經血過多怎麼辦?

                                      台灣大學醫學院附設醫院 婦產科 戴怡芸醫師

2024.05.10

 

• 類血友病與經血過多的愛很情仇！？

 

類血友病盛行率千分之一，男女都會發生，是女性最常見的止血異常疾病。類血友病是1924年由芬蘭醫師Eric von Willebrand發現，一個小女孩5歲時出現類似血友病的出血症狀，13歲月經來潮後，一直有經期長、經血過多的問題，在第5次月經來潮時，因失血過多死亡。Von Willebrand醫師調查後發現，小女孩58個家族成員中，有23人出現類似的異常出血症狀，進而發現異常原因為缺乏一種特定的凝血因子，這種凝血因子便以他之名命名為「Von Willebrand Factor」（VWF，中文稱溫韋伯氏因子或類血友病因子），當人體需要止血的時候，VWF會附著於血小板之間，像膠水一樣促進血小板的凝集，類血友病的患者體內的VWF量不足或是功能異常，無法正常凝血。

類血友病男女盛行率相同，但國際調查確診男女患者比為4：6，這是因女性由於有月經量大、產後出血等顯見症狀，相較男性患者有較高的求診與確診率。

 

• 我該如何確認的經血量是否過多呢？

 

以婦產科醫師的角度而言，即使沒有類血友病的問題，約有三成生育年齡婦女有經血過量問題，估算台灣約有173萬女性為月經過量所困，但因子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜息肉、骨盆腔發炎、子宮內膜異位症、荷爾蒙異常、凝血功能異常，都會造成經血量大，加上女性病患通常生理期有問題都先求診婦產科，經血量多少也牽涉個人主觀感受，因此台灣血栓暨止血學會推出「經血過量123」的口訣，供育齡女性評估自己是否有經血過量問題：(1)月經超過1週、(2)2小時換1片衛生棉、(3)血塊直徑超過3公分（50元硬幣直徑約2.8公分，血塊大於50元硬幣即應留意）。

在全世界，經血過多的問題大約困擾20%左右的育齡婦女，一般而言，我們定義經血過多是每次月經週期失血量在80毫升以上。對於這些病人而言，每次經期大量的經血不僅造成生活上的不便，也容易引起貧血及其相關疾病，經血過多可說是婦女求診婦科的最主要因素之一，而經血過多的主因又以子宮腺肌症及子宮肌瘤最為常見。

 

• 子宮肌腺症 vs. 子宮肌瘤是什麼呢？

子宮腺肌症或子宮肌腺瘤是指子宮內膜組織存在於子宮肌肉層內的病症，常常和子宮腺肌症混淆的疾病是子宮肌瘤，而肌瘤又是子宮肌肉層的某一個細胞發生了突變而慢慢地生長形成一完整的肌肉瘤。子宮腺肌症或子宮肌腺瘤並不是一個完整的腫瘤，而是由子宮內膜的組織由子宮腔內直接穿透進入子宮肌層，而在子宮肌層內衍生出新的子宮內膜組織。因此有人稱之為子宮內的子宮內膜異位症，子宮腺肌症的原因目前仍不清楚，好發於卅至五十歲的婦女。

 

子宮肌腺症是其子宮內膜四散在肌肉層各處，尤其以子宮後壁的肌肉層內最多見，有時會集中在一處，形成類似一團腫瘤的樣子，這時候才被稱為「子宮肌腺瘤」。子宮腺肌症典型發現是子宮變大、骨盆腔的疼痛和經血過多。經痛是最常見，臨床上的診斷主要靠症狀、內診、腫瘤指數CA-125及超音波檢查，真正的診斷需要執行腹腔鏡直接在腹腔觀察到異位的內膜組織。

子宮肌瘤是種骨盆腔中常見的良性肌瘤，指子宮壁肌肉層長出類似腫瘤之物。子宮肌瘤的平均發生率為20～50％，好發於育齡婦女，約25％的婦女有子宮肌瘤，也有人不會出現症狀或是症狀不明顯，因此終其一生都沒發現自己有子宮肌瘤。子宮肌瘤在婦女身上大多數是沒有症狀的，發生臨床症狀常因為肌瘤大小及相關位置而有不同表現。一般子宮肌瘤依據發生在子宮相對位置而區分有漿膜下(subserous)，肌肉層中(intramural)及子宮黏膜下(submucous)肌瘤，其他較少見的有子宮頸子宮肌瘤及寬韌帶子宮肌瘤等。

