在小兒麻痺日益減少的今天,仍極具意義。兒童是 一個成長中的個體,其所有之骨科問題與大人截然不同,目前由於研究日精,小兒骨 科已成為一專科。雖然如此,一般醫師也常會遇到兒童骨科的問題,除了要作適當的 解說、處理與轉診外,對於一般兒童骨科問題也要加以篩檢,以期達到早期偵測的目 的。

以下則分項概述兒童常見的骨科問題,以及它們的診斷處理原則:

I. 兒童骨折 (Children's fracture):

兒童的骨頭因骨質多孔、骨膜肥厚、骨端有具有分裂能力的生長板(growth plate),故骨折時較不易完全斷裂移位,反呈嫩枝性骨折;骨折處即使有30度以內的彎 曲,隨著成長亦可逐漸變直;骨折時因血液循環增加,生長板成長受到刺激,而有增 長的現象,這在大腿骨折時約會增加一公分,在小腿骨折時,則約增長0.5公分,所以 在處理骨折時,我們故意讓骨端重疊約0.5到1公分,但方向要對正,不可發生旋轉變 形,因為旋轉變形是無法自然矯正的。 若骨折波及生長板時,就必須非常小心地鑑別 診斷及分類; Salter&Harris分類中第三及第四型生長板骨折是需要用手術來加以復位的 ,否則若發生生長板早期不對稱的閉合,就會有長短腿、或腿彎曲的問題了。我們可 以這麼說,絕大部份的兒童骨折都不需要手術,但發生於關節附近,特別是傷及生長 板時,常需手術復位,這是應特別注意的一點。

II. 下肢扭轉或彎曲變形 (Torsional and angular deformity of the lower extremity):

即所謂的走路內八字、外八字、"O"形或"X"形腿的問題,這也是小兒科醫師、一般科 醫師以及骨科醫師最常碰到的問題。 有些出生到一歲的嬰兒,腳的前端往內收,後腳 跟則很正,這就是所謂的蹠內收 (metatarsus adductus),其原因為胎內壓迫的緣故;輕時只需做往外運動,若太緊時,則 需考慮以矯正鞋或石膏來矯正。一歲多開始學走路到三歲的小孩,走路內八字者多因
小腿內旋 (internal tibial torsion)所引起,除了小腿內旋外,還會合併有小腿彎曲(即"O"形腿) (bowleg)現象,所以走起路來,兩腳都開開的,父母看了都很擔心。其實,這種情形 是胎兒姿勢的延續,隨著成長都會逐漸改善的。三歲到八歲之間走路內八字,多半是 因大腿骨上端過度前傾所致,這種情形在沒人注意或走路疲倦時特別明顯。這些小孩 多喜歡反坐,即所謂"W"坐法或俗稱"電視腿"。治療上,矯正鞋或支架並無效果,最重 要的是糾正小孩的坐姿,不可反坐,最好不要俯睡,鼓勵盤坐、滑冰或騎腳踏車,也 就是以活動來治療,及早注意的話,八歲以前多半可以糾正過來。僅有極少的孩童到 十歲以上仍然有厲害內八字,走 路容易絆倒,外觀難看,這時才考慮以手術矯正。 對於膝內翻或外翻的處理,首先須瞭解,正常孩童從出生到成長,膝部彎曲乃是經過
內翻、外翻、微外翻的歷程,內翻的情形在一歲半時最明顯,腿在二歲時較直,三歲 時外翻最厲害,四~五歲後膝部就呈現如成人一般微微外翻的情形。所以,若小孩腿部 彎曲的情形不符合上述情形、太過厲害或太不對稱時,就必須考慮到非生理因素,作 進一步的X光及血液檢查來排除骨骼異常、代謝疾病、其他病因的可能性。 生理性的膝內翻("O"形腿)或膝外翻("X"形腿)並無需治療,除非是太過厲害,有 家族傾向或家長執意時,我們才給予矯正支架。特殊原因引起者,則需對症以藥物 、支架或手術加以治療。

III. 畸形足 (Clubfoot):

畸形足,又稱為馬蹄內翻足或杵狀足,乃特指腳跟緊縮、內翻、前腳內收的一種先天 性足部異常,它與蹠內收(metatarsus adductus)、仰趾外翻足(calcaneo-valgus foot)或姿勢性內翻足是不一樣的,它並不能輕易地被扳回正常位置。 畸形足一般認為其本身的骨骼發育上並不正常,韌帶、肌腱等緊縮,缺乏彈性,所以 畸形足約一半的病例經石膏矯正可以成功,但約一半的病人須經某種程度的手術才能 接近正常,而且無論如何治療,畸形足總無法恢復到與正常一樣,這是必須瞭解的一 點。 畸形足應出生即開始治療,首先應嘗試徒手矯正及石膏矯正,每週一次,約二~ 三個月後即可知保守療法是否會成功,若有腳跟緊‧或整個不完全治療時,則需考慮 於六個月到一歲之間手術治療。

