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認識高危險妊娠
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高危險妊娠是什麼？
高危險妊娠是指因懷孕過程期間，導致母親或胎兒出現潛在性的危險，會影響到母親健康或生命安全，也可能造成胎兒異常或死亡等情況。約5～10％孕婦被界定為高危險妊娠，但有更多的孕婦在懷孕過程中會因併發症，而導致胎兒早產。導致高危險妊娠發生的危險因子很多，如果準媽媽是高危險妊娠的族群，在懷孕的過程中，母親或胎兒可能會出現輕重不一的併發症，直接或間接影響懷孕過程或日後的健康狀況。
高危險妊娠發生的危險因子：
一、孕婦的年齡：孕婦的年齡愈大，發生妊娠高血壓、糖尿病及 胎兒異常發展的機會愈大。
二、孕婦的體重：體重過輕的孕婦較易生下低體重兒，肥胖的孕婦發生妊娠糖尿病及高血壓的機會較高。
三、孕婦本身的疾病：如先天性心臟病、紅斑性狼瘡、癌症、糖尿病、關節炎、子癇前症及子癇症、子宮先天性異常。
四、家族病史：孕婦曾有生下智能不足或缺陷兒、流產、早產、死產或新生兒死亡、前次懷孕發生過高危險妊娠等。
五、孕婦暴露在可能增加高危險妊娠發生的因子中，或接觸某些具有致畸胎性的藥物，如在懷孕過程中發生急需手術的疾病時：如盲腸炎，可能因麻醉藥物的致畸胎性影響胎兒外，也增加早產的風險。
六、在懷孕第一期發生感染、血栓、嚴重的貧血、營養失調或發燒，會增加流產及中樞神經系統缺損；在懷孕後期發生則會增加早產的機會。
七、懷孕帶來的併發症，如早期懷孕時發生妊娠劇吐症，會造成孕婦嚴重的營養失調。子宮外孕、前置胎盤、胎盤早期剝離或者產後大出血等，都有可能造成產婦失血過多，讓母親或寶寶的死亡率增加。
八、妊娠糖尿病不但會威脅孕婦的健康，也會影響胎兒的器官發育，並增加胎兒死亡率。
九、其他：吸菸、喝酒、藥物濫用、未婚或低社經地位等。若是育齡婦女具有以上的危險因子，在懷孕前即可先尋求高危險妊娠專家的意見，了解懷孕可能的風險及注意事項，充分的溝通及風險評估過後再懷孕。
※本院為高危險妊娠轉診責任醫院。
提醒各位準媽媽們----避免高危險妊娠最好的方法是懷孕前的諮詢及懷孕後定期的產檢，只有小心謹慎、定期檢查，才能確保每一次的生產結果順利安全。
台大醫院婦產部關心您
上次修改日期：2009/5/6
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乙型鏈球菌篩檢
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乙型鏈球菌篩檢
就醫採檢後，請先至掛號處結帳。
持【檢驗及預約單】（A4大小）至 檢醫部登記處 排隊換取【檢驗單】（綠單）。
將檢體連同【檢驗單】送至檢體受理處。
檢體受理處受理時間：
週一~週五上午7:30~下午6:00
週六上午7:30~中午12:30
上次修改日期：2009/5/6
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卵巢冷凍
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卵巢冷凍可以保存生育力
作者：陳信孚 台大醫院婦產部
近年來治療癌症的技術不斷更新改善，使得愈來愈多的年輕癌症患者得以存活下來，特別是一些血液方面的癌症如淋巴瘤、血癌等，可能有機會在積極治療之後完全治癒。這類患者由於必須接受大量化學藥物或放射線治療，因此有一半左右的機會，卵巢的功能會喪失，因而失去製造荷爾蒙與排卵生育的能力。因此醫學界一直都在思考如何能設法保存這類患者的卵巢功能。同樣的情形也出現在另一類婦女，或許由於晚婚或其他原因的耽誤，結果是準備要生育時卻又苦於卵巢功能不好，甚至已經沒有卵子可用。因此這類婦女如果能夠在年輕的時候預先保存卵子或卵巢組織，則有機會可以把生育能力有限度的延後到更年期甚至停經之後。
因此要達成保存生育能力的目的，在觀念上其實很簡單，就是把卵巢裏的卵子或整個卵巢組織冷凍保存下來即可。但是目前醫學界的經驗是，卵子的冷凍保存不易成功，因此比較可行的是保存卵巢組織。依現有的技術，把卵巢組織冷凍下來似乎沒有太大的問題；最近在綿羊的研究上已經證實，經過這樣冷凍保存之卵巢組織後來經過解凍，然後重新植回綿羊體內之後，卵巢可以重新發揮其功能，製造荷爾蒙；甚至其中的卵子也可以發育長大。目前雖然還沒有小綿羊因而生？出來的報告，不過我們可以預期應該？期不遠才是。
至於大家所真正有興趣的，也就是這些技術在人類的應用，其實也面臨了一些更？複雜的瓶頸。目前冷凍人類的卵巢組織同樣也不成問題，事實上全世界已有一些醫療機構有這類冷凍的經驗，然而問題是一旦將來有需要時解凍這些卵巢組織後，要如何進一步使用卻還沒有很好的結論。就這個問題來說，目前有兩個方式也許可以進行：一個是類似綿羊的實驗，將來可以把卵巢組織解凍，然後植回人類體內使之？生功能與排卵。但是要植回身體的什？位置比較好還是個大問題，以及還要考慮如果原來是癌症患者，如此植回會不會把潛藏在卵巢裏的癌細胞送回到體內。因此另一個方法則是把卵巢組織解凍後，讓這些不成熟卵子進行體外培養使之成熟，然後進行試管嬰兒而達到受孕的目的。不過目前這種不成熟的卵子要在體外培養成功還有許多瓶頸有待突破，因此科學界還需要一段時間來解決上述這些問題。
因此現階段如果要達成保存生育力的目的，首先我們要有一個（或數個）良好的醫療機構可以，而且願意長時間冷凍與保存這些卵巢組織。然後患者如果有意願的話，應該在第一時間把卵巢組織取出並冷凍下來，至於將來如何使用則需要看研究進展如何而定。
我們可以想像一個假設的場景：有一位34歲活躍於商場上的婦女，由於事業正值衝刺轉型的階段，因此一時之間無暇顧及自己的婚姻與生育問題，但是她又唯恐將來一旦想要生育時卻沒要卵子可用，因此她找到一家醫院進行腹腔鏡手術，取下部分卵巢組織，切成數個小塊後分別冷凍儲存，其後每年她都定時回院繳交冷凍費用。時光飛逝轉眼間過了十幾年，這位婦女事業已然有成，也有了生兒育女的願望，然而此時月經已經相當不順，檢查後並發現卵巢功能幾近衰竭，因此她與醫師討論過後決定使用冷凍的卵巢組織。首先醫師解凍一部份卵巢組織，植入這位婦女的肚皮皮下，然後藉由藥物刺激排卵而取得卵子來進行試管嬰兒，最後這位婦女終於成功受孕，一償生育之願望。事實上後來這位婦女在停經之後還分次把剩餘的冷凍卵巢植入體內以？生女性荷爾蒙，因此也略微延後停經年齡並延緩老化的現象。
因此總結來說，除了前述技術問題要克服之外，由於這種卵巢冷凍勢必是一種較？長期的工作，因此我們要考慮到儲存的安全性，不低的儲存費用，以及不可完全避免的冷凍、解凍失敗的可能性，尤其是患者還要暸解到將來卵巢組織如何應用仍是未知數的事實；最後，這一切還要有法律的支持。如此能把這一些問題都預先完整的克服，才有可能真正廣泛的應用這項技術。
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多囊性卵巢症候群治療方法
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多囊性卵巢症候群 治療方法的再省思
作者：陳信孚 台大醫院婦產部
多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome ; PCOS)是生殖年齡婦女最為常見的內分泌疾病；這種疾病常見的症狀包括月經稀少(oligomenorrhea)、肥胖、不孕症、與男性荷爾蒙太高的表現，例如多毛症，青春痘很多等。但是這個疾病的表現變化多端，嚴重程度不一，因此疾病的定義也沒有完全確立。不過1990年NIH的會議中，對於PCOS有一個大部份與會學者專家都同意的定義，描述說PCOS有三個基本條件必須存在：(1)月經稀少,也就是慢性無排卵(chronic anovulation)、(2)男性荷爾蒙作用過強（不論是臨床表現或實驗數據顯示）、(3)必須排除其它可能的內分泌疾患，包括非典型的腎上腺增生(non-classical adrenal hyperplasia)、分泌男性荷爾蒙的腫瘤、甲狀腺功能異常、與泌乳素過高(hyperprolactinemia)等。此外臨床上可以再輔以超音波檢查發現有多囊性卵巢(polycystic ovary)，以及實驗室檢查發現黃體刺激素(LH)與男性荷爾蒙（包括testosterone 和 DHEAS）較高，以及代謝異常如血中胰島素過高(hyperinsulinemia)等，則PCOS的診斷可以更為確立。
目前PCOS之作用機轉還不是很清楚，但是大體上學者們認為與腦下垂體賀爾蒙LH分泌的異常、胰島素阻抗(insulin resistance)而導致血中胰島素過高、以及卵巢分泌的男性荷爾蒙過高有關係。由於PCOS病人常常會以不孕症的問題來尋求婦產科醫師的幫忙，因此誘導排卵成為治療的主要目標之一。傳統上我們要治療這類病人，一般而言首先應該設法鼓勵其減低體重，有時候就可以恢復排卵；如果不行，則接下去第一線藥物就是排卵藥clomiphene。但是使用clomiphene只有75~80%可以成功的排卵，且其中只有40%患者得以受孕；因此再下一線藥物多半就是性腺刺激素(gonadotropins)，包括FSH與hMG等。如果這樣還不成功，則可以考慮腹腔鏡卵巢手術，使用電燒或鐳射處理卵巢的囊腫；或是配合人工協助生殖技術，例如使用人工授精術或試管嬰兒治療等。
一般而言，上述的處理流程對大部份患者是有效的，但是不論是使用性腺刺激素，卵巢手術，或試管嬰兒治療，大體上需要耗費較多時間與精力，花費比較高，而且多少具有潛在的危險性，例如卵巢過度刺激症候群(ovarian hyperstimulation syndrome)，多胞胎妊娠等等。因此尋求其它有效而方便的藥物可說是當務之急。
因此我們回頭來審視PCOS的致病機轉可以發現，許多對於clomiphene反應不好而無法排卵的患者，常常有比較明顯的胰島素阻抗的現象，因而引致血中胰島素過高。而胰島素過高本身會提昇第一型類胰島素生長因子(IGF-I)值，而降低類胰島素因子結合蛋白(IGFBP)值。而胰島素與IGF-I都會刺激卵巢細胞產生更多的男性荷爾蒙，而導致卵巢更難以排卵。因此就這樣的思考來看，使用胰島素活化藥物(insulin sensitizer)來治療這類患者應該是一個合理的方向。的確，目前已有數篇報告使用metformin與troglitazone來治療PCOS的排卵問題。例如metformin是一種口服降血糖的藥物，最近Nestler等學者(New Engl J Med 1998;338:1876)使用metformin（1500mg/天）於肥胖的PCOS患者發現，使用後胰島素分泌明顯減少，而且單獨使用metformin時有34%的患者可以排卵（對照組不用藥物只有4%）；而如果單獨使用metformin至月經第34天還沒有排卵跡象，則再加入clomiphene（50mg/天，使用5天），則終有90%會排卵（單獨使用clomiphene則只有8%）。因此很明顯的，不但metformin本身可以誘導排卵，而且可以增強clomiphene的作用。由於metformin對孕婦來說是B級藥物(Category B)，因此必要時懷孕中使用也可以。不過metformin有時會引起腸胃的不適，包括噁心、嘔吐、下痢、與腹脹等，因此也可以由較低劑量（500mg/天）開始逐漸增加劑量，如果還不排卵，可以加上clomiphene。另外要注意的是少數情況metformin會引起致命的乳酸血症，因此特別是腎功能異常者（血清creatinine大於 1.4 mg/dL），應避免使用。
另一類胰島素活化藥物屬於thiazolidinedione類，包括troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone等可能也有效。學者Dunaif(J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3299)曾經使用troglitazone於PCOS且有胰島素阻抗的患者發現，其可以有效的降低胰島素與男性荷爾蒙數值。Hasegawa(Fertil Steril 1999;71:323)進一步証明clomiphene使用中，如果同時加入troglitazone也可以有效提高排卵率。可惜的是troglitazone有肝臟毒性，使用要小心；至於rosiglitazone與pioglitazone則值得進一步臨床試驗。
根據以上這些近期的臨床資料，哈佛大學Barbieri等學者建議對於PCOS患者的誘導排卵可以參考如下的流程循序使用：
- 如果BMI過高，則儘可能減重，即使減少5%的體重，也可以增加許多自然排卵的機會、
- 使用clomiphene（如果DHEAS比較高可以再加上glucocorticoid）、
- 單獨使用胰島素活化物如Metformin、
- 胰島素活化物加上clomiphene、
- 性腺激素、
- 胰島素活化物加上性腺激素、
