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診斷、證明書申請

 

1.一般診斷證明書(中英文)
 
辦理方式：
  1. 門診申辦：掛號並經由主治醫師診斷後開立，結帳後持收據及診斷證明書至用印單位用印。
    東址：一樓收發室。
    西址：大廳右側「門診申辦業務櫃檯」。
    兒醫大樓：一樓聯合服務櫃檯。
  2. 急診申辦：向急診護理站申請，由急診主治醫師開立，至急診結帳櫃檯結帳後用印。
  3. 住院申辦：向病房護理站申請，由病房診治醫師開立，離院時交付診斷證明書。

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  • 證明書本人申請：
    本國籍：身分證。
    外籍人士：居留證或護照。

  • 證明書本人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    (1) 病人身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    (2) 法定代理人身分證。
    (3) 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。

  • 證明書本人死亡，須由配偶、直系親屬或具繼承權者申請：
    (1) 病人死亡未除戶，核對病人身分證；已除戶，則核對除戶戶籍謄本。
    (2) 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    (3) 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。



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⋆ 如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
(1) 受委託人身分證。
(2) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)

費用
  1. 門診申辦：掛號費100元、第一份100元、第二份起每份50元
  2. 急診申辦（限急診診療）：掛號費250元、第一份100元、第二份起每份50元
  3. 住院申辦：第一份100元、第二份起每份50元

注意事項：
急診或住院病友，若離院時未申請，日後需補開診斷證明書，請掛號急診或門診，由「原就醫科別」之主治醫師開立。

診斷證明書補發申請書(pdf檔) (odt檔)

辦理方式：
  1. 現場申辦：
    (1)東址：一樓收發室。
    (2)西址：大廳右側「門診申辦業務櫃檯」。
    (3)兒醫大樓：一樓聯合服務櫃檯。
    (4)申辦時間：週一至週五8:00 - 16:30。
  2. 線上申辦。(申請作業)

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  • 證明書本人申請：
    本國籍：身分證。
    外籍人士：居留證或護照。

  • 證明書本人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    (1) 病人身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    (2) 法定代理人身分證。
    (3) 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。

  • 證明書本人死亡，須由配偶、直系親屬或具繼承權者申請：
    (1) 病人死亡未除戶，核對病人身分證；已除戶，則核對除戶戶籍謄本。
    (2) 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    (3) 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。



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* 如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
(1) 受委託人身分證。
(2) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)

費用：
每份 50 元

辦理方式：
  1. 門診申辦：掛號並經由主治醫師診斷後開立，結帳後持收據及診斷證明書至用印單位用印。
    東址：一樓收發室。
    西址：大廳右側「門診申辦業務櫃檯」。
    兒醫大樓：一樓聯合服務櫃檯。
  2. 急診申辦：向急診護理站申請，由急診主治醫師開立，至急診結帳櫃檯結帳後用印。
  3. 住院申辦：向病房護理站申請，由病房診治醫師開立，離院時交付診斷證明書。

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
*申請各式英文診斷證明書，須出示載明有英文姓名及身分證字號、居留證號或護照號碼之英文姓名證件。
  • 證明書本人申請：
    本國籍：身分證。
    外籍人士：居留證或護照。

  • 證明書本人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    (1) 病人身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    (2) 法定代理人身分證。
    (3) 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。

  • 病人死亡，須由配偶、直系親屬或具繼承權者申請：
    (1) 病人死亡未除戶，核對病人身分證；已除戶，則核對除戶戶籍謄本。
    (2) 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    (3) 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。



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* 如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
(1) 受委託人身分證。
(2) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)

費用：
  1. 門診申辦：掛號費100元、每份200元
  2. 急診申辦（限急診診療）：掛號費250元、每份200元
  3. 住院申辦：每份200元
 

診斷證明書補發申請書(pdf檔) (odt檔)

辦理方式：
  1. 現場申辦：東址一樓收發室申辦。
  2. 線上申辦。(申請作業)
  3. 申辦時間：週一至週五8:00 - 16:30。

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  • 病人本人：
    (1) 本人身分證或護照（外籍人士）。
    (2) 外籍人士：居留證或護照。

  • 病人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    (1) 病人身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    (2) 法定代理人身分證。
    (3) 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。