大部分肌瘤是沒有症狀的，而若有症狀常見為異常出血、下腹疼痛、痛經或因為肌瘤過大造成骨盆腔壓迫，導致頻尿、解尿困難、便秘甚至引起腎水腫。少部分子宮肌瘤與不孕有關，尤其是靠近子宮黏膜肌瘤，造成子宮腔變形，影響著床。子宮肌瘤大部分為良性腫瘤，其惡性率約在千分之二左右，目前臨床上亦無十分精確方式可以在術前便能清楚預測子宮肌瘤為惡性。

 

• 合併症狀有哪些，且遇到了我該怎麼辦？

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出血或貧血:

可以考慮給予非類固醇類抗發炎藥物(NSAIDs)、斷血炎(Transamine acid)或給予荷爾蒙治療如避孕藥物等來改善經血過多，並輔以鐵劑改善貧血。

疼痛：

因肌瘤引起下腹疼痛或痛經則可給予止痛藥，但少部分疼痛是因為肌瘤中央壞死或肌瘤扭轉造成，此時常合併發燒、白血球上升現象，通常需要手術治療。

 

• 如果有子宮肌瘤及子宮肌腺症如何治療？

 

相關子宮腺肌症及子宮肌瘤的治療，目前如無症狀且因其惡性機率甚低，建議定期超音波追蹤，但如發生如出血，疼痛及骨盆腔壓迫時，則考慮積極治療，而治療可分為藥物或外科手術治療。

1.藥物治療

 

• 性腺激素促進素之作用劑(GnRH-a):

注射此藥物可使血液中女性荷爾蒙下降，使身體短暫進入假性停經現象，且使用3個月後，統計顯示子宮肌瘤體積也有下降36％，但病人在使用藥物期間可能會出現更年期熱潮紅、陰道乾澀或骨密度變化現象，因此不建議長期使用。

 

• 避孕藥:

目前常運用在術前3-6月給予藥物，停止月經及縮小腫瘤，可以改善病人貧血及減小開刀傷口或改變開刀方式。

 

• 異位寧：

是一種黃體素的製劑，可以和子宮內膜的黃體素受體結合，繼而抑制子宮內膜的生長，同時，也會抑制異位的子宮內膜組織，導致子宮內膜異位病灶的萎縮，異位寧有輕微抑制卵巢雌激素的製造與分泌，但仍維持血中雌激素濃度在40皮克/毫升（pg/ml）左右，因此不會引起骨質疏鬆症。

 

2. 外科及其他治療：

 

• 子宮內投藥系統（Mirena）：

Mirena為含黃體素之避孕器，置入後可以改善經血過多現象，但病人如無生育考量下，只因為單純因為經血過多除Mirena置入外，還有通過健保用藥的”異位寧”。

• 子宮內膜破壞術：

傳統子宮內膜破壞術為子宮腔鏡方式與泌尿外科行經尿道攝護腺肥大切除類似，且現在有第二代子宮內膜破壞器，包括熱水袋、微波、射頻電燒等，耗時較短，安全性亦較高，但目前健保不給付第二代子宮內膜破壞器之相關耗材。

• 核磁共振導引下聚焦超音波治療：

現今醫界也發展利用高強度聚焦超音波能量，定位肌瘤，並造成子宮肌瘤細胞凝固性壞死，過程需時2-3小時，為另一種無創式子宮肌瘤治療方式。

• 國外治療（僅參考）：

除了上述治療外，歐美地區可由醫學影像科執行選擇性子宮動脈栓塞術，來治療有症狀之子宮肌瘤，並透過阻斷子宮肌瘤的供應血液循環，達到症狀改善之療效，相對手術風險較低，但臨床上亦有栓塞後造成下腹痛、感染、壞死性肌瘤經子宮頸脫出，少部分發生嚴重栓塞併發症。接受子宮動脈栓塞術病人，統計上約1-2％的病人仍需接受手術來改善之後出血、疼痛、感染現象。

 

 

一般症狀性肌瘤治療，可先考量內科治療症狀，如治療無效或考量有腫瘤壓迫及不孕下，才行手術治療，所有治療模式均應建立在以病人為中心的考量下與病人充分溝通後施行之，以達到病人最大之利益。