- 卵巢手術、
- 試管嬰兒。
當然這樣的流程也可以因應國情適度予以修正，例如在台灣使用性腺激素與試管嬰兒的花費可能較國外為低，因此國內醫師會傾向於更自由的使用這些藥物與技術。不過由近期的研究看來，不論是在何種治療階段，適度的使用胰島素活化劑於誘導排卵，不論從致病機轉或實際臨床反應來看，都是值得予以嘗試。
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內分泌新知
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內分泌新知［一］
作者：陳信孚 台大醫院婦產部
近年來婦產科內分泌與不孕症方面的新知識增加的速度相當快，這其中包括基礎研究與臨床應用的報告，對大家可能都有一定的幫助。因此為了希望能在大家繁忙的臨床工作之中，用較少時間而接觸到一些重要的知識，我們從其中截取一些比較重要的部分提供大家共同來分享。不過由於範圍相當大，題目眾多，再加上會訊篇幅有限，因此我們不可能把所有大家認為重要的事項一一涵括，遺珠之憾自是難免。另外我們對每一個題目的介紹將會非常粗淺，因此深入的瞭解需要有興趣者自己去涉獵，不過我們會提供一些參考文獻以供查詢。此外既然是新知，代表有些知識的可靠性未必然完全確立，因此讀者如果有意應用於臨床治療之前，應該要搜尋其他相關資料，並加入個人的主觀判斷，以便能更安全有效的應用這些知識。這一期的內容將以內分泌與不孕症相關的藥物為主，作為一個初步的試驗，期望大家共同來討論與思索將來的文章方向，並期待日後有更多有趣的題目可以提供大家閱讀。
這一年來，在生殖內分泌這個領域上，大體上並沒有大規模與突破性的發展出現。但是如果以一個臨床應用的角度來觀察，還是有許多有趣的報告可以做為每日治療患者之參考，也或許從這些研究報告中，可以激起我們發展更有效的治療方針。
在這許多報告當中，新藥物的發明與試用可說是成果極為豐碩的一類。像基因工程技術合成的FSH (Puregon, Organon; Gonal-F, Serono)、LH (r-hLH; Luveris, Serono)、hCG (r-hCG; Ovidrel, Serono)，以及已經有許多臨床試驗報告的GnRH antagonist (cetrorelix, Cetrotide, ASTA Medica, Germany; ganirelix, Antagon, Organon)即是。一般而言在進行試管嬰兒治療的誘導排卵階段，多半我們會使用GnRH agonist (例如buserelin, leuprolide，nafarelin等等)來協調濾泡的成熟與避免提早排卵。這類藥物雖然在大部分病例的使用上效果不錯，但是由於使用時間比較長，而且有些病人，特別是卵巢功能比較差者，有時候使用GnRH agonist後對卵巢會有過度壓抑的現象，導致FSH與hMG的使用量必須大幅增加；有時候甚至於卵巢濾泡完全無法成長。因此在這種考量之下，GnRH antagonist就是另一個可能很有用的取代藥物。GnRH antagonist使用後不會有如GnRH agonist之初期腦下垂體刺激作用(flare up)，而可以相當快速壓抑腦下垂體之FSH與LH產生與分泌，因此使用於濾泡期的中後階段，可以有效抑制卵巢提早排卵。典型的使用方法，例如使用hMG的第7天使用單一劑cetrorelix 3 mg，或每天注射0.25 mg cetrorelix直到打hCG為止(Olivennes, Fertil Steril 2000;73:314)。不過對於GnRH antagonist，之前有些報告發現使用之後IVF之懷孕率會略為下降，而原因並不清楚；但是最近也有報告(Fertil Steril 2001;75:18; Hum Reprod 2000: 2145)使用Cetrorelix的懷孕率與使用GnRH agonist一樣，而特別是對於卵巢反應不好的患者(poor responder)，可能可以增加其懷孕率。因此進一步的試用與觀察應可以闡明這方面的疑慮，尤其是國內醫師使用藥物的習慣未必與國外相同，因此由國內醫師自己來試用GnRH antagonist的臨床效果數據，應該對大家更有幫忙。目前在國內已有兩家醫學中心進行初步臨床試驗，臺大醫院也即將開始進行，目標可能朝向找尋何時開始使用GnRH antagonist之適當時機，以及解決使用初期血中E2會下降的問題，期待這些研究可以儘快設計出比較可行的使用流程與藥物之選擇。
基因工程合成的LH則是另一種可能有用的藥物。LH一方面可以與FSH彈性配合使用，使誘導排卵更為靈活，並且還可以用以製造一個更符合生理狀態的LH surge，以改善排卵階段的生理狀態。此外使用這種藥物可以幫忙我們進一步釐清LH在濾泡成長的真正角色。
另一種患者會很願意聽到的消息就是FSH以及其他誘導排卵藥物能否不經注射來使用。目前Serono正在發展口服FSH的可能性，我們可以密切期待這一天的到來。
另外一種新的藥物嘗試是aromatase inhibitor。目前以藥物來治療子宮內膜異位引起的不孕症雖然不一定有效，但是對於其引發的骨盆腔疼痛則有一定的緩解效果。傳統上治療子宮內膜異位的藥物包括Danazol, GnRH analogues, progestin與oral contraceptives，這些藥物各有其效果，但也有共同以及各自的副作用。最近則有兩類不算新的藥物則有潛力成為將來治療子宮內膜異位症的利器，包括大家熟知的RU486與aromatase inhibitor。過去有學者已經證明子宮內膜異位症病灶內的aromatase活性比較強(Noble J Clin Endocrinol Metab 1996;81:174)，並且人體周邊組織，例如脂肪與皮膚也有aromatase的活性。而這些aromatase皆具有把男性荷爾蒙轉化為雌激素而刺激內膜異位病灶增長的潛能，因此這個活性自然也可能就是有些停經後婦女還會出現子宮內膜異位症的原因。因此從理論的層面來看這種來源的雌激素並沒有辦法以GnRH analogue來解決，因為GnRH analogue抑制FSH與LH之分泌，但是無法間接對周邊組織的aromatase有作用。因此Takayama等學者曾經使用aromatase抑制劑(aromatase inhibitor; anastrozole, 1mg/day)有效的治療一位難纏的停經後子宮內膜異位病例(Fertil Steril 1998;69:709)，因此aromatase inhibitor是否對停經前婦女之治療也有一定角色也值得研究(Bulun Hum Reprod Update 2000;6:413)。另外使用aromatase inhibitor治療時，其副作用也不明，目前應特別注意的是使用時骨質流失的問題。
另外最近aromatase inhibitor還被用來誘導排卵。在2000年的美國生殖醫學會年會(ASRM)，加拿大多倫多大學的Casper報告，他們對於過去使用clomiphene citrate無效的病人在月經第3-7天使用aromatase inhibitor letrozole 2.5mg/day後發現，使用clomid沒有效或是使用時內膜太薄的病人，在配合使用letrozole之後，濾泡數目的確有增加，而且似乎可以避免clomid對於子宮內膜的壞處（使內膜從5mm增加到8mm）(Fertil Steril 2001;75:305)，不過這樣的用途還需要更多的報告才能證實其效用。
多囊性卵巢症候群(PCOS)是婦產科醫師最常處理的婦科內分泌疾病之一。這個病症與月經異常，男性荷爾蒙太高，以及不孕症都有相當密切的關係。一般而言使用clomiphene citrate來誘導PCOS患者排卵效果不錯，但是遇到比較困難的病例，除了配合使用性腺激素如hMG與FSH之外，其實另外一個選擇是配合使用糖尿病藥物metformin。多年來婦產科醫師已經知道PCOS患者比較容易有胰島素阻抗(insulin resistance)的現象，患者於年長時也比較容易罹患高血壓與糖尿病。因此對於PCOS患者如果使用clomiphene citrate效果不佳，事實上可以加上metformin。美國學者Vandermolen等人使用metformin (500 mg tid)於一些對於clomiphene citrate反應不好的PCOS患者時發現，排卵率會增加（由原來27%增加至75%）與懷孕率也增加（由原來7%增加至44%）(參考文獻Fertil Steril 2001;75:310)，因此不論由致病機轉或病人的花費等方面來看，metformin應該是值得大家嘗試的藥物。
近年來囊胚植入術(blastocyst transfer)相當盛行，全世界有許多醫師相當有興趣於以這種技術完全來取代傳統Day 2或Day 3的ET，但是也有相當多醫師可能持較為保留的想法，認為必需要有特定的選擇標準之下來使用囊胚植入才有足夠的效益。當然會有這些作法上的差異大體上植基於每個醫師對於囊胚培養的經驗，其成功率，以及多胞胎比率之重視程度。不過看法不同之中還是有些大家比較意見一致的重點，事實上囊胚植入法的角色直到最近才逐漸清楚，一般的看法是囊胚植入可以提高胚胎著床比率，但是未必增加整體的懷孕率。目前文獻上報告的囊胚植入懷孕率最高的可能是美國科羅拉多大學的Gardner與Schoolcraft這個group，懷孕率可以達到60-70%，而且著床率也可達到50%以上。他們也是囊胚培養液G12與G22(IVF Science)的配方者。但是這樣好的成功率是否在特別嚴格選擇患者與培養液調配方式不同才能達到則未知，總是並非其他許多機構都可以達到這樣好的成功率。不過藉由囊胚植入的步驟，的確可以有效的減少高層次多胞胎的比率，但是如果使用囊胚植入時還是植入超過2個以上胚胎，則未必能達到這樣的目的。
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漫談黏膜下子宮肌瘤
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漫談黏膜下子宮肌瘤
作者：楊政憲 台大醫院婦產部主治醫師
著名的章回小說紅樓夢中，掌管賈府生殺大權的王熙鳳（鳳姐）精明能幹，號令一出全府上下莫敢不從。只可惜長期為血崩所苦，年紀輕輕便撒手人寰。隨著她的遽逝，不可一世的賈府也盛極而衰，逐漸走向衰敗沒落。紅樓夢第七十二回中記載鳳姐「行了經之後，這一個月竟瀝瀝淅淅的沒有止住」。依年齡及臨床症狀來推究她的病因，黏膜下子宮肌瘤是最可能的禍首。在那個醫學不發達的年代，面對黏膜下肌瘤造成的經血決堤而出，根本毫無對應之策。隨著醫學的進步，針對子宮肌瘤不僅可以在查明病因後對症治療，甚至近年來在子宮鏡的協助之下，受過特別訓練的醫師已經可以將黏膜下肌瘤完全切除，而不留下任何傷口。以下我們便來看看這是怎麼辦到的。
簡介子宮肌瘤
子宮肌瘤是婦產科最常見的疾病之一，據估計30歲以上婦女約有20%會有大小不等的子宮肌瘤，造成諸如腹痛、經血過多、頻尿、便秘、不孕、重複性流產等症狀。肌瘤依其侵犯子宮的部位可分為黏膜下肌瘤(submucous myoma)、壁內肌瘤(intramural myoma)以及漿膜下肌瘤(subserous myoma)。其中黏膜下肌瘤由於壓迫子宮內膜，往往會導致經血量增多(hypermenorrhea)，必須積極地加以處理。
傳統治療黏膜下肌瘤的方法是剖腹施行全子宮切除（針對不再生育的婦女）或肌瘤摘除（針對要保留子宮的婦女）。全世界第一例的剖腹肌瘤摘除完成於西元1844年，一百多年來，患有肌瘤的婦女在保留子宮的前提下，醫師便遵循這種傳統剖腹方式來摘除肌瘤。然而，剖腹手術的缺點是一條十至十五公分長的傷口往往在術後會痛上好一陣子，需要一段時間才能讓身體復原，重新拾回以往生活與工作的步調，而愛美的小姐可能為肚皮上那一條長長的疤痕而暗自神傷。此外，剖腹手術增加了腸子與輸卵管黏連的機會，病人以後也許會有便秘、腸阻塞、不孕的困擾。
1970年代以來，隨著醫療器械的演化與進步而發展出一些新的手術技術來取代傳統的剖腹肌瘤摘除，例如針對漿膜下肌瘤與壁內肌瘤施行的腹腔鏡肌瘤切除(laparoscopic myomectomy)，以及針對黏膜下肌瘤施行的子宮鏡肌瘤切除(hysteroscopic myomectomy)。這些微創手術共同的特點是傷口非常小或完全沒有傷口，因此病人術後住院時間大幅縮短，而且復原迅速。對黏膜下肌瘤而言，將子宮鏡沿著陰道、子宮頸進入子宮腔，可以在沒有任何傷口的情形下切除肌瘤。住院時間縮短到一至二天，或甚至完全不用住院，大多數病人可以在一個星期內恢復日常生活及工作。而且因為手術時沒有進入腹腔，術後不會造成腸子或輸卵管的黏連。
哪一種黏膜下肌瘤適合以子宮鏡來切除？
