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醫師專欄

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  • 高度近視相關之下斜視合併內斜視 
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    高度近視相關之下斜視合併內斜視(myopic strabismus fixus),又被稱為Heavy eye syndromeacquired esotropia with high myopia (AEHM)患者大多為四十歲以上的成年人兩眼或單眼高度近視,眼軸增長 (通常大於30 mm)眼球運動功能障礙,無法向外及向上運動,導致患者眼球向鼻側內偏轉或常合併下轉,嚴重時位置固定在內下斜位,甚至可能因眼球極度內轉而使視線完全被遮擋無法視物。 

     

    發病原因 

         目前關於myopic strabismus fixus的發病成因還有待研究討論。早在1969Hugonnier就提出外直肌肌肉纖維數量減少可能是致病原因,然而Knapp以病理方法研究無法證實Hugonnier的理論1973Duke-ElderWybar提出動眼肌肉結構改變以及視神經縮短理論後至1989Demervon Noorden磁振造影技術應用於myopic strabismus fixus研究認為眼球運動障礙是由於高度近視病患眼軸過度增長,眼球後部會與眼窩尖處 (apex) 接觸而使眼球轉動受限Bagolin等人在1990年使用音波顯像技術研究後認為,直肌麻痺是由於眼窩側壁的壓力擠壓所致;Kolling以電腦斷層攝影和磁振造影替myopic strabismus fixus病患進行檢查,並在1993年發表他們觀測到病患上下直肌與內外直肌有位移的情形1996Herzau等人提出他們在手術中發現myopic strabismus fixus病患外直肌路徑有異常;另外從19661995年間,陸續也有研究提出,眼球前半部的下墜是導因於眼球重量的增加或眼球中心向前轉移,因此也有人稱myopic strabismus fixusheavy eye syndrome 

        由於影像技術的發達,1997年在British Journal of Ophthalmology, 1999年在Investigational ophthalmology and visual science (IOVS), 2003年在American Journal of Ophthalmology陸續都有MRI的研究,發現高度近視有合併內斜視的病患,他們的外直肌有下移、上直肌有往鼻側位移的現象UCLADr. J. Demer1995提出,眼外肌其實是被posterior Tenons fascia 間的connective tissue sleeves包裹環繞,這些connective tissue與眼外肌運動的控制有關,他稱之為pulleys. 影像的研究發現myopic strabismus fixus的患者pulleys有萎縮下移的現象,連帶著肌肉位移,進而造成眼球運動障礙和斜視。Dr. Demer 2009年更提出saggy eye syndrome這個疾病,認為有一些老年人雖然沒有高度近視,在年紀大時也因為pulleys degeneration產生內斜視和下斜視,和heavy eye syndrome的機制類似。不過high myopiapulleys degeneration之間的因果關係,還需要進一步的研究釐清。 

     

    術式 

        對於myopic strabismus fixus,早期有很多術式嘗試治療,例如內直肌截斷術、大量的內直肌後徙術或傳統的內直肌後徙加上外直肌截短術,但效果不彰。但在影像研究越來越清楚後,術式也改為以針對眼肌位置的變化來矯治。Krzizok1997年發表的論文中提到,在術前使用磁振造影替高度近視或斜視患者檢查直肌路徑是否異常有助於醫師決定手術術式,因為若是患者肌肉路徑異常,採用常規手術方法: 如外側直肌截除術可能反而導致斜視情況加劇偏差。文中也闡述Krzizok等人使用非吸收縫線將外側直肌縫回到正確路徑(三或九點鐘)可達到良好的矯正手術效果;Yokoyama 2002的歐洲斜視年會中首先提出loop myopexy的術式來治療myopic strabismus fixus,將上直肌與外直肌紮起來,像一個loop一樣,回復它們原有應有的位置與作用;Yamada等人則是在同年發表將雙眼的上直肌與外直肌各半條定位在離limbus 7 mm加上內直肌大量後徙,術後效果良好,磁振造影的結果同樣證實病患的上直肌與外直肌路徑在得到矯正2004LarsenGold發表了改良式的傑生手術:將上直肌與外直肌一半肌束固定,並合併內直肌後徙手術防止眼球後端由眼肌錐外上方脫垂2005年的病例報告也提供兩個成功矯治的病例,一種是將上直肌與外側直肌一起固定在位於limbus 12 mm的鞏膜上(loop myopexy),另一則是將上直肌與外直肌用silicone band綁緊固定於位於limbus 12 mm2006一篇發表於JAAPOS的病例報告polybutilate-coated polyester suture (5/0)縫合半條外直肌與上直肌於equator 

     

    個人經驗 

     

    2007年至今手術處理過約數十台的myopic strabismus fixus,茲將目前的心得整理如下與各位同仁先進分享: 

     

    • Pulleys degeneration may cause different kinds of strabismus. In patients with high myopia, esotropia (various degree) with/without hypotropia, heavy eye syndrome should be considered. A MRI scan would be helpful in the diagnosis, which can investigate possible brain abnormalities and detailed orbital structures 

    • In surgical treatment: MR detachment alone is ineffective, and late overcorrection may occur in IR detachment. 