  • 病人死亡，須由配偶、直系親屬或具繼承權者申請：
    (1) 病人死亡未除戶，核對病人身分證；已除戶，則核對除戶戶籍謄本。
    (2) 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    (3) 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。




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* 如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
(1) 受委託人身分證。
(2) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)

費用：
每份130元

注意事項：
61年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。
辦理方式：
  1. 請於星期一至星期五8：00~17：00至西址一東一樓病歷資訊管理室「病歷資料申請櫃檯」現場申辦（週六、日與國定假日皆無服務）。
  2. 上午申請：當日下午16：00發放；下午申請：次日上午11：00發放。

應備證件：
  1. 身分證明文件：
    • 病人本人：
      (1) 身分證正本或護照正本。
      (2) 曾領護照或其他外文證件者，請檢具護照正本或其他外文證件正本以憑核對影印後即歸還。

    • 病人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
      (1) 病人身分證正本或護照正本(未成年者得提供戶口名簿正本)。
      (2) 法定代理人身分證正本或護照正本。
      (3) 與病人關係證明文件（含詳細記事欄之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本正本、法院裁定書等正本）。

    • 受監護宣告者：
      (1) 病人身分證正本或護照正本。
      (2) 監護人身分證正本或護照正本。
      (3) 與病人之關係證明（法院裁定書正本）。

    *如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
    代理人身分證正本或護照正本。病人之委託同意書。
    *外籍人士請出示護照正本或居留證正本。
     
  2. 民國61年12月31日以前出生者，除上述文件外，請再備妥中文出生證明正本。（可至報戶口之戶政事務所辦理）

費用：
每份200元

注意事項：
  1. 無護照或其他外文證件者，可參考外交部外文姓名中譯英系統之外文姓名拼音，將中文姓名翻譯為英文姓名。
  2. 若英文姓名與中文譯音不符者，須檢具護照正本或外文證件正本等(如英文戶籍謄本正本)，以憑核對，並影印存查。
 

診斷證明書補發申請書(pdf檔) (odt檔)

辦理方式：
  1. 現場申辦：東址一樓收發室申辦。
    (1) 111年9月30日前開立：東址一樓收發室申辦。
    (2) 111年10月1日後開立，以下擇一辦理：
    • 東址：一樓收發室。
      西址：門診申辦業務櫃檯。
      兒醫大樓：一樓聯合服務櫃檯。
    (3) 申辦時間：週一至週五8:00 - 16:30。
  2. 線上申辦。(申請作業)

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  • 由配偶、直系親屬或具繼承權者申請
    (1) 病人死亡未除戶，核對病人身分證；已除戶，核對除戶戶籍謄本。
    (2) 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    (3) 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。

  • 申請人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    (1) 病人身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    (2) 法定代理人身分證。
    (3) 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。

*如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
(1) 受委託人身分證。
(2) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)

*如往生者之雙親往生，且自身單身無子女，改由旁系親屬提出申請，須現場填寫切結書，並額外出示雙親死亡除戶謄本、申請人身分證及與往生者關係證明文件。

費用：
每份20元
辦理方式：
  1. 急診申辦：向急診護理站申請，由急診主治醫師開立，至急診結帳櫃檯結帳後用印。
  2. 住院申辦：向病房護理站申請，由病房主治醫師開立，離院時交付診斷證明書。

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  1. 身分證明文件：本國人出示身分證；外籍人士出示居留證或護照。
  2. 載明英文姓名、身分證號及照片之證件（如護照）
  3. 英文地址（翻譯中文死亡證明書之戶籍地址）

費用：
第1份200元、第2份起每份50元

診斷證明書補發申請書(pdf檔) (odt檔)

辦理方式：
  1. 現場申辦：東址一樓收發室申辦。
  2. 申辦時間：週一至週五8:00 - 16:30。
  3. 線上申辦。(申請作業)

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  • 由配偶、直系親屬或具繼承權者申請：
    1. 病人死亡未除戶，出示病人身分證；已除戶，出示除戶戶籍謄本。
    2. 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    3. 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。

  • 申請人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    1. 身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    2. 法定代理人身分證。
    3. 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。



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* 如委託他人代為申請，
  1. 受委託人身分證。
  2. 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)
費用：
每份50元
辦理方式：
  1. 現場申辦：東址一樓收發室申辦。
  2. 申辦時間：8:00 - 16:30。