子宮鏡肌瘤切除的手術方法是在1990年代逐漸發展成熟。然而，並非任何一個黏膜下肌瘤都適合以子宮鏡來切除肌瘤。太大或是埋得很深的肌瘤在手術時很可能造成子宮穿孔，因此不適合接受子宮鏡手術；有癌病變可能的肌瘤，由於擔心癌細胞在手術過程中擴散出去，也不適合接受子宮鏡手術；同時，肌瘤不能有鈣化現象以免電刀無法切割。很重要的一點是，黏膜下肌瘤突出子宮腔的程度決定了手術的可行性。有一半以上體積突出子宮腔的黏膜下肌瘤，只要切除少部分便可讓肌瘤完全脫離子宮壁；而突出子宮腔體積不到一半的肌瘤，以子宮鏡切除的困難度較高。
此外，較大的肌瘤可以考慮使用促性腺激素釋放素類似物(GnRH agonist)讓肌瘤縮小、變軟後，手術進行會比較順利。同時，在藥物的作用下月經暫時受到抑制，貧血在這段期間中通常可以得到改善，減少了手術時輸血的可能性。
術前評估
在手術之前，醫師必須利用各種方法對病人仔細做過檢查後，才能確定病人是否適合接受此一手術。評估的方法包括：
- 仔細的問診：病人多半主訴經血量增多，經期延長，而且因為長期的經血過多常常會導致貧血。此外，也有病人主訴經痛、不孕、重複性流產等。
- 內診：主要看病人的出血情形，以及黏膜下肌瘤有沒有〝掉〞到陰道內，這種只有少部分組織附著在子宮壁的黏膜下肌瘤最容易切除。
- 超音波(ultrasound)：用來測量肌瘤大小及位置。有時醫師會以無菌生理食鹽水注入子宮腔中充當對照液，來進一步判定黏膜下肌瘤的位置及其突出子宮腔的程度。
- 診斷性子宮鏡：利用3.8釐米口徑的軟式子宮鏡(hysterovideoscope)可以在沒有麻醉的情況下檢查病人。直接的子宮腔內觀察也可以判定黏膜下肌瘤突出子宮腔的程度，一般而言突出子宮腔超過一半的黏膜下肌瘤比較容易切除。藉由精確的篩選病人，可以避免不適合的案例造成手術併發症。
手術是怎麼做的？
手術的最佳時機是在月經剛結束後一週內。手術的前一天晚上必須先在病人的子宮頸置入一根海草棒(laminaria)，以便達到子宮頸擴張與軟化的效果，方便隔天手術的進行。手術當天在主刀者觀察過整個子宮腔並確定肌瘤位置後，以硬式子宮切除鏡(resectoscope)前端的半圓形電刀將肌瘤一片片削下來，並且儘可能將肌瘤附著在子宮壁的部分削薄，再以肌瘤鉗(myoma grasper)夾住肌瘤向外扭轉牽引，直到整個肌瘤被夾出子宮頸外為止。根據筆者在台大醫院的手術經驗，大約一半較零碎的肌瘤組織是由子宮切除鏡切碎取出；另外一半較大塊的肌瘤組織則是利用肌瘤鉗夾出。使用肌瘤鉗夾出較大塊的肌瘤組織可以縮短手術時間，減少了手術併發症的發生。
手術可能發生的併發症包括出血、子宮穿孔、以及灌流液失衡造成的低鈉血症(hyponatremia)，有經驗的醫師通常可以及早發現並解決問題。術後病人不需空腹禁食，當天或隔天即可出院，但要口服抗生素三天預防感染。術後一週內儘量避免提重物及激烈運動，洗澡以淋浴為佳，之後便可回復日常生活與工作。對於以後考慮再懷孕的婦女，可以在手術後二週以診斷性子宮鏡觀察及處理子宮內黏連。
以後適合懷孕嗎？
育齡期婦女最關心的是接受過子宮鏡肌瘤切除的病人未來一旦懷孕，是否一定要接受剖腹產？懷孕過程中有沒有可能因為子宮的傷口而導致子宮破裂？關於這個問題，筆者曾經在進修的日本川崎市立醫院做過病人的追蹤與統計。在74位接受子宮鏡肌瘤切除後懷孕的婦女中，總計有61次自然產與13次剖腹產。所有這些婦女，不論是自然產或剖腹產，在懷孕過程中都沒有發生子宮破裂的併發症。上述婦女接受剖腹產的原因包括胎位不正、骨盆狹窄、產程遲滯、前置胎盤、前胎剖腹產等，沒有孕婦在待產過程中因為子宮破裂而緊急接受剖腹產。由此可見，接受過子宮鏡肌瘤切除的婦女未來一旦懷孕，可以嘗試自然生產，不需要為此而接受剖腹產。
相對於腹腔鏡肌瘤切除術後懷孕的婦女可能發生子宮破裂的併發症，關於子宮鏡肌瘤切除後不會發生懷孕中子宮破裂的可能原因，筆者認為有以下四點：
- 子宮鏡肌瘤切除術只切除肌瘤組織，而未波及相鄰的正常子宮肌肉組織。
- 子宮鏡肌瘤切除術沒有使用縫線來縫合傷口，因此在傷口癒合過程中沒有外來物造成的干擾。
- 子宮鏡肌瘤切除術中，子宮表面的漿膜始終維持完整未受到破壞，這或許提供了某程度的保護作用。
- 子宮鏡肌瘤切除術造成的子宮傷口位於子宮內側，當子宮收縮時會讓傷口靠攏而有助於其癒合。反觀腹腔鏡肌瘤切除術造成的子宮傷口位於子宮外側，當子宮收縮時反而讓傷口兩端遠離，不利於傷口的癒合。
結語
綜合以上所述，子宮鏡肌瘤切除術是治療黏膜下肌瘤的一個可能選擇。必須注意的是，手術前仔細地篩選合適的案例是不可或缺的步驟，如此將可避免不必要的手術併發症。完全沒有傷口、術後復原迅速是子宮鏡肌瘤切除術的最大好處。以後一旦懷孕，不需要特別選擇剖腹產，也不會有懷孕中子宮破裂的疑慮。
Update: 9-11-2009
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小夫妻的苦惱－我倆為何不孕
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作者：陳思原醫師
結婚生子，似乎是天經地義的事，有些夫婦一結了婚馬上就懷孕了，有些夫婦有家庭計劃，不想太快有小孩，因此採取避孕措施，但有些夫婦並沒有避孕，或停止避孕卻遲遲未能受孕，一般而言，如果夫妻有正常的性生活，未採取避孕措施，一年後仍未能受孕，則稱為不孕症。不孕症本身大多不是什麼大病，但是對於夫妻在心裡上或身體上，甚至經濟上，卻可能造成很大的困擾及負擔。不孕症夫妻在台灣所承受的壓力是相當大的，在傳統的觀念下所謂的“不孝有三，無後為大”，來自公婆的壓力；另外來自周遭朋友、同事的壓力，有時候一句有意或無意的問候，都有可能使不孕症夫婦感到難過。然而社會上的壓力，或許不應是想要生小孩的原因，生個小朋友，好好的教養，將來成為大朋友，會使整個家庭及人生更加充滿甜蜜快樂與希望。
身為一位不孕症醫師，每天面對不孕症的夫婦，體驗到在不孕症的治療中，最重要的是積極的面對這個問題，找出問題所在，正確的治療，不要因為它不是什麼大病，而延誤了時機。
不孕症的原因可由女性、男性及夫妻雙方的問題來探討。在女性方面的原因包括有排卵、輸卵管的通暢性、子宮是否適合著床。排卵期的計算方法，是將月經週期減掉14天，舉個例子來說，如果月經週期是30天來一次，那麼排卵日大約是週期的第16天。如果是35天來一次月經，那麼排卵日是週期的第21天左右。要知道排卵日是那一天可用基礎體溫表得知，要測量基礎體溫可到一般西藥房買一支水銀婦女基礎體溫計，每天早上醒來時，先拿起體溫表置於口中約五分鐘，然後將體溫記錄於基礎體溫表，將體溫計擦乾淨以後，再將體溫計的水銀甩一下。排卵日是在體溫最低點時或由低溫變為高溫的時候。排完卵後體溫會進入高溫期，通常正常的高溫期會有14天，也就是黃體期，如果有懷孕的話體溫會維持於高溫狀態，如果沒有懷孕，體溫會下降，月經也就來了。如果高溫期小於11天，則稱為黃體期不足，量基礎體溫在不孕症的檢查與治療當中是很重要的，雖然做此功課有一點麻煩，但如果養成了習慣，對於想要懷孕是很有幫助。
有一些婦女月經並不規則，好幾個月才來一次月經，通常在排卵方面並不規律，或有沒排卵的現象，測量基礎體溫可知道是否有排卵。另外可做抽血檢查包括腦下垂體分泌的濾泡刺激素(FSH)、黃體刺激素(LH)、泌乳素(prolactin)、卵巢分泌的雌激素(E2)及男性荷爾蒙(testosterone)，以及超音波檢查。造成排卵異常的原因有多囊性卵巢(PCOD)、泌乳素過高症、卵巢機能減退、腦下垂體分泌FSH,LH不足。因此對於排卵異常的婦女經由基礎體溫、超音波及荷爾蒙抽血可診斷出其原因而採取適當的治療。
多囊性卵巢
多囊性卵巢的病人通常並沒有真正的排卵，當卵泡長到約8mm左右就不再成長，基礎體溫都呈低溫的狀態，而出現的月經是屬於無排卵性的，超音波檢查卵巢會呈現許多小囊的情形，其實每一個小囊就是一個小的卵泡，抽血檢查可發現LH值要比FSH值高，並有男性荷爾蒙升高的現象。對於多囊性卵巢造成的無排卵可使用口服排卵藥(clomiphene)治療，但如果口服藥物無效時，可合併或改用打針的排卵藥物（hMG或FSH）治療。在使用打針藥物誘發排卵時，特別是對於多囊性卵巢的病人，要避免卵巢過度刺激症(OHSS)的發生，因為每一位婦女對於藥劑的反應不一，因此注意劑量的調整及超音波的追蹤是相當重要，然而有些病人不反應則已，一反應就很容易發生OHSS，如果發生了OHSS，則必須密切的觀察，注意血液的變化及電解質的平衡、小便量、腹漲、腹水、是否有胸水、喘等問題，予以適當的治療。
泌乳素過高症
腦下垂體分泌的泌乳素如果太多時，會造成排卵的困難，因此造成寡月經症，另外婦女會有乳汁分泌的現象，在治療方面可給予抑制泌乳素分泌藥物如bromocriptine等，當泌乳素下降到正常時，會開始排卵，月經變得規則就可能達到受孕的目的，如果發現已有懷孕時可將藥物停掉。
卵巢機能減退
有些婦女月經週期減短，例如原本是28天一個週期，現在縮短為26天一個週期，抽血發現FSH有升高的現象，超音波檢查卵泡較少，這些情況顯示卵巢機能已有減退了，這時候應採取較積極的方法來達成受孕的目的。
腦下垂體機能低下
少數婦女腦下垂體分泌的FSH及LH太低，雖然卵巢組織是正常的，但無法排卵，可使用hMG來促進排卵。
輸卵管的問題
造成輸卵管問題的可能原因有骨盆腔發炎、子宮內膜異位症等，輸卵管的通暢性可做通氣檢查、子宮輸卵管攝影，如果懷疑有問題可進一步做腹腔鏡檢查，輸卵管如果有沾黏可用腹腔鏡手術將沾黏處剪開，如果開口不通，也可將開口打開或造一個新的開口，對於嚴重的輸卵管沾黏或阻塞時，如果預估手術效果並不好時，並不一定要勉強用輸卵管整型手術，可用試管嬰兒的方式來達到懷孕的目的。
子宮內膜異位症
子宮內膜異位症是否會影響到受孕能力和疾病的嚴重度有關係，輕微的子宮內膜異位症，如果沒有造成輸卵管沾黏，並不一定會影響受孕的能力。如果是嚴重的子宮內膜異位症，造成了輸卵管沾黏，則可能影響了受孕的能力，治療方面則可採手術或試管嬰兒治療。
子宮的疾病
常見的子宮疾病包括子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，大多不會造成不孕症，除非其位置壓迫到子宮腔影響到著床或壓迫到輸卵管造成輸卵管阻塞，所幸這些情況並不常見。
在子宮方面，影響到受孕很大的因素是子宮內膜的厚度、品質，有些婦女以前有做流產手術，如果刮的太厲害，可能會造成子宮內膜變薄、沾黏、月經量減少的情形，會影響到胚胎的著床，因此我們建議在做流產手術時應儘量用真空吸引的方式而避免用刮的。對於子宮沾黏的婦女，可以做子宮鏡檢查及治療，將子宮沾黏處剪開，再用一樂普避孕器撐住子宮腔，服用較高劑量的雌激素，避免沾黏再發生，治療完成以後將避免器取出，去除沾黏後可使子宮內膜較容易讓胚胎著床。男性不孕症
不孕症一般而言女性因素佔三分之一，男性因素佔三分之一，另外三分之一為男女雙方都有關。由於男性因素佔了相當的比例，因此男性因素的檢查也是很重要的，而其初步篩檢相當簡單，只要做個精液分析，因此在檢查女方以前應先檢查男方。雖然男性不孕症的檢查，診斷和治療是屬於泌尿科醫師的範圍為主，但婦產科醫師必需要有男性不孕症的基本概念，與泌尿科醫師相互配合，共同找出問題，一起合作治療不孕症夫婦，才能達成病人受孕的理想。
男性不孕症的原因
- 睪丸製造精蟲的功能衰竭或不足：
染色體異常，如Klinefelter'ssyndrome(47,XXY)
腮腺炎性睪丸炎
隱睪症
放射線或化學治療
精索靜脈曲張(varicocele) - 輸精管道運送精蟲問題：
副睪丸或輸精管發炎（淋病、結核症）
前列腺或精囊發炎
先天性無輸精管症(congenitalabsenceofvasdeferens)
外傷或手術 - 內分泌問題：
腦下垂體機能低下
高泌乳素血症 - 射精的問題：
精神心理因素，不能勃起，早洩，不洩
脊髓受傷
逆行性射精（糖尿病，手術引起，或某些神經性病變） - 抗精蟲抗體
- 原因不明
男性不孕症的檢查與診斷
包括一般病史，身體檢查，生殖泌尿系統檢查，精液檢查、內分泌檢查或其他特殊的檢查如睪丸切片、
輸精管攝影檢查，以期找出異常的原因。- 一般病史：
結婚多久﹖性生活史如何？有無避孕﹖避孕方法及時間﹖結婚前或前次婚姻的受孕情形﹖以前曾經接受不孕症檢查或治療的情形﹖性交時能否勃起或射精﹖性慾情形﹖性病史如何？是否有其他內科疾病？是否感染過腮腺炎？是否接受過泌尿道手術？是否於高熱環境工作，是否接觸化學毒物、放射線等？是否酗酒、吸煙、大麻、喜好洗三溫暖？是否服用會影響受孕的藥物？例如某些精神科藥物或抗高血壓藥物可能會引起勃起或射精困難，Cimetidine可能造成性慾低下、精子數目減少。是否接受過化學治療或放射線治療？病人的精神狀態如何？因為精神方面問題也會引起性慾低下、無法勃起、射精。過去有無睪丸扭結(Torsion)的病史﹖ - 身體檢查：
注意身體型態，體毛分布情形，有無男子女乳症(Gynecomastia)，脂肪分布情形，身高、體重、血壓，四肢長度有無異常，營養狀況，第二性徵有無發育，是否有內分泌方面異常的表徵，尋找有無如庫欣氏症候群,Klinefelter'ssyndrome等。 - 生殖泌尿系統檢查：這項檢查是很重要的，在於找出生殖系統的異常或感染。
(1)陰莖：陰莖大小，尿道口開口的位置，是否有尿道下裂、上裂，包皮、尿道口有無膿性分泌物。