    • Loop myopexy works better around equator than at muscle insertion (7 mm from limbus) 

    • LR resection with superior insertional transposition + MR recession could also restore the eye alignment and range of motion. Insertional superior transposition could restore the abnormal muscle path and resection itself augments muscle strength. In this method, superior rectus muscle could be spared, which can reduce the risk of anterior ischemia especially in re-op patients. Moreover it is a relatively more familiar technique for strabismologist. The drawback is the risky scleral sutures in high myopes.  

    (Acknowledgement: 感謝邱之柔小姐整理文稿) 

  • 斜視手術說明
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    甚麼是斜視手術? 

    斜視手術是藉由眼外肌的放鬆或拉緊來改變眼球的位置、矯正眼位進而改善外觀或是融像能力,減輕不適症狀或是複視(請見附圖),各個年齡層的人都有可能有斜視,術前需要眼科醫師測量眼位設計手術方式。目前並非以雷射的方式進行手術。 

     

    如何選擇麻醉方式? 

    斜視手術可選擇局部麻醉或全身麻醉開刀,各有其利弊風險 

    局部麻醉:採眼球後麻醉注射方式,仍會有感覺,在做某些步驟時可能會有痛覺,優點是較快速且較無全身性的副作用。雖然發生率不高,仍有風險例如眼神經損傷等。(請詳見麻醉說明書) 

    全身麻醉:一般來說小孩子因為配合度問題,都需要全身麻醉來執行手術。(全身麻醉的副作用請詳見麻醉說明書) 

    成人大多使用局部麻醉,若斟酌情況例如較怕痛、容易緊張者;之前曾經開過眼肌手術者(再次或多次手術);需要處理多條肌肉或兩眼手術者,可選擇自費全身麻醉。 

     

    需要住院幾天?開刀時間多久? 

    若全身麻醉開刀需要住院至少兩天,在開刀前一天入院做身體檢查以及詳細的斜視檢查,開刀後在醫院休養一天,第三天早上換藥檢查後即可出院。 

    局部麻醉可以門診手術的方式執行,可以不住院,第二天要回診換藥。 

     

    開刀時間因眼數、手術的肌肉數目不同而異,一般平均在一小時左右。 

     

    開刀後如何照顧?要休養多久? 

    開完刀後兩三天眼睛會較不舒服,因為傷口腫脹以及有線頭刺激,眼睛會紅腫、流淚等,但可視物;大約一周即可行動自如,平均一個月左右傷口漸癒合紅腫消退。 

    術後不用拆線,需要點抗生素以及消炎藥水避免感染以及減少發炎症狀,我們會在術後一天、一周、一個月、三個月依情況需要門診追蹤並調整藥物。術後請不要抽煙喝酒或食用刺激性的食物,以免影響傷口癒合,第一周洗臉請用毛巾擦拭,前兩週要避免水接觸眼睛以及畫眼妝,手術一個月後才能開始游泳洗溫泉戴隱形眼鏡。術後可以搭飛機。手術後兩周內睡覺請用眼蓋保護傷口。 

     

    手術的成功率和可能的風險 

    手術後絕大多數的病患可獲得眼位或複視的改善,因為眼位的調整,有些病患在開完刀後會有複視或視物有旋位的現象,90%以上的病患這些症狀都會隨時間而消失,少數病患需要再次手術或調整。 

     

    斜視手術在眼科手術中算是安全性滿高的手術,矯正不夠或是矯正過度可藉由再次手術改善;較嚴重的併發症包括: 出血、感染、傷口破裂、肌肉鬆脫或者是視力受損等等,發生的機率不高但仍有風險。 

  • 及早發現孩子的視力問題,不要錯過六歲前治療黃金期 
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    在寶寶一出生後,例行新生兒身體檢查中就包括了眼睛檢查,醫師會從外觀、瞳孔反射看看有沒有顯著特別問題。如果是早產兒寶寶,出生早於32週或體重1500克以下,會進一步做散瞳網膜眼底鏡檢查,看看是否有早產兒視網膜病變根據台大醫院眼科醫療團隊的追蹤研究發現,早產兒日後發生屈調異常(近視、遠視、散光)及斜弱視的情況會較嚴重普遍所以必須特別追蹤注意無論有無視網膜病變的病史,早產兒後續都要請小兒眼科醫師診察是否有斜弱視問題 

     

    注意先天與家族眼睛問題 

    如果家族有先天性白內障,也建議寶寶在出生後就進一步檢查,因為先天性白內障是會遺傳的,有三分之一的機率得到。有的時候,甚至當寶寶還在媽媽肚子裡時(大約30週),超音波檢查就看得到寶寶有白內障。許多媽媽立刻就會找醫師說明情況,打算寶寶生下來,就視白內障的嚴重情況,準備判斷手術的需要及時機最早有出生一個月就手術的案例。有的寶寶有嚴重的白內障,一般人用肉眼就看得到瞳孔眼底白白的;若是或是有腫瘤、視網膜剝離等嚴重疾病,瞳孔也有可能看起來會白白的。如果家長發現了有這樣的徵兆,一定要盡早就醫。而如果家長或寶寶的哥哥姐姐有斜視、高度近視、高度散光等,也可提早帶孩子就醫檢查。 

     

    而撇除家族性的問題,家長還可以藉由以下觀察,看看寶寶是否出現這樣的舉動,做為判斷視力正常與否的依據: 

     

