神經痛的治療新趨勢 臺大醫院神經部楊智超醫師
醫師必須面對許多抱怨疼痛的病人，要能有效的治療疼痛，就必須正確地了解疼痛的機制，進而選擇正確的治療。一般因痛覺接受器受到刺激而引起的疼痛稱為「傷害性疼痛」(Norciceptive pain)，所謂「神經病變痛」(Neuropathic pain) 指的是起源於周邊或者中樞神經系統的病變或異常所引起的疼痛。有許多種疾病可造成神經病變痛，臨床上較常碰到的類別包括糖尿病疼痛性神經病變，疱疹後神經痛、三叉神經痛、周邊神經病變引起的疼痛、中風後疼痛、脊髓損傷後疼痛等。這類疼痛用一般的止痛藥像阿斯匹靈、NSAIDS治療效果不佳，時常變成慢性化，造成長期的困擾。對於神經病變痛的用詞，可參考下列網站http://www.iasp-pain.org。
估計人口中有1.5%深受神經病變痛所苦。患者通常會有自發性疼痛(spontaneous pain)及誘發性疼痛(evoked pain)。要正確的治療這些痛，就要了解造成的機制。這些機制包括：
- 周圍敏感化：即組織受損發炎後，會釋放出一些化學物質，重覆刺激神經末梢，而增加痛覺接受器的敏感度。也就是說痛覺接受器會傳送一些通常不足以刺激到接受器的訊息，這些溫度或機械性的刺激就較易引起「痛」的感覺。周邊神經的重覆刺激也會增加痛覺接受體的數目。
- 受損的神經會增生許多的鈉離子通道，並會出現過度放電的現象。
- 中樞敏感化：周邊神經受刺激後會放出像 glutamate 及P物質等的化學物，這些化學物質會讓脊髓中的後角細胞性質改變，導致放電增加。
- 中樞神經重組：中樞神經也會產生神經線路的重組，像傳導非痛覺的 A神經纖維會長到傳導痛覺的C纖維的區域，造成非痛覺的刺激也會造成痛覺。
- 抑痛功能不足：在中樞神經有許多抑痛的機制，像脊髓中的連接神經元，這些神經元以 GABA或Glycine為傳導物質。另有從大腦下傳的神經纖維以內生性類鴉片蛋白、血清素及腎上腺素來調控。
神經病變痛可能包括不同的機制，對付這些痛一般的止痛藥等的療效不佳，而必須使用以下幾類的藥物：
抑制疼痛上傳訊號: 鈉離子及鈣離子通道調控劑， 主要為抗癲癇藥物、抗心律不整劑、局部麻醉劑(lidocaine的貼布) 、三環抗憂鬱劑(有部分調節鈉離子通道功能)、NMDA 及NK 接受體拮抗劑。
加強下行疼痛抑制: 三環抗憂鬱劑、新一代抗憂鬱劑(SNRIs, SSRIs)、麻醉性止痛藥(narcotics)。
一些學會及學術團體對神經病變痛的治療建議如下:
歐洲神經學學會的建議(Ref. 1)
一群IASP Neuropathic Pain Special Interest Group的疼痛專家在2007年共識會議提出了以下的建議(Ref 4)：
| Recommend Medication |
Mechanism | Drugs | Duration of adequate trial |
|---|---|---|---|
| First-Line | Antidepressants with Both Norepinephrine and Serotonin Reuptake Inhibition | Secondary – amine TCAs | 6-8 wk with at least 2wk at max. tolerated dosage |
| Nortripptyline | |||
| Desipramine | |||
| SSNRIs | |||
| Duloxetine | 4 wk | ||
| Venlafaxine | 4-6 wk | ||
| Calcium channel α2-δ ligands | Gabapentin | 3-8 wk for tritration plus 2 wk at max dose | |
| Pregabalin | 4 wk | ||
| Topical Lidocaine | 5% lidocaine patch | 3 wk | |
| Second-Line | Opioid agonists | Morphine… | 4-6 wk |
| Tramadol | Tramadol | 4 wk | |
| Third-Line | Antidepressants | Bupropion、Paroxetine… | |
| Antiepileptics | Carbamazepine、Topiramate … | ||
| Others | Mexiletine, NMDA receptor antagonists, and topical capsaicin… | ||
這些藥的使用對於非神經科或疼痛科的專家來說可能較陌生，但如能慎選藥物及累積使用經驗，便可嘉惠更多為神經病變痛所苦的病患。另外就是許多種藥在台灣並無衞生署核准治療神經病變痛的適應症，醫師在處方時應加以考量並對患者做適當的說明。
參考文獻
- EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-69.
- Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clinic Proc 2006 Apr81(4Suppl):S12-25.
- Pharmacologic management of chronic neuropathic pain. consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007;12(1):13-21.
- Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence Based Recommendations. Pain.2007 Dec 5,132(3):237-51.
- Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options. Drugs. 2007;67(4):569-85.
- An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. CNS Drugs. 2008;22(5):417-42.
- Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guidelines. The American Journal of Medicine 2009; 122(10) Supplement 1: S22-S32.
- Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010 Mar;85(3 Suppl):S3-14.
- Neuropathic pain-pharmacological management: quick reference guide. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12948/47936/47936.pdf