(2)睪丸：睪丸位置，有無隱睪症，大小如何，睪丸小可能是萎縮或Klinefelter'ssyndrome，硬度如何，是否有壓痛，感染發炎。
(3)副睪及輸精管：是否有壓痛，感染發炎，有無增厚現象，有無結節，有無輸精管。
(4)陰囊：是否有腫脹，請病人站立做閉氣姿勢，是否有疝氣、陰囊水腫或精索靜脈曲張﹖
(5)前列腺：用肛診評估大小、硬度，有無壓痛。 - 精液檢查：
做精液檢查前應禁慾三至五天，待其液化後，計算精液的體積，精子數目，活動力，並做染色，觀察外形。一次的精液分析異常並不能馬上下斷言為男性問題，必須重複檢查才可做正確的診斷。正常精液是2至6西西，每西西2千萬精子以上，活動力50%以上，正常外型30%以上。 - 荷爾蒙檢查：
精子的製造和FSH、LH、testosterone等有關，檢查這些荷爾蒙可反映出睪丸的機能，推測精子的問題可能發生在哪裡。通常檢查項目包括FSH、LH、testosterone、prolactin。，例如FSH、LH太低可能是因為腦下垂體分泌不足，FSH、LH太高可能是因為睪丸功能衰竭等。 - 睪丸切片、輸精管攝影檢查：
對於無精症(azoospermia)的患者可做荷爾蒙檢查，或行房後尿液檢查，看有無逆流性射精的可能性，如果懷疑是阻塞性無精症或是睪丸製造精子功能衰竭，可考慮做外科性的探索術，包括睪丸切片、輸精管攝影檢查，或同時做治療，如合併顯微吻合手術或精子注入卵子的細胞質內(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)。
男性不孕症的治療
在治療男性不孕症方面，應該根據其原因及其嚴重度來採取最適當而有效的方法。近年來男性不孕症的治療有很大的進展，特別是精子顯微注射ICSI，使許多嚴重的患者也能夠成功的懷孕。
對於因為促性腺激素缺乏而引起次發性睪丸衰竭的患者，可以使用促性腺激素替代性療法（如FSH,hMG,hCG）。高泌乳素血症引起精蟲過少、性慾減低者可用Bromocriptine治療。有時候病人精液稍差，也可嘗試用clomiphene來增加體內產生促性腺激素，以改善精液的情形。屬於促性腺激素正常但合併一些不正常的情況，如感染可給予抗生素治療。對於逆流性射精的患者可以從尿液中收集精子做人工授精。對於無法射精者可以考慮用電激取精，無法射精的原因包括有交感神經異常，服用自律神經藥物及功能性或精神性原因，可利用一支特製的直腸探頭以電流刺激射精，幫助收集到精液，合併人工授精，或體外受精治療。
對於男性原因或合併女性原因的不孕症，精子數目少，活動力差者，或外形異常比例偏高者，可藉由人工生殖科技達成懷孕的目的，依據精子的異常嚴重度來選擇人工授精，體外授精，或精子顯微注射治療。對於阻塞性無精子甚至非阻塞性無精子的病人，只要其睪丸尚具有製造精子或精細胞的情形，可經由顯微副睪取精術(MESA)或睪丸切片取精(TESE)手術的方法取得少量的精蟲，合併ICSI，即可能達受孕目的。此外由副睪取出的或睪丸精子可以冷凍保存起來，而不需要重複取精。但如果完全沒有精子或精細胞了，此一類的病人只能靠借精子做人工受精(AID)。
夫妻之間的關係，就想要達到受孕的目的而言，則必須有規律的性生活，特別是排卵期時，一般建議要隔天的行房。
同房試驗
同房試驗主要是檢查夫妻在性行為之後，精子在子宮頸黏液中的數目及活動力如何，來評估夫妻之間的受孕能力。檢查的方法，通常是選擇在排卵日的附近，讓夫妻在家中同房，2至6小時之間來醫院檢查，醫師會由子宮頸取少許的黏液於顯微鏡下檢查，正常的同房試驗結果為在400倍的顯微鏡下有10隻以上會往前進的精子。如果有抗精蟲抗體存在，或精子數目較少、活動力較差時，會造成同房試驗結果異常。
抗精蟲抗體
抗精蟲抗體有可能存在於女性的血液或生殖道的分泌物中，也有可能存在於男性的血液或精液中，抗精蟲抗體可能會使得精子的活動力減少或阻礙精子發生受精作用。然而目前有關於精子的抗體檢查並不能完全做正確的診斷，因為有些人雖有抗精蟲抗體，但仍能懷孕生子，有些人沒有抗精蟲抗體但卻仍不能受孕。因此對於抗精蟲抗體的檢查並不是絕對必要的。對於可能有此抗體存在的病人之治療可採取人工授精或進一步的治療。
由以上的介紹應有助於夫婦了解不孕症的可能原因，需要做哪些檢查，有哪些治療，知道沒有懷孕的原因是什麼，積極的去面對問題，採用適當的方法，並不一定需要很複雜的檢查或治療，當然有些情況需要靠人工生殖科技幫忙時，也不要排斥，因為短時間的辛苦治療，可以獲得可愛的寶寶是絕對值得的。
- 睪丸製造精蟲的功能衰竭或不足：
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試管嬰兒知多少
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作者：趙光漢醫師
甚麼是不孕症？不論男性或女性，不孕症是指：一對夫婦在沒有避孕的情況下，經過一年或以上仍未懷孕或不能懷孕足月而言。
為什麼說不孕症是一個世界性問題？
世界衛生組織(WHO)估計大約有8-10%的夫婦經歷過不孕的問題。據此推算，全世界約有5-8干萬人受到不孕症的困擾。然而，不孕症的盛行率在不同地域也有差別。在法國，生育年齡的夫婦18%有懷孕的困難。
不孕症是否只源於女方？
不是。因男方的因素而導致不孕的機會幾乎是與女方相等。在不孕症中，女方問題約佔30-40%，男方問題約佔10-30%，因雙方因素而導致不孕約佔15-30%。經過詳細的檢查仍有少數（約5-10%）的不孕症是原因不明的。
不孕症的常見起因是甚麼？
女性不孕症最常見的起因是排卵障礙和解剖異常（例如輸卵管損傷）。較少見的原因包括子宮內膜異位症和高泌乳激素血症。
男性不孕症的起因主要有三：
- 精子生成障礙，影響精子品質和／或數量
- 解剖上的阻塞
- 其他因素，例如免疫異常等。
大約1／3的男性不孕症是由於免疫或內分泌問題，和睪丸對於荷爾蒙刺激產生精子缺乏反應所造成。
然而，大多數男性不孕症是由於精子生成不足或精子缺乏，其病因至今仍未明確。不孕症的診斷與治療
不孕症的夫婦可使用不同的方法進行檢查，由簡單的血液檢查至複雜的分析方法均可。不論運用何種檢查，最重要是得到正確的診斷，以便確定隨後應採用的治療方法。此外，女方的年齡、夫妻間的協調也會影響治療方式的選擇。
有甚麼治療方式可供不孕夫婦選擇？
現今有多種治療方式可供不孕夫婦選擇，多數女性患者均能成功地採用排卵藥(Clomiphenecitrate)、溴隱亭錠(Bromocriptine)或性腺刺激激素(FSH)等藥物治療不孕症。外科手術亦可治療因子宮內膜異位症和感染所造成的生殖器官損傷。
男性不孕者可選擇藥物治療、外科治療和人工協助生殖技術，如卵細胞質內精蟲注射(ICSI)。對於特殊類型的男性不孕症，藥物治療和外科手術是非常有效的。可是，由於很多男性不孕的起因還未明確，故其治療方法均由實驗推斷。部份不孕患者還需要接受較複雜的治療。
至於人工協助生殖技術(ART)意指：各種克服阻礙自然生育過程的醫療計劃，其中包括人工授精、試管嬰兒(IVF)等，這些技術至今已採用了超過15年。據統計，患上不孕症的夫婦約有20%左右是採用ART治療的。
治療不孕症的成功率如何？
當提到各種不孕治療法的成功率時，你必須知道在每個有正常的性生活而又無避孕的月經週期中，僅有25%左右的懷孕機會。生育能力正常的夫婦在婚後第一年約有10%未能懷孕，而婚後第二年仍有5%未能懷孕。與正常生育率相比，每個月經週期的治療效果可達25%以上，所以在懷孕成功前應多做幾次療程，成功的比例的確能升高至自然懷孕生子的懷孕率。對荷爾蒙平衡失調的患者，使用簡單誘導排卵方法可獲得非常高的成功率；這類婦女如使用排卵藥或性腺刺激激素治療幾個週期，其懷孕率可達80%以上。
有甚麼因素會影響不孕症治療的成功率？
女方的年齡和不孕時間的長短均會影響治療的成功率。生育能力隨著女方年齡增長而下降，尤其在40歲以後。如果男方也有造成不孕的問題（例如精子缺乏），則治療女方不孕的成功率更低。
試管嬰兒(IVF)的成功率如何？
總括來說，近十年來IVF的成功率正不斷提高。IVF的出生率與不同專家所採用的治療方式有很密切的關係。臺大醫院婦產部生殖內分泌科最近三年的統計，去除男性因素的病例，年齡小於40歲的婦女接受輸卵管胚胎植入，其懷孕率可達50.8%；而接受子宮胚胎植入的婦女，其懷孕率也有34.5%。在這結果的基礎上，對40歲以下的不孕女性，而其丈夫又無生育方面的問題，可望經過3-4次IVF而獲得懷孕。
一般來說，IVF的成功率隨著不同的治療中心而有所不同，因為它不僅受到醫療小組水準的影響，也受到被治療的患者的特性所影響。如一個中心所治療的大多數不孕婦女是超過40歲，其成功率就肯定比其他治療35歲以下不孕婦女的中心為低。
不孕女性接受治療時是否會危害其本身健康？
治療不孕症的藥物有其好處，但也可能產生副作用。在誘導排卵治療中，嚴密地監測卵泡的發育，可確保治療的成功，並減少副作用的發生。
採用監測技術，例如超音波和血液檢查，以及適當的治療方法，可幫助醫生避免卵巢過度刺激症(OHSS)和減少多胎的危險。現今的治療方案已大大地降低了多胎妊娠和OHSS的危險性。
卵巢過度刺激症(OHSS)
OHSS是使用藥物誘導排卵治療時所引起的副作用，通常發生於反應激烈的婦女。其症狀包括腹脹、卵巢增大、發生腹水和胃腸道產生如噁心、嘔吐或腹瀉等反應。嚴重的OHSS病例會影響呼吸，造成電解質不平衡，不過非常罕見（約1-2%）。
多胎
多胎也是藥物誘導排卵所引起的副作用，其發生率比正常人口高。單純使用性腺刺激激素誘導排卵約80%是單胎，20%是多胎，多胎中大部分是雙胞胎；而採用IVF治療約有25%機會是多胎（20%雙胞胎，3-4%為三胞胎）。新的治療方案經仔細修改後，更適合病人的反應，對減少多胎的危險是有幫助的。現今的IVF治療中心，醫生通常採用較少胚胎植入，代替以往的多個胚胎植入，因而大大地減少了多胎的機會。
局部的副作用
局部的副作用常見於那些接受肌肉注射性腺刺激激素的病人，其副作用包括皮膚紅腫和出現瘀斑；肌肉注射後也可能引起疼痛和不適。但隨著高純度的皮下注射濾泡刺激激素(HighlyPurifiedFSH)的產生，這些副作用已大大地減少。如今，經由基因重組技術或遺傳工程生產的性腺刺激激素其純度大大提高，也可用於皮下注射。
誘導排卵是否導致卵巢癌？
卵巢癌是一種罕見的疾病，年輕女性患上此病的機會低於1.5%。現已發現許多因素會導致卵巢癌，包括遺傳的、易感染性的和飲食習慣。經過近幾十年的科學研究發現，不孕症本身就是導致卵巢癌的其中一個因素。有證據顯示婦女每次懷孕都會降低其罹患卵巢癌的發生率（首次懷孕後可減少25%或以上的發生率）。至今還沒有流行病學研究證明藥物促進排卵與卵巢癌兩者之間的關係。但在1964~1974年和其後的12年間，曾有研究以2600多名接受誘導排卵治療的婦女為對象，但卻不能找出此治療與卵巢癌的關係。
如何做不孕症預後的預測？
評估一對不孕夫婦可能需要幾個月的時間逐步進行，這過程實際上是醫生對患者制定適當的治療方法和預測其將來生育能力的時候。從收集所得的資料，醫生通常可以確定引起不孕的一個或多個原因。然而，大約有10%的不孕夫婦其不孕原因是不能解釋的(這稱為原發性或不明原因的不孕症)。
完全的不孕症是罕見的。當女方過早停經或男方完全缺乏精子，則這對夫婦可能沒有懷孕的機會。但大部份不孕症是由於不同程度的生育能力低下所致，他們雖然有可能自然懷孕，但機會很微小。
與患者商討不孕症治療的重要性是甚麼？
醫生能幫助罹患不孕症的夫婦尋找最適合的治療方法。在開始治療之前，患者需要知道有關治療方法的詳情及其限制，而在治療過程中，不孕夫婦也應隨時參與商討。另外，從心理學觀點來看，不孕症會給患者帶來很沈重的精神壓力。在治療期間和未懷孕以前，不孕症的夫婦會感到心灰意冷或心煩意亂。
因此，不孕症的處理應包括藥物治療和心理護理兩方面。能夠與醫護人員商討不孕症治療法，正足以解除以上所提及的壓力。
性腺刺激激素
有許多荷爾蒙均會影響和控制著男性和女性的生殖功能。在這些荷爾蒙中，以性腺刺激激素在調控人類生殖功能方面起著重要的作用。
性腺刺激激素包括三種荷爾蒙：濾泡刺激激素(FSH)、黃體刺激激素(LH)和絨毛膜性腺刺激激素(hCG)。性腺刺激激素意指直接作用於性腺器官（如卵巢和睪丸）的荷爾蒙。男性與女性一樣，其分泌的FSH、LH和其他荷爾蒙在生殖過程中同樣有重要的作用，他們是通過下視丘、腦下垂體和卵巢或睪丸之間的聯繫而起調節作用。
腦下垂體在下視丘產生的性腺刺激激素釋放激素(GnRH)的作用下分泌FSH和LH。FSH和LH刺激卵巢或睪丸分泌類固醇激素（動情激素、黃體酮和雄性激素），而高濃度的類固醇激素令下視丘減少GnRH的釋放。GnRH分泌減少會導致腦下垂體減少釋放FSH和LH。- 在女性生殖過程中性腺刺激激素的作用
卵巢的功能完全依賴於腦下垂體分泌的FSH和LH。這兩種荷爾蒙直接調節卵巢的月經週期，它們刺激濾泡發育，並產生動情激素及黃體酮，同時對調節女性生殖週期也起著重要的作用。