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
  • 由配偶、直系親屬或具繼承權者申請：
    (1) 病人死亡未除戶，核對病人身分證；已除戶，核對除戶戶籍謄本。
    (2) 配偶、直系親屬或具繼承權者之身分證。
    (3) 與病人關係之證明文件或具繼承權者之文件。

  • 申請人為未成年者，須由法定代理人代為申請：
    (1) 病人身分證或詳細記事戶口名簿（未領有身分證之未成年者）。
    (2) 法定代理人身分證。
    (3) 法定代理人與病人關係證明文件（如詳細記事戶口名簿或現戶戶籍謄本）。

*另需準備往生者之護照(或英文戶籍謄本)、中文死亡證明書及英譯地址。
*如委託他人代為申請，須再攜帶以下證件：
(1) 受委託人身分證。
(2) 檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(PDF檔) (odt檔)

*如往生者之雙親往生，且自身單身無子女，改由旁系親屬提出申請，須現場填寫切結書，並額外出示雙親死亡除戶謄本、申請人身分證及與往生者關係證明文件。

費用：
第1份200元、第2份起每份50元

*注意事項：
本證明書需送至原醫療科部開立，約需時間5個工作天，完成將以電話通知申請人取件。
 
辦理方式：
  1. 準備空白表格：
    (1) 現場領取：
    • 東址：一樓收發室。
      西址：大廳右側「門診申辦業務櫃檯」。
      兒醫大樓：一樓聯合服務櫃檯。
    (2) 網路下載：點選下載診斷書空白表格。(pdf)
  2. 填妥個人申請資訊及黏貼2吋照片。
  3. 開立途徑：
    (1) 門診申辦：掛號並經由主治醫師診斷後開立，後續依診間告知之指定時間及地點回院領取。
    (2) 住院申辦： 向病房護理站申請，由主治醫師開立，離院時交付證明書。

應備證件：(以下所有證件皆須正本)
被看護者及申請人之身分證正本。

費用：
每份500元
 
辦理方式：
  1. 門診申辦： 掛號並經由主治醫師診斷後開立，後續依診間告知之指定時間及地點回院領取。
  2. 住院申辦：向病房護理站申請，由主治醫師開立，離院時交付證明聯或該份證明書。

應備證件：
本人身分證正本。

費用：
每份500元

注意事項：
  1. 勞工保險失能診斷書空白表格，請至勞動部勞工保險局或者勞保局各地辦事處索取
  2. 農民健康保險身心障礙診斷書空白表格，請至各投保農會、勞動部勞工保險局或勞保局各地辦事處索取。
  3. 公教人員保險失能證明書空白表格，請洽任職單位人事室索取或臺灣銀行官方網站下載。
辦理方式：
  1. 門診掛號並經由主治醫師診斷後開立。
  2. 結帳後至西址大廳右側申辦業務櫃檯或兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯用印。

應備證件：
本人身分證正本。

費用：
每份160元

注意事項：
  1. 須事先向社會局領取報告書空白表格。
  2. 請攜帶助聽器至門診。
辦理方式：
至家庭醫學部門診掛號並依時至家庭醫學部門診取件。

應備證件：
本人之身分證正本。

費用：
  1. 中文證明書每份200元 英文證明書每份200元。
  2. 自備格式外文體檢證明書每份600元。
 
辦理方式：
  1. 門診申辦：掛號並經由主治醫師診斷後開立，結帳後持收據及診斷證明書至用印單位用印。
    東址：一樓收發室。
    西址：大廳右側「門診申辦業務櫃檯」。
    兒醫大樓：一樓聯合服務櫃檯。
  2. 住院申辦：向病房護理站申請，由主治醫師醫師開立，離院時交付診斷證明書。

應備證件：
本人之身分證正本。

費用：
每份500元
勞工傷病診斷書、農民職業災害診斷書每份200元
全民健康保險義肢給付申請每份400元

注意事項：
  1. 勞工傷病診斷書及農民職業災害診斷書空白表格，請至勞動部勞工保險局索取或至官方網站下載。
  2. 全民健康保險義肢給付申請書空白表格，請至中央健保署索取或至健保署官方網站下載。
辦理方式：
至急診醫學部掛號由急診主治醫師驗傷診斷後開立。

應備證件：
本人之身分證正本。

費用：
每份1000元。