    寶寶4個月左右,眼睛是否能「正視」,很穩定的追物。 

    是否有內斜(俗稱鬥雞眼)或外斜(俗稱脫窗鬥雞眼。 

    是否有眼球震顫(兩隻眼睛的非自主來回運動。 

    是否畏光、流淚、頻繁眨眼 

    看東西會不會皺眉頭,或是在特定某些光下會看不清楚。 

    會拿東西後,總是把物品拿得很靠近去看 

    總是斜頸或側視物體。 

    上下樓梯不順利。 

    常常跌倒。 

    球給他接不到。 

    拿東西拿不準。 

    如果懷疑寶寶弱視,家長可以做遮蓋測試,對於還小、不會表達的寶寶來說,當你把他弱視的一邊好的眼睛遮起來,他可能會因為用弱視眼看東西、看不清楚而生氣,或乾脆睡覺。 

     

    三歲時,做第一次全面視力檢查 

    在寶寶出生後,如果家長如果想進一步檢查,台大就有自費的新生兒眼底攝影,篩檢視網膜、視神經、水晶體有沒有異常狀況。提醒家長注意,大家手上的寶寶手冊其實載明了孩子每個年齡階段該做的眼睛檢查。檢查可以在健兒門診做,但因為健兒門診要檢查的項目很多初步篩檢如果小兒科醫師發現有異狀,或家長有發現上述的一些視力不良的徵兆如果擔心可以選擇到兒童眼科做進一步檢查。 

    寶寶手冊也提醒家長,到了三歲這個階段,建議要帶孩子到醫院做第一次全面的視力檢查。有些問題則是不經由眼科篩檢看不出來的,例如只有一隻眼睛有問題,另一隻眼看得很好,因為日常生活無異狀,往往難以發現而被忽略常常會被忽略雖然四歲開始公立幼兒園所就會依循政府規定,替孩子安排做視力篩檢,但弱視治療是越早越好。

     

    6歲前以是眼部疾病的治療黃金期 

    到兒童眼科看診,醫護人員較能有效引導小朋友回答,也會搭配一些孩子喜歡的動物、形狀圖卡,用孩子較易懂的方式檢查。醫師再次提醒,孩子的眼疾與大人的眼疾不同,大人如果有兩三百度的散光,可能不戴眼鏡也沒關係,但對孩子來說這就已經很嚴重了,如果不矯正治療可能會造成弱視,視力就上不去,可能其後這一生此眼都只有0.60.7最佳矯正視力。呼籲家長重視6歲前是眼部疾病的治療黃金期,要趁腦部有神經可塑性時及早療育 

     

    孩子視力保健大哉問 

    許多家長都會帶孩子到醫療院所檢查視力,因為很擔心孩子有近視或散光等問題。但其實日常生活中,許多不當行為都會影響視力,3C產品的使用就是很多家長難以拿捏的困擾。醫界與教育界都已經做出建議:兩歲以下的孩童不要使用螢幕,而且距離越近、越小的螢幕對視力的影響越不好。 

    台灣兒童的近視率非常高,台大做過研究,這個現象使用3C產品絕對關係。當孩子每天使用加總超過60分鐘,單一項超過30分鐘,近視的機率就會達一般人的2以上更別說隨之而來的乾眼症、憂鬱症、過動、注意力不集中等問題。醫師也提醒家長讓孩子在燈光足夠(有檯燈)的環境中閱讀,照度有5001000LUX)且均勻,不要太多藍光,以此保護孩子的視力健康。

  • 先天性白內障手術說明
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    兒童的白內障會影響視力發育,治療方式依白內障的程度及大小包括: 藥物治療 (散瞳劑為主)、光學治療 (配戴眼鏡)、遮蓋治療 (避免弱視),嚴重的白內障則需要接受手術治療。 

     

    如何判斷嚴重的白內障? 

    肉眼可見的白內障、造成斜視或是眼震、已造成弱視。 

    單側的白內障會造成較嚴重的弱視,因為孩童會傾向使用好眼,建議早期治療。  

     

    兒童白內障手術 

    先天性白內障手術困難度較高,因為兒童的眼球較小不易進行手術、白內障的種類千變萬化、兒童的眼球組織質地也與成人不同;兒童晶體細胞再生能力及後囊纖維化的機會較大,發炎反應比較強,容易產生二次白內障,手術時依年紀大小,後囊及前玻璃體需要做特殊手術處理。 

    可能的併發症包括前房或玻璃體出血、感染、後發性白內障、視網膜剝離、角膜混濁、青光眼等等。 

     

    何時可以植入人工水晶體? 

    若無植入人工水晶體,則需要配戴眼鏡或是隱形眼鏡,通常是高度遠視的度數。 

    目前的研究證據,一歲以下並不建議植入人工水晶體,兩歲以上可直接植入,一到兩歲可與醫師討論是否要植入。(若無法配戴眼鏡或是隱形眼鏡、單眼白內障等因素) 

    並非植入水晶體就不需配戴眼鏡,人工水晶體的度數的計算在兒童較為困難、學齡前的兒童我們會保留遠視、術後可能殘存散光、人工水晶體看不同距離調整焦距較困難(類似老花眼): 這些因素讓兒童在術後可能仍需要戴眼鏡已達最佳矯正效果。 

    人工水晶體植入後,若無特殊因素並不建議更換,度數的調整建議由眼鏡或隱形眼鏡進行。 

    年幼時未植入人工水晶體的孩童,可與醫師討論何時適合二次植入人工水晶體,一般建議在兩歲之後,請評估孩童對戴眼鏡的配合度、眼鏡對學習及其他功能外觀的影響,年紀較大再植入也是可行的。 

     

    術後如何照顧? 