濾泡刺激激素是一種直接誘導濾泡發育的荷爾蒙，促進卵母細胞成熟，使其具有受孕的能力。在每次月經週期開始時，FSH的分泌有輕微增加。當濾泡發育到較大時，將分泌大量的動情激素。在月經週期的中期，動情激素分泌達到最高，則刺激LH的產生，從而誘導濾泡最後成熟和排卵。釋放出來的成熟卵母細胞進入輸卵管準備受精。在月經週期的後半期，殘留在萎縮濾泡內的細胞分泌黃體酮，促進子宮內膜發育以利於胚胎著床（胚胎在子宮內植入）。
胚胎著床後將由胚胎生成的胎盤分泌另一種荷爾蒙，這種荷爾蒙稱為人類絨毛膜性腺刺激激素(hCG)，它對懷孕有重要的作用。在懷孕開始時，hCG能刺激濾泡排卵後所形成的黃體分泌動情激素和黃體酮。這些荷爾蒙能使子宮環境更適合胚胎的發育。 - 性腺刺激激素與精子生成的調節
男性在其一生中精子是不斷產生的。精子是由睪丸產生，其受各種內分泌荷爾蒙的調節，這些荷爾蒙包括FSH和LH。
FSH和LH共同作用可維持精子的生成。LH刺激睪丸的特殊細胞-Leydig細胞分泌男性荷爾蒙（雄性激素）。FSH與雄性激素共同刺激緊密盤繞在睪丸裡的精原小管產生成熟精子，這稱為精子生成過程，整個過程大約須72天。 - 不孕症的性腺刺激激素治療
在五Ｏ年代後期，已證明性腺刺激激素FSH和LH能激發沒有排卵的婦女產生濾泡成熟和排卵。在六Ｏ年代初期，人類停經期性腺刺激激素(HMG，含FSH和LH)與人類絨毛膜性腺刺激激素(hCG)被開發出來，用於治療男、女性不孕症。於八Ｏ年代，純化FSH再度被研發出，降低了黃體刺激激素(LH)的含量。由於科技技術的提昇，九Ｏ年代高純化的尿液濾泡刺激激素(highlypurifiedFSH)終於被研發出，不僅使黃體刺激激素(LH)的含量更低（幾乎沒有），同時去除了多餘的尿蛋白。
FSH和hCG可用於治療男、女性的不孕症。在女性，FSH用於刺激濾泡的發育和成熟；而hCG則模擬LH的作 用，誘導濾泡的最後成熟和誘發排卵。對男性不孕症的治療，這兩種荷爾蒙可使由於性腺刺激激素分泌障礙而造成精子生成異常的男性生育力增強或恢復。
自此以後，性腺刺激激素療法迅速發展，除應用於治療荷爾蒙失調的不孕症外，現已應用於接受人工協助生殖技術治療的婦女（如IVF）。使用性腺刺激激素的目的是誘導多個濾泡發育，以便可從卵巢獲得多個卵母細胞，提高IVF或GIFT的受精機會。
女性不孕症面面觀
診斷與評估
- 排卵障礙
排卵障礙是造成女性不孕最常見的原因。沒有排卵（卵子從成熟濾泡排出）就不可能有懷孕。排卵障礙其基本特徵是完全沒有排卵或很少排卵和/或不規則排卵。月經稀發或閉經以及月經不規則是排卵障礙的表徵，但排卵障礙也可發生在有正常月經週期的婦女。 - 輸卵管損傷
輸卵管可全部或部份阻塞，妨礙精子到達卵母細胞。輸卵管的阻塞可由許多因素引起，包括感染、子宮內膜異位症或手術後引起的粘黏。子宮外孕後也會造成輸卵管的損傷。在發展中國家因輸卵管損傷而引起不孕的情況比已開發國家要高得多，這是由於其生殖道感染率和性傳染疾病率較高所致。 - 子宮內膜異位症
子宮內膜異位症是由於子宮的內膜組織生長到子宮外所引起。異位的子宮內膜可造成輸卵管阻塞或破壞排卵功能，也可引起骨盆腔廣泛的損傷和疼痛，導致不孕（大約70%的子宮內膜異位症患者有不孕史）。
子宮頸因素／子宮因素
子宮頸因素引起不孕的情況包括：解剖結構異常、子宮頸炎和子宮頸粘液異常。實際上，子宮頸粘液對精子順利通過生殖道扮演著重要的作用。在月經週期中，子宮頸粘液受到動情激素和黃體酮的影響，而發生質和量的變化。子宮的良性腫瘤和嚴重的疤痕也都會導致不孕。
免疫因素
免疫因素在不孕中也起一定的作用，但其診斷及治療均比較困難。夫婦雙方都可能發生，如在子宮頸粘液中可發現抗精蟲抗體或男方自己產生抗精蟲抗體。
原因不明之不孕
這是指經詳細醫學檢查後，仍無法找出不孕夫婦不能生育的原因，但若不孕時間少於三年實屬正常，他們大部分可在兩年內懷孕。然而，若超過三年仍不能生育，其自然懷孕的機會就相當少，對這類病人應施予成功率較高的治療方法（如IVF和ART），以免耽誤時間。
治療方式的選擇
在對患者進行評估過程中，應根據診斷制定相應的治療方式。這些方式包括應用荷爾蒙療法誘導排卵、外科治療或人工協助生殖技術(ART)，如試管嬰兒和一般輔助技術。
誘導排卵
由於內分泌腺釋放各種不同的荷爾蒙，使女性的生殖週期具有規律性。下視丘和腦下垂體兩個腺體控制濾泡刺激激素(FSH)和黃體刺激激素(LH)的釋放，這是排卵過程的關鍵。下視丘或腦下垂體功能的失調、或兩個腺體間的相互作用發生異常都會造成排卵障礙。誘導排卵是治療不孕症的基本方法，目的是調節荷爾蒙之間的不平衡，從而恢復排卵功能。目前常用誘導排卵的口服藥物為ClomipheneCitrate，進一步則使用高純化FSH治療。排卵障礙也可以是由於卵巢衰竭所致，這時卵巢對FSH和LH的任何刺激都無反應。對於這種類型的患者並無任何治療方法，但可經由獲得捐贈者的卵母細胞或胚胎而懷孕。
IVF和其他人工協助生殖技術(ART)
人工協助生殖技術(ART)包含許多種技術，例如人工授精、IVF（試管嬰兒）、GIFT（配子輸卵管植入）和ZIFT（受精卵輸卵管植入）。這些技術通常包括刺激多濾泡發育，也就是經由使用性腺刺激激素等藥物，刺激卵巢產生多個成熟卵母細胞。多個濾泡發育使得醫生能從患者的卵巢中獲得多個卵母細胞，增加受孕的機會。IVF、GIFT和ZIFT雖然受精的地方不同，但基本上是一致的，皆將分裂期的受精卵細胞放入母體。
此外，也可利用顯微操作技術（包括卵細胞質內精蟲注射和協助孵化等），增加受精率與著床率；或利用囊胚植入，也可增加著床率。
任何不孕症的治療成功率決定於下列的重要因素：- 不孕時間的長短
- 治療時女方的年齡（女性在35歲以後生育能力開始降低，40歲以後則明顯下降）
- 男方是否存在引起不孕的因素
然而，大多數婦女(>80%)經過數個週期簡單的誘導排卵治療，調節荷爾蒙間的不平衡，也就獲得懷孕。近年來由於簡化了治療程序和採用了超音波監測技術，使經過人工協助生殖技術而獲得懷孕的機會不斷提高。如今，以IVF為例，如果女方的年齡在40歲以下，而男方有良好品質的精子，其每個治療週期的成功率可望達到25%以上。
男性不孕症面面觀
診斷與評估
在不孕夫婦中，不孕源於男方者約佔10-30%，而15-30%雙方都發現有問題，所以男方所造成的因素約佔50%。
男性不孕症的主要原因可分為三種類型：- 精子生成障礙，影響精子的品質和／或數量
- 解剖結構發生阻塞
- 其他因素，例如由於免疫因素妨礙精子通過女性生殖道
但是30-40%的男性不孕症患者其病因仍然尚未清楚。因此，當精子品質差的原因不明確時，治療只能憑經驗進行。然而，1990年發展出的卵細胞質內精蟲注射(ICSI)技術，是治療男性不孕的重要突破。它應用於嚴重男性不孕症的病例，能獲得較高的成功率。
夫婦雙方均須接受檢查以確定是否兩者均患有不孕症。要診斷男性不孕症除進行體格檢查外，還要進行實驗室檢查，如精液分析，這是對精液品質最基本的檢查。
精子生成障礙
精子異常包括精子的生成障礙和成熟障礙，是男性不孕症最常見的原因。有時雖然精子數量足夠，但由於精子不成熟或形態異常而造成精子不能活動，結果不能使卵母細胞受精。正常的精液中也可能有小部份異常的精子，這樣也會減少受孕的機會。
以下因素可影響精子的品質和數量：
感染性疾病：感染性疾病或炎症，如腮腺炎病毒，可累及生殖道，引起炎症反應，造成睪丸萎縮。大約25%青春期後患腮腺炎的男性會罹患不孕症。
內分泌疾病：小部份男性不孕症(2-5%)是由於內分泌或荷爾蒙異常而引起的。最常見的原因是濾泡刺激激素和黃體刺激激素不足以刺激雄性激素的分泌和精子的產生。免疫性疾病：有些男性會產生對抗自己精子的抗體，造成精子的活動率下降或精子凝集(精子頭或尾相互連接)而造成不孕。
生活環境和生活方式也會影響精子的品質，接觸放射線物質和一些抗癌治療也會造成暫時或永久性的精子生成障礙。
解剖結構異常
解剖結構異常可造成生殖道的阻塞，當精液部份或完全受阻就會引起不孕。部份異常是先天性或遺傳性的缺陷，而另外一些則是由於泌尿生殖系統感染或發炎所造成的。以往的生殖道手術，疤痕形成亦會造成阻塞。精索靜脈曲張也可導致精子數量減少，21-41%的不孕男性有陰囊靜脈曲張，通常外科治療效果很好。
其他因素
凡是影響精子進入女性生殖道的因素都可造成男性不孕，這些因素有陽萎或早洩。
治療的選擇
近年來，醫生們對男性不孕症常用的治療方式有藥物治療、外科治療和人工協助生殖技術(ART)，這包括人工授精、試管嬰兒和顯微注射技術。
藥物治療
少於5%的男性不孕患者是由於荷爾蒙異常所造成的，他們可採用荷爾蒙進行治療。荷爾蒙的不平衡是由於下視丘、腦下垂體和睪丸之間的機能不全所引起，從而影響精子的生成。對這種病人使用性腺刺激激素治療可有很高的療效。性腺刺激激素有時也會用於那些原因不明的不孕男性身上，如少精症（精子總數很少）和弱精症（精子活動率<40%）。另外一些藥物治療包括有：由於感染所引起的使用抗生素治療，而因高泌乳激素血症引起的則使用溴隱亭錠(bromocriptin)治療。
外科治療
外科治療的目的是調節妨礙精子生成和成熟（在睪丸和副睪）或射精的因素。通過外科手術結紮陰囊曲張的靜脈，有時可明顯改善精子的品質。以前由於採用輸精管結紮進行避孕者，可經由顯微外科手術進行接通，但手術後仍有一些人不能生育。
人工協助生殖技術
- 人工授精
人工授精就是經由子宮頸口將大量健康的精子注入子宮腔或輸卵管內。在注入前要在實驗室先處理精液，以獲取高比例有受精能力的精子。人工授精適用於精液異常和精子數量較少的患者。
對一些嚴重的男性不孕患者，可採用捐贈精液進行人工授精。據估計，全世界將近有一百萬嬰兒是採用捐贈精液進行人工授精而獲得的。現在，每年約有二至四萬個嬰兒經由此項技術而出生。
然而，近年來醫學界利用顯微外科授精或顯微注射技術來治療嚴重男性不孕症，使得不再需要使用捐贈者精液。 - IVF、GIFT和其他技術
在過去幾年，試管嬰兒(IVF)和配子輸卵管植入(GIFT)等輔助生殖技術已應用於治療男性不孕症。因為IVF及其他類似的技術能使卵母細胞暴露在含有品質高、活力強的精子環境中。
對於一些病例，會提議以IVF作為治療方式，因為這種技術能提高精子的受精能力。然而，如果精子太少或經處理後所獲得的精子少於100,000/ml，則不能進行IVF或GIFT。 - 顯微外科授精（顯微注射技術）
這種技術是在顯微鏡下將精子注入卵母細胞，使其受精。自八Ｏ年代後期起，人們已掌握了體外授精技術，當時顯微外科授精已獲得成功，但其成功率非常低。最成功的是卵細胞質內精蟲注射，這種技術是選擇單個精子將其直接注入卵母細胞內。 - 從睪丸和副睪中獲取精子進行顯微注射
生殖系統患有先天畸形的男性（例如輸精管缺損），在射精時將阻礙精子的排出，顯微外科手術可直接從副睪（睪丸生產的精子貯存在這裡，並成熟）獲得精子，甚至也可由睪丸獲得精子。經由顯微外科手術從副睪吸取精子，叫MESA；如果從副睪吸出的精液無精子或無副睪者，仍可經由睪丸切片中獲取精子(TESE)。這種技術實際上是一種睪丸組織活檢，其精子是從睪丸組織中直接獲得。使用MESA和TESE獲得精子後，受精採用ICSI。
採用這些新技術獲取精子，再結合ICSI技術可獲得較高的受精率，每個治療週期的受精率大於70%。結果顯示這些新的尖端技術可用於治療男性不孕症。在不久的將來，許多不孕夫婦將可經由這種安全的顯微注射技術而獲得他們自己的孩子。
不孕症的處理：心理與情感
序言
不孕症是一個嚴重的問題，患者需要面對來自配偶、父母，甚至朋友的壓力，令其信心盡失，故其影響性是不容忽視的。大多數人都會把注意力集中在不孕症患者的生理狀態上，而忽略其心理狀況。因為這些患者常常性格內向，不願接受治療。因此很多患者均會感到困擾，而變得孤立，他們長期處於壓力下反而會影響治療的效果。
不論那一種不孕症的治療成功率均非常高（經治療的懷孕率與自然懷孕率相似）。然而，不孕者應該注意，每對不孕夫婦的情況均不同，故不能保證其懷孕的機會。事實上，每一對夫婦也應對本身的治療及心理狀況有一定了解，在這情況下，即使治療的效果不如理想，不孕夫婦也能坦然面對問題，並作出正確的決定（此決定可以是繼續嘗試不同的治療、收養或選擇不養育孩子）。不論不孕夫婦作出何種決定，他們均須明白在整個過程中會經歷很多不同的階段，而每個階段均有其獨特問題，經由認識這些情況，就可使他們懂得有關的知識和耐心地完成各個階段。這樣夫婦雙方才會作出更合理的決定。
第一階段認識與了解
大多數夫婦認為他們是有生育能力的，並相信他們想懷孕時就能懷孕。但經過數月或數年的嘗試，當他們想要孩子的夢想不能實現時，他們會感到震驚和沮喪，不能生育和沒有孩子的事實可能會引起他們的驚恐，甚至會極力否認這個事實。通常是女方先感到可能在生育方面有問題，並且她們必須說服男方接受醫學檢查。在這階段中，憤怒、否認、內疚、責備、自憐和嫉妒的情緒十分常見。這些情緒往往能把小事嚴重化，因而影響雙方的關係。
尋求醫生的治療必須是雙方的共同決定，因為夫婦雙方均須進行檢查。如果夫婦已經知道了不孕的原因（以前已存在的醫學方面的問題都會引起不孕），就應立即看醫生。否則，如果女方年齡在30歲以上，經半年的嘗試仍未懷孕時，應找醫生檢查；若女方在30歲或以下，經一年或以上的嘗試仍未懷孕時，也應看醫生。
