表格下載:診斷證明申請書(pdf檔)/診斷證明委託書(pdf檔)
申請人準備證件
- 病人本人:本人身分證或護照(外籍人士)。本國人如申請各式英文診斷證明書,需出示英文姓名之證件如護照。
- 病人為未成年者,由法定代理人代為申請:
(1)病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)法定代理人身分證。
(3)法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。 - 病人死亡,直系親屬或具繼承權者申請:
(1)病人死亡未除戶,核對病人身分證,已除戶,則核對除戶之戶籍謄本。
(2)直系親屬或具繼承權者之身分證。
(3)與病人之關係證明文件或具繼承權者之文件。
(4)如需申請英文死亡證明書除以上資料,另需出示病人英文姓名證件(如護照)、中文死亡證明書正本及英文地址(翻譯中文死亡證明書之戶籍地址)。 - 病人委託受委託人代為申請:
(1)病人本人身分證。
(2)受委託人身分證。
(3)檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。 - 病人之法定代理人委託受委託人代為申請:
(1)病人身分證或戶口名(未領有身分證之未成年者)。
(2)法定代理人身分證。
(3)受委託人身分證。
(4)法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。
(5)檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。
診斷書別 | 辦理流程 | 費用 | 注意事項 |
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一般診斷書 |
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住院或急診病友,若出院/離院當時未申請,日後需補開診斷書時請掛門診,由「原就醫科別」之主治醫師開立。 |
一般診斷證明書補發(中文) |
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每份 50 元 | 病友可在東址、西址或兒醫大樓等3個櫃台擇一個櫃台辦理。 |
英文診斷證明書 |
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病友如需申請英文診斷證明書,另需提供英文姓名之證件正本如護照。 |
中文出生證明書(補發) | 東址一樓收發室申辦 | 每份 130 元 | 申請補發:
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英文出生證明書 |
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每份 200 元 |
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中文死亡證明書(補發) | 東址一樓收發室申辦 | 每份 20 元 |
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英文死亡證明書 |
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第1份200元 第2份起每份50元 |
請詳申請人所需準備之證件。 |
離院後首次申請英文死亡證明書 |
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聽覺損傷輔具申請評估表 |
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160 元 |
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勞工傷病診斷書 |
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200 元 | 至投保單位請領空白申請書。 |
勞工失能診斷書 | 500 元 | ||
農民健康保險 身心障礙診斷書 |
500 元 | ||
公教人員保險 | 500 元 | ||
全民健康保險義肢給付申請書 | 400 元 | 至健保局請領空白申請書。 | |
體檢證明書(中、英文) | 至家庭醫學部門診掛號,並依時至家庭醫學部門診取件。 | 中文證明書每份200元 英文證明書每份200元 |
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自備格式外文體檢證明書 | 600 元 | ||
受理疑似性侵害事件驗傷診斷書 | 至急診部掛號,由醫師驗傷診斷後開立。 | 每份 1,000 元 |