    小孩子術後發炎反應較大人強, 須要給予較大量的類固醇減低發炎反應,前三天建議類固醇藥水一小時點一次。要特別注意清潔消毒,定時點抗生素藥水,一個月內要避免小孩碰觸患部或是讓水接觸傷口,睡覺時請用眼蓋保護傷口。若感染眼內炎會對視力造成傷害。 

    我們會在術後一天、一周、一個月、三個月依情況需要門診追蹤、配鏡並調整藥物。手術後除了要進行弱視治療外,還必須追蹤是否有青光眼的產生,患側青光眼產生的比例比較高。 

    兒童白內障的傷口會有縫線,如果縫線沒有斷裂或是鬆脫,並不需要拆線;如有異物感或有不適的症狀,則需要安排拆線,或許會再需要進開刀房麻醉處理。 

     

    長期的追蹤與治療 

    術後需要長時間的追蹤、進行弱視治療,由於眼球度數會因生長發育有變化,須定時做鏡片的調整。我們都希望孩子的視界清楚美麗,兒童白內障的治療需要家人與醫護人員的共同合作努力。 

     

     

     

  • 柔軟的呵護: 軟式隱眼矯正小兒近視
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    近視是相當普遍的眼科疾病,尤其在亞洲地區更是如此。據研究近視大約到了16歲左右才會開始趨於穩定,在這之前近視都有加深的可能,而在近視控制上我們能做些什麼醫療處置呢?除了藥物與眼鏡,近年許多兒童隱形眼鏡持續地在開發,希望能夠增加矯正及減緩近視的選擇。 

     

    軟式隱形眼鏡設計原理 

    目前近視控制主要分為藥物及光學兩種途徑,最主要使用的藥物為阿托平。光學治療就分為較為多種,大致分為眼鏡、角膜塑型片,特殊框架眼鏡和軟式隱形眼鏡等方法。而近幾年隨著技術的發展,多款的兒童軟式隱眼持續問世,讓矯正近視的選擇更加多元。 

    市面上軟式隱眼在矯正近視設計的原理主要分為兩種,一種為減輕調節需求;另一種則為周邊離焦。減輕調節需求概念的隱形眼鏡是設計類似同心圓的漸進多焦鏡片,戴上除了能減輕看近的負擔外,同時也能看遠。周邊離焦的方式類似於角膜塑型片的光學設計,透過設計將周圍的影像正確地落在視網膜上,避免因周邊影像落在視網膜後方,導致眼軸持續增長使近視加深。透過這兩種方式分別能達到不同矯正近視的效果,進而抑制近視惡化。 

     

    該選擇軟式隱眼還是塑型片 

    軟式隱眼與塑型片,其實沒有嚴謹的數據研究比較其優劣性,大多時候是端看患者的需求與條件。以角膜塑型片為例,它的優點在於只需晚上配戴,就能保持白天清晰的視力,控制近視上的效果也有隨機控制的臨床試驗證實。但塑型片除了必須睡眠時數夠長,晚上受睡姿影響也有鏡片歪斜的可能性,加上鏡片需要重複清潔使用增加了感染的風險,在可塑形的度數範圍也有所限制,這些都是塑型片較大的限制。軟式隱眼的優勢則是可用度數較廣,即使800-1000度的病患也能夠清楚矯正視力,並且以日拋設計避免了感染的風險。但隱形眼鏡的缺點在於一天大約只能戴8-10小時,當鏡片拿下來的時間就沒有矯正的效果。 

    軟式隱眼與塑型片各有各的優劣,在兩者間作選擇時,還是要參考近視度數和使用後的舒適度做決定。但無論做何種選擇,更重要是定期追蹤,再好的醫材若鏡片度數驗配錯誤或是配戴方法不正確,矯正及控制近視的效果也會打折扣,若配戴軟式隱形眼鏡進行矯正,要確保每天戴超過8小時以上,無論何種鏡片,建議驗配成功後每三到六個月要定期回診,確保度數的合適度、清潔及角膜的健康。 

  • 眼睛常常「流目油」,怎麼了? 
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    常聽到長輩納悶抱怨:「不知道為什麼經常流目油?出門風一吹,眼淚就流不停。」媒體上也常有藥品廣告在促銷可以改善老年人「流目油」的眼藥水,流目油到底是什麼?點眼藥水有用嗎? 