第二階段評估與診斷
在這階段期間，夫婦均極力尋找不孕的原因。整個過程會引起疲乏和焦慮。夫婦們常會感到這些醫學檢查妨礙了他們的生活。一旦病因確定，一些夫婦可能會感到輕鬆，而另一些則會感到內疚、責備、憤怒（為什麼會是我？），他們也可能會因為自己不能像正常人一般生育，而感到羞愧和窘迫。
約10%的不孕夫婦不能確定不孕原因，這可能會增加他們的壓力，因為他們會認為，其不孕原因不能確定，則治療成功的機會就更微小。
此時，治療和輔導計劃是非常重要的，不孕的夫婦需要人們認識和理解他們的感受，並且避免進行侵入性試驗。這個時期是決定選擇適當治療方法的關鍵期，病人決定是否繼續治療下去，這個時期常常是關鍵。第三階段治療
在這點上，有時生育問題支配著夫妻的生活，這時精神壓力已達頂點，如在這時進行侵入性治療，可能引起情緒激動和精神疲勞。此時情緒波動會很大，常常會出現憤怒、灰心、憂慮和感到被藥物、醫生和治療技術所欺騙。在治療開始時會很興奮並期望成功，如果未能懷孕，則會感到失望和悲哀。治療時間的長短取決於不孕的原因、治療的方法和不孕夫婦的願望，如僅採用荷爾蒙治療，幾個週期後約有80%懷孕機會；如採用人工協助生殖技術（如IVF）則每個週期的成功率可達20-40%。經過幾週期治療仍未懷孕的夫婦，應根據他們的意願，與有關專家商量決定是否繼續進行治療。
第四階段決定
當經過幾次治療嘗試都失敗後，求治的夫婦便要決定是否繼續治療。對大多數夫婦來說，對要決定是否繼續治療，都會感到傷心、失落、悲哀和情緒低落，同時有些人也會感到寬慰。不論如何，他們都應重新考慮自己的情況和目的，以便作出決定，這意味著決定是否要暫時停止治療，待以後再作嘗試；或放棄治療，不再要求生育孩子。
處理原則
雖然，在每個處理階段都有各自不同的問題和與此有關的情感變化，但通常的處理原則是經由下列步驟來減輕其心理負擔。
夫婦雙方：
需要一起面對困難，夫婦在接受治療時不要認為是某一方的問題，如果可能的話，每次看醫生時夫婦都應該一同去。
經常互相溝通，使相互認識感到憤怒、灰心和憂慮是一種正常現象，彼此分擔和互相支持有利於克服這些感覺。
應多閱讀有關不孕症的資料，及與有關專家談論類似的問題。
應給自己及對方多些空間，明白沮喪和憂慮是正常且可接受的。 -
難纏的子宮腔黏連
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日期：2009/02/09
作者：楊政憲 醫師 台大醫院婦產部
前言對於想要生兒育女的婦女來說，子宮腔黏連是一個可怕的夢魘。現今的醫療科技讓許多不孕婦女藉由人工授精或試管嬰兒達到懷孕目的，然而，患有子宮腔黏連的婦女由於子宮環境惡劣，胚胎不容易著床，即使懷孕也有比較高的流產機率。甚且，子宮腔黏連容易復發的特性往往讓這些婦女一再遭到受孕失敗的命運。
子宮腔黏連最常表現的症狀是經血量減少，有些人也可能同時伴隨子宮頸黏連閉鎖，導致經血無法排出而有經痛。一般而言，子宮腔黏連之所以需要積極治療都是為了受孕的目的。沒有懷孕計畫的婦女，除非她因為經血無法排出導致經痛，否則不需要特別去剝離子宮腔內的黏連組織。為什麼形成黏連？
子宮腔黏連最常見的原因是由人工流產手術造成，其他的子宮手術若是影響到子宮腔也可能導致黏連，例如子宮搔刮術、黏膜下肌瘤摘除、子宮中膈切除等。除此之外，異物殘留、放射治療、子宮腔感染也都是造成黏連的可能原因。
診斷
子宮腔黏連是一個泛稱，其表現方式眾多，輕微者僅有薄紗狀的纖維組織，覆蓋在子宮內膜上面，嚴重者則是堅實的纖維疤痕組織，完全取代了正常的子宮內膜，其間當然有各種輕重程度不等的情形，也有可能在某些部位輕微黏連，其他部位卻嚴重黏連。
子宮腔黏連的分類方法很多，大致上是以纖維組織多寡及子宮腔在黏連之後所餘空間大小來判定，診斷往往藉助於子宮鏡檢查及子宮輸卵管攝影。子宮鏡的好處是可以直接看到內膜狀況及黏連組織，檢查也沒那麼不舒服；子宮輸卵管攝影的優點則是比較有整體感，可以看到整個子宮腔形狀，同時可以檢查輸卵管通暢度。
為什麼子宮腔黏連的婦女不容易受孕？胚胎在子宮內膜著床，牽涉到複雜的生物機轉，其中不可或缺的一項是功能良好的子宮內膜。子宮內膜在女性荷爾蒙刺激之下有週期性變化，在月經結束後內膜逐漸增生，而在排卵前後達到週期中最厚的內膜，以便於胚胎著床，正如同肥沃的土壤是植物生根發育茁壯不可或缺的要素。不管是何種程度的子宮腔黏連，內膜功能或多或少受到影響，也就降低了胚胎著床的機會。
即使胚胎順利著床，還有重重考驗需要克服。首先，有些堅實的纖維組織讓子宮腔空間變小，胚胎可能發育至2-3個月便因為空間不足而胎死腹中。其次，就算胎兒發育至足月，若是胎盤不巧著床在覆蓋著纖維組織的內膜上，會有比較高的機率形成植入性胎盤，造成周產期大量出血或甚至胎死腹中。
為什麼子宮腔黏連不容易治療？
子宮鏡手術是目前治療子宮腔黏連的首選，治療的大原則是清除纖維組織，讓子宮腔儘可能回復原來的空間，並且避免黏連組織再產生，不過這是一件知易行難的事情。子宮腔黏連之所以難纏，主要是黏連容易再發。即使手術清除了舊有的黏連組織，但手術的同時也產生新傷口，又可能形成新的黏連組織。這種黏連組織的再發也常見於骨盆腔或其他部位，眾所周知反覆的腹部手術往往讓腹腔內越來越黏，而增加下一次手術的困難度。傳統上子宮內避孕器在手術後被用來預防黏連組織復發，然而，子宮腔因為周遭肌肉的壓迫，在自然、無外力介入情形下呈現前後緊貼狀態，一個扁平體小的避孕器並沒有辦法將子宮腔有效地撐開，當然也就無法預防黏連組織的復發。
子宮腔黏連不容易治療的另一個原因是，任何手術時都需要藉助一些解剖指標來幫忙定位，讓醫師知道手術應該進行到哪裡，何時應該停止，子宮鏡手術的解剖指標便是二側的輸卵管開口。然而重度的「周邊型黏連」常常掩蓋住輸卵管開口，讓子宮腔變成狹長的管柱狀，而使醫師在手術時不容易判斷黏連組織的清除是否足夠，或是已經太超過。相較之下，黏連組織位於子宮腔中間，將子宮腔分隔成左右二個腔室的「中央型黏連」就比較容易被完全地剝離。
因此，醫師們無不絞盡腦汁希望克服上述困境。我們根據以往子宮鏡切除黏膜下肌瘤的經驗發現，如果切除二顆（或更多）彼此相鄰的肌瘤，由於手術產生二個（或更多）相鄰的傷口，術後發生子宮內黏連的機率高達78%，而且術後放置子宮內避孕器無法避免黏連的發生。為了解決這個問題，我們嘗試採取一個創新的作法：切除這些肌瘤後1-2星期，在未麻醉狀況下於門診為病患施行子宮鏡檢查，由於此時黏連組織還在形成階段，尚非厚實的纖維組織，可以使用原為診斷用途的門診子宮鏡輕易剝離黏連。後續的追蹤檢查發現，透過此一作法的案例完全沒有發生子宮腔黏連，對於未來考慮懷孕的婦女有非常大的幫助。這個成功經驗目前也被我們應用在罹患子宮腔黏連的婦女，目的是避免黏連再發，初步結果令人相當滿意。
結論
由於子宮腔黏連最常見的原因來自於人工流產手術，奉勸年輕女性在沒有懷孕計畫前儘可能做好避孕措施，來避免不必要的人工流產。當然RU-486的問世減少了許多流產手術，但是仍有部分案例因RU-486未達到完全性流產而必須接受手術。一旦不幸造成子宮腔黏連，建議這些婦女與醫師充分合作，早日脫離這個難纏的疾病。
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人工協助生殖技術
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作者：陳信孚 台大醫院婦產部
近年來由於文明進步與社會環境變遷等因素的影響，使得罹患不孕症之夫婦數目似乎有與日遽增的趨勢。幸好，人工協助生殖技術(ART)為這些病患提供良好的受孕機會，使多數患者得以一償生兒育女的心願。當代人工協助生殖技術的發展，可以說是以1978年世界上首例人類試管嬰兒誕生為最明顯的里程碑；其後經過這二十多年來不斷的改良與發展，這類技術已經呈現出明顯迴異既往的面貌。
廣義的人工協助生殖技術包括最簡單的人工授精術(AIH)，這種技術讓精蟲經過適當的清洗與分離的步驟，然後把活動精蟲直接注入女性配偶的子宮腔內而達成受孕的目的。因此人工授精是一種簡單、花費較少而且有不錯受孕率的技術（每個治療週期的受孕率約15～20％）。一般來說進行人工授精術三次左右沒有懷孕則可考慮進一步接受試管嬰兒治療。
所謂試管嬰兒（正式醫學名稱是體外受精，也就是IVF）治療是先經過誘導排卵的步驟，以手術從卵巢取得卵子，然後讓精蟲與卵子在培養皿中自然受精，之後在第二天當胚胎分裂至四個細胞期左右時，把胚胎植入子宮內以完成受孕；這是最傳統的試管嬰兒技術，但是到目前為止依然最常用而且成功率很好（每個治療週期的受孕率可達35～50％以上）。不過近年來由這種基本治療方法已經發展出許多相關技術；包括
- 「單一精蟲卵質內注射術」(ICSI)，可以使用顯微操作技術把單一精蟲注入卵質內，以達成精卵受精的目的，因而能解決大部分男性因素的不孕問題。
- 「協助孵化」，是使用雷射、酸液或機械方式在透明層上做適當的切割或鑽孔，以協助胚胎孵化與著床。
- 「著床前基因診斷」(PGD)，在胚胎植入前可以取出胚胎裡一或數個胚葉細胞，以便對某些特定的基因或染色體進行檢查，如此可以於植入前確定胚胎是否健康。
- 「囊胚植入術」，最近數年學者不斷研究設計出更好的胚胎培養基，因此可以延長胚胎培養的時間至第5或6天，直到形成囊胚之後才植入母體，因此植入後可以增加著床率並減低多胞胎比率。
- 「細胞核轉移」與「細胞質轉移」，對某些特別難以懷孕的病例可以使用顯微操作技術進行卵子細胞核或細胞質的移轉，改善卵子與胚胎之品質而提高受孕率。
- 「胚胎輸卵管植入術」(TET)，胚胎植入的位置除了直接置入子宮之外，還可以使用腹腔鏡置入輸卵管內，如此可以有效的提高受孕率。
- 「冷凍胚胎與卵子」，不論是多餘的胚胎、卵子或精蟲都可以予以冷凍保存以待將來使用，因此可以減少病患的花費與治療過程的不便。
- 「附睪丸或睪丸取精」，許多罹患無精蟲症的男性患者其實在睪丸或附睪丸裡還有精蟲，
因此可以藉由簡單的顯微手術取得這些精子，然後配合精蟲注射術完成受精。
此外，近年來誘導排卵藥物的研發也有相當的成就。雖然現階段刺激卵巢排卵的藥物主要還是FSH與HMG，但是其來源已經由早期的尿液提煉逐漸轉為近期藉由基因工程技術來合成，因此藥物的品質穩定，刺激排卵的效果可能也更理想。另外使用生長激素或調節此賀爾蒙在體內的產生對某些特殊病例可能也有幫忙。
人工協助生殖技術是近年來醫學界少數有重大突破的領域之一，而其發展的成果也造福了全世界無數罹患不孕症之病患。不過目前生殖科技還有許多有待解決的盲點，因此展望二十一世紀，包括複製，細胞核轉殖等等技術之發展，相信還會有許多重大突破之處。不過就現階段來說，不孕夫婦多半已經可以藉由慎選有經驗的合格醫師與完善的實驗室設備，在適當的應用各種人工協助生殖技術之下而達成受孕之願望。
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不孕症治療的現況
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作者：陳信孚 台大醫院婦產部
不孕症的治療經過這麼多年來的發展，已經有了一套相當完整的處理模式，因此如果能在專業醫師的指導之下，有恆心與耐心的配合，那麼大部分的不孕夫婦都可以得償所願，達成孕育子女的目的。
現階段關於不孕症的治療技術與藥物有些已經使用多年了，但是到現在依然很有用處。例如，在經過適當的不孕症評估之後，一般可以由最簡單的口服排卵藥物開始治療，如果不行則更進一步使用排卵針hMG與FSH，以及必要時配合人工授精技術。事實上，在這些方法配合使用之後，50%~60%以上的不孕夫婦已經可以獲致懷孕的目的。
但是如果到上述這個階段還沒有懷孕，或是有些特殊的病因經醫師判斷不容易以上述方法懷孕（這種例子包括兩側輸卵管皆不暢通、或是男性精蟲數嚴重不足等等），則可以直接進入另一個治療階段，也就是使用試管嬰兒的相關技術。試管嬰兒進行時，必須先把卵子與精蟲取出，然後經過體外受精(IVF)或精蟲顯微注射(ICSI)的步驟，再把形成的胚胎植入子宮內（稱為ET），或植入輸卵管內（稱為TET），成功率很高。而有些無精蟲症的患者，可以先由附睪丸或睪丸取得精子（稱為MESA、TESA等等），然後來進行顯微注射術，因此就現階段而言，幾乎所有的男性因素引起的不孕症都已經可以解決。另外在進入試管嬰兒治療階段之前，有些病例可以先應用婦科手術、腹腔鏡、或子宮鏡來排除一些不孕的因素，例如子宮內膜異位症、子宮肌瘤、子宮內膜粘連、以及輸卵管阻塞等等。
因此總結而言，不孕症的治療大約有幾個階段：觀察，誘導排卵，人工授精，手術，與試管嬰兒等。但是這些步驟的前後次序並非一成不變，當然也不是每一個步驟都要經歷，可能有許多患者在誘導排卵階段就已經懷孕了。
此外在前述這些治療步驟中，近年來還有不少技術創新，包括使用雷射協助胚胎孵化、囊胚植入術、二階段胚胎培養植入術、胚胎著床前診斷、冷凍胚胎、卵質移植等等，這些都可以有效的提高其懷孕比率。另外，最近有關於誘導排卵的藥物也有相當突破，例如metformin用於多囊性卵巢症候群患者，口服letrozole用於刺激排卵，以及利用基因工程合成的排卵藥物（Puregon，Gonal-F等），和最近開始試用的GnRH antagonist等，都使得誘導排卵的效果更為良好。
