醫療異常事件通報是臨床風險管理的一部份,主要是透過錯誤中學習,預防事件再發生,以增加病患、訪客和人員安全(Knight, 2004)。美國IOM(Institute of Medicine) 於2000 年出版了一本極具影響力與衝擊的報告:《To Error is Human》。在這份中指出:犯錯是人性,也無法完全避免。各國研究指出住院病人醫療不良事件(Adverse event ) 美國發生率約2.9%,英國10%,澳洲16.6%。其研究指出造成醫療傷害的原因為可預防的傷害12%,藥物10%,Technical Error 為44%,diagnosis 相關為17%,其他因素17%。透過資訊交流平台與經驗分享,可望建立暢通管道鼓勵員工主動通報,無論為嚴重、輕微或跡近錯失事件,摒棄立即追究個人責任之做法,營造非懲罰性通報環境,宗旨:匿名、自願、保密、不究責、尋求改善機會、共同學習。