     

    諮詢蔡紫薰(臺大醫院眼科部主治醫師 

    撰文吳思瑩 

      今年母親節,孝順的健華特地幫媽媽買了一台平板電腦,好讓她排遣退休閒暇。原本不諳科技產品的健華媽媽很快就上手,連出門旅遊也帶著,頻呼外出上網真方便!但因為盯著平板電腦的時間太久,經常「流目油」,幸好健華即時發現,帶媽媽就診後,發現她有鼻淚管阻塞,又因長時間盯著螢幕,過度疲勞,所以一直流眼淚。 

      一般俗稱的流目油,泛指眼淚汪汪的情形,醫學上稱為「溢淚」。常見造成溢淚原因有哪些呢?正常情況下,眼睛會分泌淚水滋潤眼睛,多餘的淚水則會通過淚小管、淚囊、鼻淚管再流入鼻腔,若鼻淚管阻塞,眼淚就會往外流,無法順利進入鼻腔而造成淚液堆積於下眼瞼緣,形成溢淚,即流目油、眼汪汪的現象;或是因為刺激、疲勞,眼淚分泌過多,讓淚水外溢,都是流目油的原因 

     

    鼻淚管阻塞  溢淚主因 

    根據就診資料看來,從新生兒到老人,各個年齡層都可能有鼻淚管組塞溢淚症狀但仍以小孩及老人居多。據統計,約有5%的新生兒有鼻淚管阻塞的現象,這是因為鼻淚管末端、於下鼻甲出口的的開口沒有開啟,使淚水逆流,看起來淚眼汪汪,這是嬰孩最常見的溢淚病因。若發現此現象,家長可以洗淨雙手按摩鼻淚囊,在鼻翼兩旁加壓往下推,即有可能將開口撐開。若於一歲後症狀仍未改善,眼科醫師會使用淚管探測術或是「氣球擴張治療,以改善症狀並避免發炎感染。但要小心有些小朋友若是罹患青光眼造成眼壓高,黑眼球特別大而敏感畏光,常不自覺眨眼睛,也會伴隨淚水反常溢流。 

      至於老人溢淚現象,大多是因為物質堆積在鼻淚管,導致阻塞不通;也有可能是眼皮鬆弛或受傷、淚孔位置錯移,導致無法將淚水打進鼻腔,連帶出現不斷溢淚 

      鼻淚管阻塞可利用門診手術直接沖洗淚囊,醫師會使用淚管探針疏通,若堵塞情形仍未改善,就需要施行氣球擴張術。這種手術的作法是將類似心臟支架的通條放進淚管打氣加壓撐開,倘若溢淚情況仍未改善,最後可考量施用人工淚管手術。置放人工淚管要敲開鼻骨,放置新的淚管通道,因此需視病患狀況施行局部或全身麻醉。 

     

    乾眼症不是欲哭無淚 

    除了鼻淚管阻塞引起的淚汪汪現象,是不正常排淚的一種狀況,但另有一些眼疾也會造成溢淚,例如乾眼症。 

    健康的眼淚成分包含水分、油脂及黏液,三者平衡才有保溼滋潤眼睛的效果,任何一部分出問題,都會影響眼淚的品質。 

    現代人離不開3C產品,目不轉睛盯著發亮的螢幕,造成眼睛極大負擔。沒有適度休息,又因為太專注看著電腦螢幕忘了眨眼會使得眼睛變得又乾又澀,讓原本具有滋潤功能的淚水分泌不平衡;這種現象也可能出現在長時間開車的汽車駕駛身上。一般觀念以為乾眼症是「欲哭無目屎」(台語)眼睛缺乏淚水而過於乾澀其實,乾眼症者因為淚水品質變差,流出的眼淚不能滋潤眼睛,且因淚水基本分泌量不足而刺激反射性淚液分泌造成常常流淚的現象。 

      改善乾眼症所造成的溢淚要從用眼習慣著手,使用電腦、看書1小時至少休息10分鐘,也可適度補充含維他命ACE的蔬菜水果,亦有幫助。許多上班族長時間待在冷氣房工作,也可能因空氣過於乾燥而引發乾眼症,這時要記得常常眨眼,減少淚液蒸發,並注意維持室內濕度。 

     

    少揉眼  避免眼睛刺激流淚 

      另外像是睫毛倒插,這是因為睫毛往反方向生長而刺激到眼角膜而流淚,根治法是進行眼皮的整形手術,或是採用電燒睫毛、或每個月定期拔除睫毛來改善。 

      又如因為空氣污染引發的眼睛過敏,或是眼部彩妝接觸到眼睛、用不乾淨的手揉眼睛、長時間配戴隱形眼鏡而常引發的眼瞼炎或結膜炎等也常刺激眼睛造成眼睛紅腫流淚。若有上述狀況,應避免揉眼睛以減少眼皮鬆弛以及眼角膜表皮破損。若想紓緩眼部紅癢不適,可用力閉眼或冰敷讓眼睛鎮靜休息一下。再者,夏日紫外線強度經常過量,外出記得戴上太陽眼鏡,免得因紫外線太強烈而造成眼角膜表皮不舒服。 

       

    避免長期使用市售眼藥水 

      不少人一覺得眼睛乾澀不適,就自行去買眼藥水或人工淚液來點。坊間開架式眼藥水種類非常多,其成分和效用可分:添加血管收縮素以防紅眼、添加抗組織胺以抗過敏止癢、添加玻尿酸或尿囊素以促進滋潤、添加維他命BE以消除疲勞、添加胺基酸以調節細胞生理等。此外,為了方便保存,市售眼藥水大多有添加防腐劑。 

     人工淚液主要成分是保溼滋潤的多分子聚合物,一般多是眼睛乾澀或乾眼症患者使用來補充淚水數也會添加防腐劑以殺菌及避免污染;若是嚴重乾眼症或是角膜疾病患者、或人工淚液使用頻率高的消費者,可盡量購買不含防腐劑的單支裝產品,以減少角膜表皮傷害 

     市售眼藥水偶而使用對眼睛沒有什麼壞處,且能暫時緩解眼睛不適的症狀,但若是配戴隱形眼鏡引發眼睛不適眼睛有發炎或角膜破皮,一定要儘速就醫,否則耽誤醫療後果不堪設想。此外,也不宜長期依賴使用開架式眼藥水,眼藥水中的防腐劑成分容易使角膜表皮破損。 

     

    Q:溢淚時,點眼藥水或人工淚液可減緩不適嗎? 

