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各式診斷書申請

壹、申請人準備證件(下列證件皆需正本)

一、病人本人:本人身分證或護照(外籍人士)。本國人如申請各式英文診斷證明書,需出示英文姓名之證件如護照。

二、病人為未成年者,由法定代理人代為申請:

(1) 病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2) 法定代理人身分證。
(3) 法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。

三、病人死亡,直系親屬或具繼承權者申請:

(1)病人死亡未除戶,核對病人身分證,已除戶,則核對除戶之戶籍謄本。
(2) 直系親屬或具繼承權者之身分證。
(3)與病人之關係證明文件或具繼承權者之文件。
(4) 如需申請英文死亡證明書除以上資料,另需出示病人英文姓名證件(如護照)、中文死亡證明書正本及英文地址(翻譯中文死亡證明書之戶籍地址)。

四、病人委託受委託人代為申請:

(1) 病人本人身分證。
(2) 受委託人身分證。
(3) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。

 

貳、病人之法定代理人委託受委託人代為申請

(1) 病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2) 法定代理人身分證。
(3) 受委託人身分證。
(4) 法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。
(5) 檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。

表格下載:診斷證明申請書.PDF/  診斷證明委託書.PDF

各式診斷證明書
診斷證明書書名稱  辦理流程  費 用  注意事項 
一般診斷書 
  1. 門診病友:掛號看診,經醫師診斷後開立,至 結帳櫃檯結帳同時用印。
  2. 急診病友:在急診申請,由急診部醫師開立, 至結帳櫃檯結帳同時用印。 
  3. 住院病友:在病房護理站申請,由病房醫師開 立並由病房書記用印,出院時交付病人或家屬。 
  1. 門診申辦:掛號費100元

第一份100元

第二份以後每份50元 

  1. 急診申辦(限急診診斷書):

掛號費250元

第一份100元

第二份以後每份50元 

  1. 住院申辦:

第一份100元

第二份以後每份50元 

住院或急診病友,若出院/離院當時未申請,日後需補開診斷證明書時請掛號門診,由「原就醫科別」之主治醫師開立。  
一般診斷證明書補發(中文) 
  1. 東址一樓收發室申辦。  
  2. 西址「門診申辦業務櫃檯」申辦。 
  3. 兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯申辦。 
  每份 50 元  病友可在東址、西址或兒醫大樓等3個櫃台擇一個櫃台辦理。  
英文診斷證明書 
  1. 門診病友:掛號並經由醫師開立,於結帳櫃檯結帳後至門診申辦業務櫃檯用印。  
  2. 急診病友:在急診申請,由急診醫師開立,至急診結帳櫃檯結帳後用印。  
  3. 住院病友:病房護理站申請,由病房醫師開 立並由病房書記記帳後送用印單位。
  4. 用印單位:

​(1)東址:一樓收發室。

(2) 西址:門診申辦業務櫃檯。

(3) 兒醫大樓:一樓聯合服務櫃檯。

  1. 門診申辦:

掛號費100元
每份200元 

  1. 急診申辦(限急診診斷書):

掛號費250元

每份200元 

  1. 住院申辦:

每份200元 

病友如需申請英文診斷證明書,另需提供英文姓名之證件正本如護照。 
中文出生證明書(補發)    東址一樓收發室申辦    每份130元 

申請補發:  

  1. 限民國62年1月1日以後在本院出生者。  
  2. 61年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。
英文出生證明書 
  1. 舊大樓(西址)一樓病歷資訊管理室 申辦。
  2.   受理時間:星期一至星期五8:00~17:00;  
  3. 發放時間:

星期一至星期五

上午申請:當日下午16:00發放;

下午申請:次日上午11:00發放。  
 

  每份200元 
  1. 曾領護照或其他外文證 件者,請檢具護照正本或 其他外文證件正本以憑 核對影印後即歸還。 
  2. 請備妥出生者戶口名簿 或身分證正本。  
  3. 民國61年12月31日以 前出生者, 除上述文件 外,請再備妥中文出生證 明正本(可至報戶口之戶 政事務所辦理)。  

 