因此我們相信不孕夫婦應該把握時間，及早尋求專業醫師的治療，相信可以及早獲得懷孕的喜訊。
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子宮異常出血
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台大醫院婦產部 陳欽德 醫師
一般月經持續4-6天，但從2-8天都有。正常月經量小於30毫升，多於80毫升即認為不正常。月經週期少於24天或者長於35天即需要再評估。大約只有15%的婦女月經週期是完美的28天。另有20％婦女月經週期不規則。婦女在接近40歲有最短的週期，約在停經前2至4年，月經週期又會延長。大部份的婦女在其一生之中，總會遇到月經週期不正常，有異常出血現象。由於子宮異常出血的原因相當廣泛，因此在治療前必須有正確的診斷。子宮異常出血的原因有：不正常懷孕如子宮外孕或是自然流產；使用各種避孕藥及停經後荷爾蒙治療；生殖道腫瘤如子宮頸癌、子宮體癌、子宮內膜瘜肉、子宮肌瘤等；甲狀腺功能異常；血液凝固缺陷。在多囊性卵巢疾病、肥胖、青春期少女以及接近40歲婦女子宮異常出血最常見的原因並不是因為子宮器質性的病變（例如子宮肌瘤），而是多半導因於卵巢沒有自然排卵。無排卵週期出血為何會過量？乃因持續血中高濃度動情素，造成子宮內膜增生結構不穩定而容易發生大量出血。子宮異常出血的治療主要根據正確的診斷。排除上述子宮器質性的病變後，對於最常見無排卵性出血的治療方法有：
- 黃體素製劑：黃體素有拮抗動情素的作用，避免動情素過度刺激發生內膜增生。
- 口服避孕藥：口服避孕藥約可減少60％的經血量。
- 動情素治療：斷續的點狀出血通常是因動情素刺激不足，給予短期動情素有助於調整不正常出血。
- 前列腺素拮抗劑：使用前列腺素拮抗劑約可減少40─50％經血量。
- 含黃體素子宮內避孕器：藉由子宮內避孕器，緩慢釋出黃體素局部作用於子宮內膜，也可有效地減少經血量。對於慢性病﹝例如腎衰竭﹞合併經血過多，使用此類避孕器是一個好的選擇。
- 促性腺激素釋放素(GnRH)：對於腎衰竭、血液疾病或器官移植病患有子宮異常出血問題，並且不適合使用荷爾蒙製劑，可以選用此類藥物。
- 削除子宮內膜：如果藥物治療後仍然持續子宮出血，子宮切除是一種方法。不過有些病人可能不想開刀，有些則無法動手術。這樣的病人可以考慮削除子宮內膜。削除的方法可用雷射或電燒環等工具。
另外針對不同年齡層也有不同的治療計畫。
- 青春期：初經後，不排卵性的出血是相當常見。月經週期在22─40天的不正常出血，如果出血不厲害，只需觀察即可。如果出血很多或無月經幾個月後的出血，可用口服避孕藥治療三至六個月後再觀察週期是否恢復正常。
- 急性無排卵：很多月經正常婦女有時候也會因無排卵週期而發生大量出血。在排除懷孕可能性之後，可以黃體素治療。
- 慢性無排卵：一年以上無排卵病史婦女須作子宮內膜切片檢查。一般而言，每個月給10至12天的黃體素即足以保護子宮內膜。如果內膜切片檢查顯示腺性增生，需連續使用黃體素或是口服避孕藥二至三個月，然後再作子宮內膜切片。
- 停經前後婦女：如發生不排卵出血，最好做子宮內膜切片檢查。不過很多停經前後婦女常常會排卵與不排卵週期交替出現。雖然每個月給與黃體素，病人仍會發生不可預期的出血。口服避孕藥是另一種選擇。
婦女遇到子宮異常出血還是儘快找婦產科醫師幫忙找出原因以免延誤治療。
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不孕症治療
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不孕症治療團隊
作者：陳思原 醫師
一般而言，如果夫妻有正常的性生活，未採取避孕措施，一年後仍未能受孕，則稱為不孕症。不孕症夫妻在台灣所承受的壓力是相當大的，在傳統的觀念下所謂的“不孝有三，無後為大”，來自公婆的壓力；另外來自周遭朋友、同事的壓力，有時候一句有意或無意的問候，都有可能使不孕症夫婦感到難過。然而社會上的壓力，或許不應是想要生小孩的原因，生個小朋友，好好的教養，將來成為大朋友，會使整個家庭及人生更加充滿甜蜜快樂與希望。
不孕症的原因及診斷
不孕症的原因可由女性、男性及夫妻雙方的問題來探討。一般而言女性因素佔三分之一，男性因素佔三分之一，另外三分之一為男女雙方都有關。在女性方面的原因包括有排卵、輸卵管的通暢性、子宮是否適合著床等問題。造成排卵異常的原因有多囊性卵巢(PCOD)、泌乳素過高症、卵巢機能減退、腦下垂體分泌濾泡刺激素,黃體刺激素不足。因此對於排卵異常的婦女經由基礎體溫、超音波及荷爾蒙抽血可診斷出其原因而採取適當的治療。
排卵期的計算方法與基礎體溫測量
排卵期的計算方法是將月經週期減掉14天，舉個例子來說，如果月經週期是30天來一次，那麼排卵日大約是週期的第16天。如果是35天來一次月經，那麼排卵日是週期的第21天左右。要知道排卵日是那一天可用基礎體溫表得知，要測量基礎體溫可到一般西藥房買一支水銀婦女基礎體溫計，每天早上醒來時，先拿起體溫表置於口中約五分鐘，然後將體溫記錄於基礎體溫表，將體溫計擦乾淨以後，再將體溫計的水銀甩一下。排卵日是在體溫最低點時或由低溫變為高溫的時候。排完卵後體溫會進入高溫期，通常正常的高溫期會有14天，也就是黃體期，如果有懷孕的話體溫會維持於高溫狀態，如果沒有懷孕，體溫會下降，月經也就來了。如果高溫期小於11天，則稱為黃體期不足。量基礎體溫在不孕症的檢查與治療當中是很重要的，雖然做此功課有一點麻煩，但如果養成了習慣，對於想要懷孕是很有幫助。夫妻之間的關係，就想要達到受孕的目的而言，則必須有規律的性生活，特別是排卵期時 ，一般建議要隔天的行房。
檢查輸卵管，子宮
造成輸卵管問題的可能原因有骨盆腔發炎、字宮內膜異位症等。輸卵管的通暢性可做通氣檢查、子宮輸卵管攝影、腹腔鏡檢查等。常見的子宮疾病包括子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，大多不會造成不孕症，除非其位置壓迫到子宮腔影響到著床或壓迫到輸卵管造成輸卵管阻塞，所幸這些情況並不常見。在子宮方面，影響到受孕很大的因素是子宮內膜的厚度、品質，有些婦女以前有做流產手術，如果刮的太厲害，可能會造成子宮內膜變薄，沾黏，月經量減少的情形，會影響到胚胎的著床。對於子宮沾黏的婦女，可以做子宮鏡檢查及治療，將子宮沾黏處剪開，再用避孕器撐住子宮腔，服用較高劑量的雌激素，避免沾黏再發生，治療完成以後將避免器取出。去除沾黏後可使子宮內膜較容易讓胚胎著床。
男性的檢查
造成男性不孕症的原因可根據製造精蟲、運送、內分泌、射精、抗精蟲抗體等問題來分類，但是仍然有相當多的病人是原因不明的。而其初步篩檢相當簡單，只要做個精液分析，因此在檢查女方以前應先檢查男方。對於男性不孕症的檢查，診斷和治療，婦產科醫師必需與泌尿科醫師相互配合，共同找出問題，一起合作治療不孕症夫婦，才能達成病人受孕的理想。包括一般病史，身體檢查，生殖泌尿系統檢查，精液檢查、內分泌檢查或其他特殊的檢查如睪丸切片、輸精管攝影檢查，以期找出異常的原因，正確治療。
同房試驗檢查夫妻雙方
同房試驗主要是檢查夫妻在性行為之後，精子在子宮頸黏液中的數目及活動力如何，來評估夫妻之間的受孕能力，如果有抗精蟲抗體存在，或精子數目較少、活動力較差時，會造成同房試驗結果異常。正常的同房試驗結果為在400倍的顯微鏡下有10隻以上會往前進的精子。檢查的方法，通常是選擇在排卵日的附近，讓夫妻在家中同房，2至6小時之間來醫院檢查，醫師會由子宮頸取少許的黏液於顯微鏡下檢查。
不孕症的治療
不孕夫婦應了解不孕症的可能原因，需要做哪些檢查，有哪些治療，知道沒有懷孕的原因是什麼，積極的去面對問題，採用適當的方法，並不一定需要很複雜的檢查或治療，當然有些情況需要靠人工生殖科技幫忙時，也不要排斥，因為短時間的辛苦治療，可以獲得可愛的寶寶是絕對值得的。
輸卵管整型手術輸卵管阻塞或粘黏，可先做子宮輸卵管攝影，腹腔鏡檢查，評估其嚴重度，是否可以做整型手術。如果情況不太嚴重，可以做整型手術，如果輸卵管阻塞，水腫，或粘黏太嚴重，則直接考慮接受試管嬰兒治療。
人工授精
男性精蟲數目小於兩千萬，活動力小於百分之五十者，正常精蟲外形少於百分之三十，則為男性不孕症患者．在自然性交的情況下，精蟲少，活動力差者不容易從子宮頸游到輸卵管與卵子結合，因此不容易懷孕。在這種情形下，我們可先做人工授精，先將精子洗滌篩選，選擇活動力較好之精蟲，應用導管直接送入子宮內，減少其長途奔波。其他如不明原因不孕症、同房試驗不正常亦可考慮做人工授精。如果連續四至六個週期的人工授精沒有成功，可考慮做試管嬰兒。但是如果精蟲數目很少，活動力很差，做人工授精成功機會太少時，則需提早考慮做試管嬰兒。
試管嬰兒
一般所謂的試管嬰兒包括了IVF+ET，GIFT，及 TET等。體外受精（in vitro fertilization, 簡稱IVF）及胚胎植入（embryo transfer, 簡稱ET）這種胚胎植入是由陰道經過子宮頸植入子宮內。精子和卵子混合後經由腹腔鏡放入輸卵管，稱為精卵輸卵管植入（gamete intrafallopian transfer, 簡稱GIFT）。體外受精的胚胎經由腹腔鏡植入輸卵管內，稱為胚胎輸卵管植入（tubal embryo transfer,簡稱TET）。GIFT並不確定有無受精，目前已不做了。ET和TET都是很好的方法，可選擇適當的病人使用，可達高懷孕率。另外近年來培養液的改良，胚胎培養至囊胚期的比率增加，可提高著床率。
冷凍胚胎
當我們使用卵巢刺激藥物來增加卵泡的成長，能得到較多的卵子，體外受精後許多人會獲得多個胚胎，植入的胚胎通常不超過四個，剩餘的胚胎丟棄太可惜，因此將其冷凍起來，以後如需再植入就不必再從頭開始了。
精子注射
嚴重的男性精蟲異常如數目太少，活動力太差，或外形不正常比例太高者，即使做體外受精，通常其受精率較低，或甚至會發生完全無法受精的情形，藉由卵子細胞質內精子注射（intracytoplasmic sperm injection，簡稱ICSI），直接將精子注入卵子細胞質內，正常受精率可達70%以上。對於阻塞性無精子甚至非阻塞性無精子的病人，只要其睪丸尚具有製造精子或精細胞的情形，可經由顯微副睪取精術或睪丸切片取精手術的方法取得精蟲，合併ICSI，即可能達受孕目的。此外取出的精子可冷凍保存起來，而不需要重複取精。
對於無法射精者可以考慮用電激取精，無法射精的原因包括有脊椎損傷，交感神經異常，或精神性原因，可利用一支特製的直腸探頭以電流刺激射精，幫助收集到精液，合併人工授精，或ICSI治療。
協助孵化及其他應用
對於有些病人在試管嬰兒治療中其胚胎不容易著床時，也可藉由顯微操作來協助孵化(assisted hatching)，於透明層打洞，以幫助胚胎著床懷孕。應用顯微操作可幫助受精及協助孵化，另外它也可用來幫助產前診斷，所謂的著床前遺傳診斷（preimplantation genetic diagnosis，簡稱PGD）。另外還有卵子冷凍，細胞質轉移，不成熟卵子體外培養都在積極研發中，希望能進一步的使用來提高試管嬰兒的效率，幫助更多的不孕症夫婦。
本科同仁相互合作，充滿蓬勃的朝氣，使得試管嬰兒及顯微操作的成績斐然，造福了全國的不孕症夫婦，更有從美國，日本遠渡重洋而來接受治療者，懷孕率可和歐美國家最好的不孕症中心相媲美。
台大不孕症小組成員
本科醫師對於不孕症的治療都很有經驗，並且每位成員各有專門研究的主題，包括李鎡堯名譽教授專長為不孕症之診斷，輸卵管整型手術、楊友仕教授專研生殖內分泌與人工生殖科技、何弘能教授專長為習慣性流產之治療、連義隆講師專攻冷凍胚胎及卵子、陳思原副教授專研精卵及胚胎顯微操作、陳信孚助理教授專攻囊胚期胚胎培養、趙光漢講師專研胚胎著床與協助孵化、吳明義助理教授專長為腹腔鏡手術及子宮內膜異位症之治療、陳欽德助理教授專研卵巢過度刺激症之預防與治療、楊政憲助理教授專長為子宮鏡手術，每天有一定的時間聚集起討論病例以及最新的技術與知識，讓每位病人都可得到最好及正確的治療。
陳思原醫師個人簡介：
台大醫學院醫學系畢業、美國康乃爾大學進修
現任：台大醫院婦產部副教授級主治醫師
專長：婦產科學、生殖內分泌及不孕症學 -
羊水多少對於胎兒有什麼影響？
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羊水過多和羊水過少對於胎兒有甚麼影響？
更新日期：2012/06/22
彰基婦產部/臺大基因醫學部主治醫師 陳明