IV. 先天性髖關節脫臼 (Congenital dislocation of the hip,簡稱CDH 或 DDH)

常發生於女性、頭胎、臀位生產、羊水少者,有家族傾向,其發生率在歐美約為千分 之一。根據我們的調查,國人的發生率也差不多。因我們未實施全面新生兒髖關節篩 檢的關係,國人的脫臼大多在開始走路前後才被發現,有些甚至二、三歲或更大才找 醫師治療,此時治療不僅麻煩,常需手術,結果也較不理想。 早期診斷可靠Ortolani氏復位法以及Barlow氏脫位法作檢查,嬰兒逐漸成長時,這兩個 檢查就變得不明顯。外觀上可以看到的就是兩腳長短不齊,大腿外張受限,走路跛行 。X光在剛出生時幫忙不大,四個月大以後就比較有診斷價值。出生後六個月以內診 斷出來時,可利用帕氏吊帶(Pavilik温arness)治療,這種吊帶方便而有效,一點也不痛苦 。若是走路後才發現時,多需於麻醉下復位及包膏,之後尚需穿支架,直到髖部發育 完全為止。一歲半以上發現者,相當高比例須手術治療,而且年紀愈大,手術愈困難 ,結果也較不理想。

V. 小兒股骨頭壞死症 (Perthes' disease)

此症常發於四至八歲之間的男孩子。症狀之出現為漸進性,病童有疼痛、跛行現象, 沒有全身症狀,患側髖部活動受制。照骨盤X光時,即可見到股骨頭變形、崩壞、移 位現象,而髖臼本身在初期還是好好的,這足以與結核病或其他疾病區別。 因為此症的原因並不清楚,所以也沒有好的預防方法。治療須按病人發病年齡、現在 年齡、壞死程度、是否有半脫位、關節活動度等來作決定。若病人年齡小於六歲,壞 死小於一半時,多半不需治療,但若壞死超過一半,且有半脫位現象時,則需考慮外 張支架治療。發病年齡大於七歲,壞死超過一半,有半脫位現象時,最好以手術治療 ,可以得到較佳的結果。不管何種治療,其目標都希望股骨頭在癒合的過程中得到保 護,不致變形;若變形或半脫位,將來都容易發生關節炎。

VI. 脊椎側彎 ( Scoliosis )

脊椎側彎就是指脊椎向側面彎曲,它通常都會合併有椎體的旋轉。所以有此症的病人 其外表所表現的就是肩膀、肩胛骨及腰部一高一低、手臂與身體的距離也不對稱。除 非是相當嚴重才會有腰酸、背痛、呼吸困難等現象。它所影響的最主要的就是外觀與 心理。

脊椎側彎的原因很多,最常見卻是所謂原因不明(特發性)脊椎側彎,它常發生於十至 十四歲之間的國小、國中女生,其度數在十度以上者,國中女生約為百分之四點六, 雖然絕大部份的病例都相當輕不會惡化,但有一些病人在快速成長期數年之間就惡化 的很厲害,所以定期追蹤是非常重要的。早期發現最好是如先進國家一樣普遍實施學 童脊椎側彎篩檢,加此不僅可以早期治療,減少需要開刀的病人,而且即使要開刀, 其嚴重度亦較輕。

除了上述原因外,引起脊椎側彎的還有先天性、神經肌肉性疾病如小兒麻痺或腦性麻 痺、外傷、發炎、腫瘤等。 臨床上,我們可以從兩側肩部、臀部的高低不一,或胸廓兩邊不對稱做指標;利用病 人向前彎腰的姿態,可以看出較輕微的變化。確實的診斷必須利用X光,並可由此算 出側彎的度數。 治療上須針對原因、年齡、側彎度數、部位、惡化速度來作決定,一 般而言, 側彎度數在25度以下者,僅需密切注意及追蹤,度數在25度到40度之間時, 應使用背架來治療,超過40度時,上述治療就沒什麼效果,最好考慮手術,否則任其 繼續惡化下去,將來治療上就更麻煩,而危險性也加重了。