中文死亡證明書(補發)    東址一樓收發室申辦。    每份 20 元 
  1. 死亡者若為未婚無子女由父母申請。  
  2. 如父母死亡,由兄弟姐妹提出申請,需填寫切結書、出示父母親除戶謄本正本及申請人身分證正本及與死亡者關係證明文件。  
英文死亡證明書 
  1. 急診病友:在急診申請,由急診醫師開立,至急診結帳櫃檯結帳後用印。 
  2. 住院病友:病房護理站申請,由病房醫師開 立並由病房書記記帳後送用印單位。
  3. 用印單位:

(1)東址:一樓收發室。

(2)西址:門診申辦業務櫃檯。

(3)兒醫大樓:一樓聯合服務櫃檯。  

  第1份200元

  第2份起每份50元

  請詳申請人所需準備之證件。 
英文死亡證明書(補發)    東址一樓收發室申辦    每份50元 
  1. 自104年10月1日起,死亡者曾於急診或病房開立英文死亡證明書,離院後仍有需要,可申請補發。 
  2. 攜帶證件,請詳申請人所需準備之證件。 
離院後首次申請英文死亡證明書 
  1. 住院期間病人死亡未開立英文死亡證明書。離院後首次申請英文死亡證明書。 
  2. 受理窗口:東址(新院區)一樓收發室申辦。 
  3. 本證明書需送至醫療科部開立,約需時間5個工作天,以電話通知申請人取件。 

  第1份200元

  第2份起每份50元 

  請詳申請人所需準備之證件。 
聽覺損傷輔具申請評估表 
  1. 門診掛號並經醫師診斷後開立。  
  2. 結帳後至西址大廳右側申辦業務櫃台或兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯用印。  
  160元 
  1. 向社會局請領空白申請書。  
  2. 請攜帶助聽器至門診。  
勞工傷病診斷書 
  1. 門診病友:掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送用印單位

(1)西址:大廳右側申辦業務櫃檯。

(2)兒醫大樓:1樓聯合服務櫃檯。

(3)東址:1樓收發室。 

  1. 住院病友:在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
  200元    至投保單位請領空白申請書。 
勞工失能診斷書 
  1. 門診病友:掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送用印單位

(1)西址:大廳右側申辦業務櫃檯。

(2)兒醫大樓:1樓聯合服務櫃檯。

(3)東址:1樓收發室。 

  1. 住院病友:在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
  500元    至投保單位請領空白申請書。 
農民健康保險
  1. 門診病友:掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送用印單位

(1)西址:大廳右側申辦業務櫃檯。

(2)兒醫大樓:1樓聯合服務櫃檯。

(3)東址:1樓收發室。 

  1. 住院病友:在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
  500元    至投保單位請領空白申請書。 
身心障礙診斷書 
  1. 門診病友:掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送用印單位

(1)西址:大廳右側申辦業務櫃檯。

(2)兒醫大樓:1樓聯合服務櫃檯。

(3)東址:1樓收發室。 

  1. 住院病友:在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
  500元    至投保單位請領空白申請書。 
公教人員保險殘廢證明書   
  1. 門診病友:掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送用印單位

(1)西址:大廳右側申辦業務櫃檯。

(2)兒醫大樓:1樓聯合服務櫃檯。

(3)東址:1樓收發室。 

  1. 住院病友:在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
  500元    至投保單位請領空白申請書。 
全民健康保險義肢給付申請書 
  1. 門診病友:掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送用印單位

(1)西址:大廳右側申辦業務櫃檯。

(2)兒醫大樓:1樓聯合服務櫃檯。

(3)東址:1樓收發室。 

  1. 住院病友:在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
  400元    至健保局請領空白申請書。 
體檢證明書(中、英文)    至家庭醫學部門診掛號並依時至家庭醫學部門診取件。 

  中文證明書每份200元 

  英文證明書每份200元  

  
自備格式外文體檢證明書    至家庭醫學部門診掛號並依時至家庭醫學部門診取件。    600元    
受理疑似性侵害事件驗傷診斷書    至急診部掛號由醫師驗傷診斷後開立。    每份1000元    

如有疑義,請洽秘書室陳小姐 (02-23123456 轉 61050)