羊水，是位於羊膜腔內包圍著胎兒的液體，對於胎兒有緩衝的作用，也提供一個像游泳池的空間，讓胚胎在其中能長大，運動，變換位置。在16周以前，這些液體是由胎兒的皮膚，胎盤表面，臍帶表面所分泌的液體佔大部分，但是滿16周以後，胎兒開始會吞下這些液體，加上腎臟的開始作用，胎兒的尿液排出到羊膜腔內，經由吸收和胎兒把這些液體吞到消化道，構成所謂的羊水循環，也因為這樣，羊水的量在16周後大幅度增加，小胎兒也得到足夠的空間快速長大，到了將近足月的時候，由於胎盤功能減退，供養進胎兒的血液減少，胎兒的腎臟所排出的尿液也減少，於是羊水減少，直到生產。產前診斷抽取羊水來檢驗有沒有唐氏症等疾病，一般產前遺傳專家建議在胎兒頭寬(Bipareital parameter)大於3公分，也就是大約15-16周才能做，原因也在此；我們抽取羊水，需要至少20cc來取得足夠的羊水細胞來培養，但是在胎兒的腎臟還沒有開始有功能前，整個羊水的量只有100-150cc，抽出20cc事實上是排空了很大部份比例的羊水，會造成早產和胎兒手腳因為空間不夠而導致的角度異常（向外翻或內翻），但是當羊水的量已經多到抽取20-30cc羊水出來做檢查之後還綽綽有餘的程度時，抽羊水就是一件相當安全的檢查，它的流產率就降到比較能讓人接受的低水準（約兩百七十分之一）。
從以上對於羊水成因的敘述，讀者接下來可以想像什麼時候羊水會過多？首先我們來看羊水過多的定義:在比較傳統的教科書，定義是大於2000cc，不過這個定義沒有實用價值，臨床上我們是用超音波的估計，來作為定義:以孕婦的肚臍為準，把孕婦的肚子分成四個象限，每一個象限羊水的深度中取最深的，四個象限總和如果大於25公分，就可以確定是羊水過多，最常見的羊水過多的原因，包括胎兒因為消化道阻塞無法把羊水吞進去，或者因為胎兒的中樞神經系統有異常，沒有辦法吞嚥，而使得羊水過多，我們在接到這樣的轉診或者這樣的患者時，會用超音波仔細檢查神經系統和消化系統，如果找不到異常，很多時候，孕婦可能患有？娠糖尿病，有關於為何？娠糖尿病的媽媽會有羊水過多的毛病？目前其實還沒有定論，但是推測的原因分成兩項:首先，媽媽的血糖較高，娃娃也會較高，所以娃娃比較不會去吞羊水(一個已經吃飽的娃娃當然比較懶得動嘴巴)，另一個推測是就像成人糖尿病的患者剛發病常常有多尿的現象，娃娃也會一直排尿使得羊水的生成大於被吞嚥的量而造成羊水過多。
至於羊水過少，臨床上的定義是四個象限最深的值總和小於5，羊水過少的成因，最常見的是破水，也就是羊膜腔因為外力撞擊或者發炎，破了一個洞讓羊水流出來，其次一個嚴重的成因是胎兒的腎臟沒有發育，或者要排出泌尿道的路徑上從輸尿管膀胱一路下來到尿道有阻塞。胎盤的功能因為媽媽有高血壓或腎臟病而變差，也有可能造成羊水過少。
那麼，羊水過多或過少有什麼後遺症？羊水過多，會對媽媽的子宮負擔加重，原本只有28周大小的子宮，一下子變成有32周大小，則可想而知的會造成早產，即使現在新生兒科非常進步，媽媽的子宮還是胎兒最好的保溫箱和生長環境。因此常常，產科醫師必須加以處理，對於從事胎兒治療的醫師來說，放掉多餘的羊水，讓媽媽的子宮減少負擔，是一個並不困難的治療手術，也有一些藥物，可以減少胎兒的尿量。以本人個人的經驗和國外的報告，減少羊水對於羊水過多的患者，確實可以改善新生兒的預後和減少早產。
羊水過少，就會有致命的結果，從一開始的描述我們知道，羊水過少，則胎兒能夠生長的空間就受到限制，胎兒不僅體重沒有辦法增加，手腳也沒有辦法伸展和生長，甚至最重要的肺部發育也因為胸腔沒有空間擴大，而無法發育。在遺傳學的術語來說，這些因為羊水過少而造成的胎兒畸形，不是因為基因或染色體的先天原因，而是受到羊水過少導致的二次的機械性傷害，我們稱之為波特後遺症(Potter sequence)。
讀者到這裡應該可以想到，既然羊水過多可以用放水來治療，羊水過少應該也可以用補充的方法來解決，確實也是如此，法國和義大利的大規模研究顯示，以溫的電解質等張溶液灌注入羊膜腔，確實改善了預後。不過，能夠有這麼多樣本，在相當的原因是這兩個國家都是天主教國家，對於中止懷孕比較沒有辦法接受；在新教國家如英美德荷或北歐國家，就不會有這麼多媽媽選擇挽救，何況，要挽救必須要面對隔一周或兩周就要扎針灌一次，每次都有感染的風險，而且在太早發生的案例（比如18周），能夠救回來的機會其實不高。筆者是少數國內常規有在提供以電解質溶液灌注來治療羊水過少的醫師，也累積相當的經驗，治療本身對我來說並不困難，確實也有一些很成功的案例，媽媽們還成立網站紀錄懷孕的整個過程。這是從事醫師這個行業很大的成就感和回饋；然而，羊水灌注不是萬靈丹，胎兒後來發育如何，其實還是看個別的情形，我只是希望提供給不願意直接放棄的媽媽一個機會，而這些接受治療或尋求意見的媽媽，也真的很讓人感動。
羊水過少如果是因為泌尿道阻塞，除了羊膜腔灌注這種治標的方法，也可以以子宮內胎兒治療的方法設法使胎兒的尿從阻塞的地方分流到羊膜腔，完成羊水循環，相關的技術發展從1980年代開始，常常是新英格蘭醫學雜誌的常客，筆者和幾位國內的同好醫師，也曾經成功挽救過幾例。
最後值得一提的是:多胞胎懷孕的一些併發症也包括羊水過多，而產科醫師聞之色變的羊水栓塞也是與母親對於羊水發生過敏性休克有關，這些將來會另文討論，我們產科醫師對於羊水是抱著又敬又畏的心態，在孕期中密切注意羊水的量，其實提供了胎兒生理情況監測的一個重要指標，當妳讀完這篇文章之後，除了關心胎兒的性別和體重之外，準媽媽是不是也可以開始關心一下：羊水的量是不是剛剛好呢？
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科技與人性化生產不能並存？
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科技與人性化生產真的不能並存
檢視WHO guideline: Care in Normal Birth
更新日期：2012/06/22
作者：台大醫院婦產部 施景中醫師
於去年11月，國立護理學院護理助產研究所邀請國外婦幼專家Dr. Marsden Wagner來台演講，討論台灣的生產環境，由於媒體及電子郵件推波助瀾，一時之間，台灣的生產環境被報章雜誌批評地非常不堪，甚至說台灣的產科照顧落後歐美25年，而且台灣的生產環境非常不人性化。再加上雜誌上引用一些匿名產婦極端的例子，導致〝台灣女人，妳為什麼不生氣？〞的情緒充斥，對夙夜匪懈照顧台灣婦女健康的我們婦產科醫師非常不公平。Dr. Wagner的來訪確實對我們傳統產科的思維提出他山之石的針砭，讓我們可反求諸己我們是否做太多，尤其實證醫學已是世界趨勢，未經過實證檢驗的理論不見得正確；但一眛地〝外來和尚會唸經〞也非正確態度。筆者檢視了Dr. Wagner與媒體一再強調的WHO自然生產綱要，才發覺有些東西要自己唸原文，不要把報紙寫的全盤接收。以下提出一些個人唸過此綱要後的看法：第一點要提出的是， Dr. Wagner並非報紙所說WHO婦幼衛生部長，而只是WHO在歐洲regional office的一個主任（參見 http://www.midwiferytoday.com/bio/wagner.asp），另外他本行是小兒科而非婦產科，他同時也是Midwifery Today的編輯(由此亦可以想見他的發言立場)；他並無SCI科學期刊的論著，但有一些專書的發表。他在他個人網頁上陳述的觀點，譬如產前超音波的使用會使得幼兒神經系統發育遲緩，至今並明確科學文獻可為佐證。另一方面VBAC(vaginal birth after cesarean section)使用的安全性最近有歐美一些大的期刊再提出探討，而Dr. Wagner並無法接受同是實證醫學作出的結論，而一昧地以個人觀點（未經實際檢測）駁斥ACOG建議的VBAC準則。
第二點要說明的是，Dr. Wagner說台灣目前現行的電子系統胎心音監測除造成剖腹生產比例升高外，對胎兒週產期死亡率及新生兒Apgar score並無正面影響，並直言是落後的作法。但是Dr. Wagner隱藏了WHO guideline陳述的另一訊息: 在一最大規模的對照實驗比較中，Dr. Wagner所建議的間歇性都卜勒胎音檢測，比台灣現行的電子系統胎心音監測，會有較多的新生兒癲癇!! 那意味著胎兒不一定會死掉，但可能有較高機會的腦傷! Dr. Wagner為何不說明這個事實？另外WHO的精神在強調低風險的孕婦可以採取間歇性都卜勒胎音檢測，而媒體未加說明，一昧地指陳電子系統胎心音監測的壞處，徒然使得孕婦對醫院處置失去信心，甚至會造成其他高危險妊娠或未經妊娠風險評估的婦女的危險。
第三點要說明的是，常規會陰切開依目前部份實證醫學或許並非必要，但絕非媒體雜誌所言〝台灣女人都白痛了〞。WHO的網頁詳述了會陰裂傷的修補方法，亦即說明未做會陰切開的會陰仍舊可能在自然生產時裂傷。WHO的 guideline有言明常規作會陰切開可能會使三度裂傷機率稍微升高（由0.4%增至1.2%），我個人也非常規作會陰切開，但要教育大眾的是會陰裂傷在自然生時還是經常會發生，並不是不做會陰切開就不會痛、或做會陰切開就是白痛了。另外要說明的是，依WHO的參考資料，常規會陰切開根據大規模探討仍可能有許多好處（Cunningham et al 1989; William's textbook的作者之一），而且這些論文資料也比大部份反對常規會陰切開的論文年代要新，可惜Dr. Wagner完全不願透漏這些訊息，Dr. Wagner雖是California人，但似乎傾向採取其他國家的論述而不相信美國自己的研究。
第四點要說明的是生產姿勢: Dr. Wagner直言〝你們採取的平躺姿勢是最糟的生產姿勢〞，但事實上依WHO guideline所言，孕婦得採用她認為最舒服適當的姿勢生產，我們不應有先入為主的觀念，認為某種生產姿勢為最好，或對每一個產婦均一體通用。台灣是否真的採取傳統的截石式姿勢生產？依個人所知，現今台灣通用的產台均有讓孕婦頭部抬高，以借助重力自然生產的功能，所採用的姿勢相對應比較像蹲距姿(squatting)而非平躺的截石式。我們由網站上，外國媒體、甚或電影，都可知道台灣生產姿勢與歐美所謂先進國家並無不同，甚至更優，實在沒有理由認為我們是最糟的。而站立生產或水中生產畢竟是少數，雖有其明顯優點，但不應否定現行我們採取的生產方式，而且WHO guideline也有說明直立生產或坐式生產有較高機率發生會陰裂傷或產後出血，但Dr. Wagner也未明白言及。
第五點要說明的是，依我們所知，台灣幾乎沒有醫療院所常規給自然生產的產婦空腹禁食、打葡萄糖水、剔除陰毛；就算有，也是少數中的少數，媒體不應刻意誇大，貽笑他人。至於灌腸與否，我們一定尊重孕婦個人決定，可能孕婦覺得灌腸令人覺得困窘，但我碰過因未灌腸而在產台解了許多大便，導致產台異香四溢，產婦更覺困窘的情事，（聽說還有產婦拉肚子拉到醫生面前的），這些事情要讓孕婦明白能作選擇，不要一昧批評灌腸的不自然。
第六點要說明的是，Dr. Wagner說台灣過度的醫療介入，新生兒的死亡率不減反增，且較其他國家為高，而實情與此完全相反。台灣在1991年新生兒的死亡率為千分之十四，到2001年降為千分之6.90，而美國在同時期則分別為千分之8.90及7.02(詳見康健雜誌的討論區)，數據已說明一切均非如同Dr. Wagner或媒體所言。
第七點要說明的是，參與起草WHO guideline的作者，幾乎全來自第三世界，以非洲及南美居多，或如菲律賓、印度、馬來西亞的專家，已開發國家只有澳洲參與。而美國及英國只各一人列席為observer，無法參與起草此綱要。這當然也意味歐美的高科技醫療無法一體適用於全世界各國，尤其是世界上仍有許多開發中的國家，所以WHO的guideline仍要以照顧全球大多數國家的實際狀況為考量。
最後我們台灣婦產科醫界要痛加反省的是，我們也許使用了過多的醫療措施介入產程，如oxytocin或prostaglandin的使用；許多未經嚴謹評估的醫療措施不僅會沒有對孕婦有實質幫助，說不定更對她們造成一定程度的損害。另外由WHO guideline中，可發現吾人的常規醫療尚有許多可改進的空間，如孕婦何時該用力push？以往認為在宮口全開時，但實驗顯示當孕婦有便意感再用力可有最好效果。另對產程是否遲滯，我們也不要以時鐘走到那裡為依歸，若母嬰情況均許可，應予以觀察，而勿急著介入產程（如剖腹生產）。
個人也相信助產士制度的建立對一般低危險妊娠的照顧有正面的效果，我自己也是由助產士所接生，絕對相信助產士制度對母嬰照護的貢獻。可惜目前台灣的助產士養成系統並不暢通，在新的世紀裡，台灣的midwife制度要靠大家一起共同努力推動。但目前健保對台灣自然生產給付約僅其他已開發國家（如美日）的十分之一不到，要投入更多人力在母嬰照顧實在有賴大環境的改善。
其它尚有許多不及一一言明，但我相信電視上常聽到的一句話，〝科技始終來至於人性〞，現行的高科技醫療的發展並非以摧毀人性化的目的來發展，而是為了減少母嬰死亡率及改善照護品質應運而生。科技與人性化絕非不能並存，端在吾人如何使用。Dr. Wagner的到訪確有讓吾人痛加反醒的空間，但我們也不應妄自菲薄，尤其Dr. Wagner更讓我瞭解了實證醫學的重要: 也就是專家講的、媒體報導的，不一定正確，事實還是要靠自己查證原文，不要斷章取義而失偏頗。最後也希望大家不要被過激偏頗的言論煽動，無端發出〝台灣女人，你為什麼不生氣？〞的疑問，漠視了我們大多數婦產科醫師的辛勞。請大家參閱以下原文資料，必定多有助益。
參考資料
Care in normal birth: A practical guide
北護助產所