    A溢淚,要看流眼淚的原因為何,如果是眼睛發炎或乾眼症,使用有助於舒緩過敏的眼藥水,眼睛會覺得舒服些;人工淚液不具有任何藥效,僅能滋潤眼部。但若因為淚管阻塞而溢淚,點人工淚液及眼藥水的幫助都不大。建議只要出現不正常流眼淚,就要找醫師檢查治療。 

    Q:經常看智慧型手機或手持式電子設備,也會引發溢淚嗎? 

    A過度使用需長時間用眼的科技產品一定會造成視覺疲勞,但不會直接導致溢淚現象。很多人是因為看螢幕太久忘記眨眼,使得淚水分泌不均或淚液過度蒸發形成乾眼症,間接造成溢淚。 

  • 視網膜上增生膜(黃斑部皺褶)簡介
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    什麼是視網膜上增生膜(黃斑部皺褶)?


      視網膜是位於眼球最內層、負責視覺感光的組織。其最中心的黃斑部最為重要。「視網膜上增生膜」就是在視網膜表面上產生了一層不正常的新生薄膜,由於這層不正常之增生纖維膜容易產生皺縮現象,進而對視網膜產生拉扯,使得視網膜出現不規則的皺褶、影響感光細胞的功能;如果這些增生膜出現在視網膜正中央的黃斑部,產生「黃斑部皺褶」,就會影響視力和視覺成像的品質。
      近年來由於眼科檢查儀器的進步,透過光學同調斷層掃瞄(OCT)等儀器,我們可以早期發現診斷視網膜增生膜,以盡早給予治療,避免視力持續惡化。


    為什麼會產生視網膜上增生膜(黃斑部皺褶)?


      視網膜上增生膜的形成原因目前仍未有定論,但學者大多認為起因於眼球內部的玻璃體的自然退化:玻璃體退化萎縮並與原本相連接的視網膜分離時,有部分的玻璃體膜殘留於視網膜表面,再經過細胞的沈積及增生最終產生視網膜上增生膜。另外,曾經患有視網膜疾病(包括視網膜裂孔、視網膜剝離、糖尿病視網膜病變、視網膜血管阻塞即眼中風)、眼內發炎(葡萄膜炎)、眼球外傷、或接受過眼內手術者,也有較高的機會出現視網膜上增生膜。
      目前醫學上還沒有找到有效的方式可以避免視網膜上增生膜的產生,也還沒有有效的藥物可以使已經產生的增生膜消退,因此最重要的還是依循醫師的建議,定期追蹤、早期發現、必要時早期介入治療。


    視網膜上增生膜(黃斑部皺褶)會有哪些症狀?不治療會有什麼併發症?


      視網膜上增生膜最常見的症狀包括:
     (1) 視力模糊,特別是視野正中間的影像不清楚或明顯變暗。
     (2) 影像扭曲變形,觀看線條時可能會有歪斜甚至變形、斷開。
      視網膜上增生膜剛產生的初期,通常還沒造成很厲害的視網膜拉扯,不會有明顯症狀;但隨著時間經過,增生的纖維膜可能會逐漸增厚、皺縮,連帶影響到視網膜(黃斑部)的結構,就會開始出現以上症狀。
    當視網膜上增生膜拉扯嚴重時,可能導致視網膜水腫,或因拉扯力量過大或不平均導致黃斑部裂孔、甚至視網膜剝離。若已經發生黃斑部裂孔或視網膜剝離,不積極處理將導致視力不可逆的受損。


    醫師說我有視網膜上增生膜(黃斑部皺褶),怎麼辦?


      您的醫師將依據您視網膜的實際病況給予您繼續定期追蹤、或手術治療的建議。若您還沒有任何症狀、或者視網膜拉扯不嚴重,請按照醫師指示,定期回診追蹤視網膜的變化,並使用阿姆斯勒方格表(Amsler grid)進行自我檢查;如果發現視力明顯衰退線條扭曲變形,請盡速回診告知您的醫師。


    有症狀的視網膜上增生膜(黃斑部皺褶)要如何治療?


      對於視網膜上增生膜,手術是目前唯一的治療方式,和其他類型的黃斑部病變不同的是,眼內(玻璃體內)注射或雷射對於增生膜都沒有治療效果

    手術方式:目前採用「微創玻璃體切除術」,使用顯微器械進入眼球內,並在顯微鏡下仔細移除視網膜上的增生膜,為了清楚辨別增生膜之範圍及邊緣,有時會需要使用特殊染劑以利手術進行;接著再根據視網膜病變程度,可能選擇在玻璃體內灌注氣體來輔助治療,或進一步處理黃斑部裂孔等併發症。一般情況下,手術時間通常不會超過一個小時。