VII. 神經肌肉疾病 (Neuromuscular disorders)

過去小兒麻痺相當普遍,目前除了幾年前的一次小流行外,很少有新病例,但以前 罹患小兒麻痺者,其後遺症如脊椎側彎、長短腿、上肢及下肢變形等,則仍屬常見 ,有不少病人須透過手術來加以矯正治療。 腦性麻痺巳逐取代小兒麻痺,而成為最常見的神經肌肉疾病。其發生率估計約為千 分之二到七。它的原因甚多,約可分為產前、產中、產後因素,而嚴重程度不一, 最常見就是下肢肌肉太過緊張,走路墊腳尖,或膝部彎曲,腳部變形,嚴重者可有 髖部脫臼、骨盆傾斜或脊椎側彎等情形。 治療上,持續的物理治療是最重要的,在國內因父母忙碌、孩子不合作,缺乏良好、 方便的醫療院所或物理治療師,所以能作好物理治療者並不多,支架的使用也一樣, 不容易充分發揮作用,所以有不少的病患因肌肉攣縮而需以手術來放鬆或矯治。手 術對某些嚴重病患雖屬難免,但屬下策,能避免時最好不要。有些家長則以為透過 手術就可以讓他們的小孩恢復正常,觀念上有待誘導。 青蛙腿是本省常見的疾病,除了避免不必要的肌肉注射及採取正確的注射方法預防 外,唯一有效的治療法只有開刀一途。

VIII. 骨骼及關節感染 (Bone and joint infection)

抗生素相當發達的今天,因骨骼及關節發炎而死亡的病人已大幅下降,但其所致之後? 遺症則仍屢見不鮮,最嚴重的就是慢性骨髓炎及關節破壞情形,究其原因主要是一 方面濫用抗生素或完全依賴抗生素,以致於真正的疾病沒有診斷出來,或因未 及時採用手術療法以清創或排膿所致。 這方面的感染細菌仍以金色葡萄球菌為最常見? ,其來源最多為細菌由發炎的扁桃腺或皮膚膿泡經血流而來,直接原因如穿刺 (如腹股溝處血管穿刺,新生兒腳底採血)或開放性骨折,亦可因附近骨骼關節之發 炎而傳播感染。 所以如果小孩有發燒、肢體紅腫、不肯活動時,必須懷疑骨骼及關節 感染的可能性,作抽血、X光檢查後,即開始以抗生素治療,若病人在幾天內沒什麼 反應時,且局部有積膿現象時,須抽取以確認,並進一步開刀清創、排膿,以免造成 慢性骨髓炎或關節破壞情形。關節破壞特別容易發生在髖關節,一旦破壞,就會造成 嚴重之下長短不齊及不穩。所以髖部化膿性關節炎為一骨科急診,須迅速開刀才好。

IX. 骨骼腫瘤 (Bone tumor)

兒童正值成長期,各種良性或惡性腫瘤都容易發生,其發生的年齡、部位、種類 與大人迥異。常見的良性腫瘤有軟骨骨瘤 (osteochondroma),單純性骨囊腫 (simple bone cyst),骨樣骨瘤(osteoid osteoma),非骨化性纖維瘤(non-ossifying fibroma)等,治療上則主為刮除術,必要時加上補骨術。骨囊腫有人嘗試作腔內類固醇 注射,副作用少,而效果好。 惡性腫瘤則以骨肉瘤(osteosarcoma)及(Ewing's sarcoma) 較常見,多發生於四肢骨,治療上主為徹底切除或截肢,近年來由於化學療法之進步 ,這類病人的活存率及時間 因而提高。

X. 先天性異常 (Congenital anomalies)

所謂先天性即表出生即有,異常則可分為畸形(malformation)及變形(deformation)二類, 前者係指胚胎發育期間受內在或外來因素而致組織及器官上之異常,如多指畸形 (polydactyly)、先天性撓骨缺乏症(congenital absence of the radius)、近端股骨缺乏症 (proximal femur focal deficiency)等,治療上相當麻煩,常常不容易得到十分完美的結果, 後者則係懷孕末期胎兒受到壓迫而致外表之變形,如仰趾外翻足、姿勢性內翻足、先 天性髖關節脫臼、斜頸等,此類變形比較容易自動恢復正常,早期發現只需簡單治療 即可康癒。 先天性異常的治療須因病而異,有許多異常是不需矯正、或無法改善,而 有些異常之治療時機及方法不斷在變,所以最好由專精於此症的骨科醫 師來處理。