    麻醉方式:一般採用局部麻醉(眼球後麻醉),在眼睛周邊施打麻醉藥劑,手術過程中一般不會有明顯痛覺,大多數病患均可順利配合完成。若病患無法配合局部麻醉(如:嚴重失智、有幽閉恐懼症、無法長時間平躺),才會選擇全身麻醉。各別麻醉方式之副作用及風險請與醫師討論並詳閱麻醉說明書。

    術後照護:術後一般會住院觀察數日,出院後請依醫囑點藥水及回診,視情況可能須採趴姿或避免平躺,以使視網膜回復原本的型態。術後約2~4週左右可恢復正常作息,但視力進步通常需較久時間,約3~6個月內會慢慢改善。



    撰稿:賴紫庭醫師、黃韋綸醫師
    審校:楊中美教授

  • 近視與假性近視
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      暑假結束,即將來到的視力檢查讓很多父母心揪住般的緊張起來,不知道經過暑假的放鬆,較長時間的上網、看電視,孩子的視力有沒有退步? 最近新聞的標題讓人感到很困惑,一則標題是“網上瘋!幼童暑假近視飆至900度”;另一則標題卻是“打電動有益視力? 加拿大研究:有助於改善弱視、白內障”。到底上網,打電動,對眼睛是好還是不好?在科技發達的現代生活,很難完全避免使用所謂的三C產品,到底這些產品的使用會對小朋友的眼睛有甚麼影響?父母該不該限制小朋友對這些產品的使用呢?

      首先要讓父母了解的一個觀念是:”視力不好”、”弱視”,並不等於是”近視”。弱視是指小朋友在視力的發育黃金期(通常是六歲前),腦部對視覺刺激的發育,因為種種的原因受到阻礙,因此無法發展到達正常的”解析度”,即使戴了眼鏡做了矯正,視力還是無法量到該歲數應有的水平;各種的原因包括:高度遠視、近視、散光,兩眼不等視,斜視,甚至白內障眼瞼下垂等眼球病變。近視只是可能造成弱視的其中一個原因,大部分近視的小朋友,只要戴了眼鏡,就能夠正常視物,並不是”弱視”,只是台灣近視的盛行率太高了,只要小朋友的視力不好,大家就會說”一定是近視了!”

      那近視到底是甚麼呢?近視是眼球構造生長的不協調,大部分是眼軸(眼球前後徑)增長太快,讓影像無法準確的投射到視網膜上,就像照相機”對焦不準確”,遠的東西看起來模糊不清,需要眼鏡來幫忙對焦。那常常聽到的”假性近視”又是甚麼?假性近視不是眼軸真的有增長,而是因為長時間的近距離使用,眼睛內部的睫狀肌太用力造成的對焦不準,有時候小朋友在驗光時對機器的迫近也會自然睫狀肌過度用力,讓量起來的度數看起來像有近視,要鑑別真性近視或是假性近視最準確的方法就是點散瞳劑讓睫狀肌放鬆後,再用網膜鏡做檢影法確認。無論是用點藥或是放鬆望遠的方法,假性近視在肌肉放鬆後就可以消除了。

      而造成真性近視的原因有哪些?除了遺傳之外,最大原因就是長時間的近距離用眼,缺乏戶外運動,導致眼睛不正常的生長,致對焦不準。點散瞳劑是目前研究最有效抑制近視的治療方法,但最根本的還是要做生活習慣的改善。新聞所說的,經過一個暑假,幼兒因為玩平板電腦度數暴增到九百度,其中可能包括假性近視的成分,因為長時間盯著平板電腦睫狀肌過度緊繃,不過真性近視往往會接踵而來,千萬不可輕忽。

      再回頭看看第二篇新聞,這個加拿大的研究今年八月底被刊登在紐約時報科學專欄的一項報導,詳讀英文原文,原來研究者研究的對象是”七位白內障手術後的小病童”,因為弱視而讓他們打電玩訓練,發現這七位病童在一陣子的電玩操作後,矯正視力和動態視力都有進步了。要注意的是,這些病童是有”弱視”而不是”近視”,電玩訓練能改善矯正後的視力,也就是”弱視”有進步,但對”近視”是沒有幫助,只會讓度數越來越深的,父母們千萬不要被新聞標題誤導,而放縱孩子玩電玩。美國目前建議電腦的使用,要遵從20-20-20法則,也就是說每20分鐘,休息20秒,以及看20英呎(六公尺)以外的東西來放鬆眼睛。根據臺大醫院的研究,年紀越小近視,度數增加的越快,也越容易成為高度近視,父母不可不慎,要注意三C產品的使用時間與距離,讓孩子們保有美好清晰的視界!

  • 近視防治問與答
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    Q1:近視不是戴眼鏡就好了嗎? 為什麼需要看眼科醫師?

    A1:近20年台灣學童近視的比例增加非常的快,度數也有加深的趨勢。眼科醫師可以正確地追蹤度數並給予適當的治療、配鏡。高度近視容易產生視網膜剝離、黃斑部病變、脈絡膜新生血管等等影響視力的問題,這些是鏡片沒有辦法矯正的。

     

    Q2:多看綠色對眼睛有益,這是真的嗎?

    A2:目前澳洲和新加坡的研究發現,戶外活動的確能夠保護學童的眼睛,減緩近視加深的速度。並且和從事的活動種類沒有關係,只要是待在戶外的活動,都有保護的效果。多帶小朋友去戶外走走吧!

     

     

    Q3:台灣夏天戶外紫外線那麼強,待在戶外適合嗎?

    A3:可以擦防曬乳與戴太陽眼鏡。動物實驗證實對減緩近視加深有益的是可見光而非紫外光(UV)。因此防曬乳,抗UV鏡片等防曬措施不會影響到戶外活動的對近視的保護效果。

     

    Q4:是不是近視了就一定要點散瞳藥水?

    A4:Atropine散瞳藥水是目前多項大型臨床研究,長期追蹤,證實能夠有效減緩近視加深的方法。最常見的副作用包括畏光和近距視力模糊。您可以和您的眼科醫師討論,是否需要點散瞳劑、點何種濃度的散瞳劑來控制您的近視。

     

    Q5:除了點散瞳劑, 有沒有其他的方法控制近視?

    A5:除了點藥水之外,目前以光學矯正控制近視度數的方法有: 漸進式多焦鏡片 (搭配散瞳劑)、周邊離焦框架眼鏡,特殊軟式日拋隱形眼鏡 (多焦點或是周邊離焦) 及角膜塑形片等。

     

    Q6:我正在配戴角膜塑形片,有什麼要注意的事情嗎?

    A6:睡眠時間、姿勢、生活習慣都會影響是否適合角膜塑型片的配戴。配戴角膜塑形片最擔心的是產生角膜的感染。一旦影響到角膜中心視軸的部份,將會影響視力。配戴角膜塑形片一定要和您的醫師溝通,做好保養和清潔的工作,定期更換鏡片和及工具,並且多加留意眼睛出現的任何症狀 (紅、痛、異物感、視力減退)。

     

    (臺大醫院眼科部 吳立理 蔡紫薰醫師整理)

  • 斜視
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      斜視是兩眼視軸(視線)不平行,斜到內側的叫內斜視、鬥雞眼,斜到外側的叫外斜視、脫窗。除了外觀不好看之外,它也是造成弱視的主要原因之一。

     

    內斜視 (鬥雞眼)

      許多嬰、幼兒看起來都像鬥雞眼,大部份是因為鼻樑兩側眼皮比較寬,遮住了內側的白眼球,看起來似乎眼球斜到了內側。眼科學上檢查是否有斜視,初步是以燈光照射,看兩眼角膜上的光反射是否落在瞳孔中央,再進一步以兩眼交替遮蓋的方法,看眼睛是否移動來確定是否有斜視。這看似簡單的方法,卻不是家長們可以自行檢查的,大角度的斜視,任何人一望便知,小角度的鬥雞眼卻同樣會造成弱視,就必須依賴眼科醫師專業的判定。

      看似鬥雞眼,而檢查結果確定視軸平行,沒有斜視的,是假性內斜視,只有外觀上的問題,對視力和雙眼視(立體感)的發育都不會造成影響。

      真正的內斜視在小孩主要有兩種: (1) 先天性內斜視和 (2) 遠視眼引起的內斜視。先天性內斜視有些一出生就明顯內斜,有些到四、五個月大才出現內斜。先天性內斜視的斜視角度通常比較大,遠視度數在兩百五十度之內,無法靠戴眼鏡治療,必須開刀治療斜視,開刀前後都須注意是否有弱視的情況,要一直追蹤到視力發育完成為止。遠視眼引起的內斜視大部分到一、兩歲才出現內斜視,但是也有很早,在六個月左右就已經內斜視的。遠視眼引起的內斜視,必須「儘快」戴眼鏡以抵銷這一力量,眼鏡必須配足度數,度數必須在睫狀肌麻痺劑點眼後測量。

     

    外斜視 (脫窗)

      外斜視常常一開始是以隱性外斜視表現,醫師檢查時,遮蓋其一眼,使其無法兩眼一起看,被遮蓋的一眼就會歪出去。隱性外斜視的人,眼球基本上是外斜的,靠著肌肉用力才得以保持正位。小孩子兩眼內聚的力量比較強,因此就算有隱性外斜視也不太表現出來。

      隨著年齡增加,眼球內聚力減小,於是外斜的時間逐漸增加。專心注意時,雙眼可以保持正位。眼睛疲勞,或者發呆的時候,一隻眼睛會斜到外面去。此時就稱為間歇性外斜視。為維持眼睛在正位,間歇性外斜視的病人常感覺眼晴疲勞;尤其是看書的時候,眼睛必需向內聚合,更容易眼晴痠痛,無法長時間看書。

      慶幸的是,因為在幼兒時期,大部分時間眼球都保持正位,所以大部分的病童單眼的視力和雙眼視覺(立體感)都得以正常發育,不過仍有少數病患因為特殊原因而偏好用某一隻眼睛看,另一隻眼睛就常向外歪出去,則仍會有弱視的情形,此時需要遮眼治療。

      間歇性外斜視久了,常常會變成顯性的外斜視,這樣的狀況下一方面會影響外觀,對病患的心理或社交造成影響,另一方面影響雙眼的融像能力以及立體感。

      要完全治好外斜視,只有手術一途。在幾種情況下需要考慮手術:

    (1) 一天中有一半以上的時間是外斜的狀態。 
    (2) 角度太大(偏斜角度大於20度)。 
    (3) 影響外觀。 
    (4)   眼睛疲勞。

      年齡不是手術的主要考慮,必須依病患的症狀以及需要而定,從年紀很小的小朋友到老人都有人接受手術治療。