卵巢冷凍可以保存生育力

作者：陳信孚　台大醫院婦產部

　　近年來治療癌症的技術不斷更新改善，使得愈來愈多的年輕癌症患者得以存活下來，特別是一些血液方面的癌症如淋巴瘤、血癌等，可能有機會在積極治療之後完全治癒。這類患者由於必須接受大量化學藥物或放射線治療，因此有一半左右的機會，卵巢的功能會喪失，因而失去製造荷爾蒙與排卵生育的能力。因此醫學界一直都在思考如何能設法保存這類患者的卵巢功能。同樣的情形也出現在另一類婦女，或許由於晚婚或其他原因的耽誤，結果是準備要生育時卻又苦於卵巢功能不好，甚至已經沒有卵子可用。因此這類婦女如果能夠在年輕的時候預先保存卵子或卵巢組織，則有機會可以把生育能力有限度的延後到更年期甚至停經之後。

　　因此要達成保存生育能力的目的，在觀念上其實很簡單，就是把卵巢裏的卵子或整個卵巢組織冷凍保存下來即可。但是目前醫學界的經驗是，卵子的冷凍保存不易成功，因此比較可行的是保存卵巢組織。依現有的技術，把卵巢組織冷凍下來似乎沒有太大的問題；最近在綿羊的研究上已經證實，經過這樣冷凍保存之卵巢組織後來經過解凍，然後重新植回綿羊體內之後，卵巢可以重新發揮其功能，製造荷爾蒙；甚至其中的卵子也可以發育長大。目前雖然還沒有小綿羊因而生？出來的報告，不過我們可以預期應該？期不遠才是。

　　至於大家所真正有興趣的，也就是這些技術在人類的應用，其實也面臨了一些更？複雜的瓶頸。目前冷凍人類的卵巢組織同樣也不成問題，事實上全世界已有一些醫療機構有這類冷凍的經驗，然而問題是一旦將來有需要時解凍這些卵巢組織後，要如何進一步使用卻還沒有很好的結論。就這個問題來說，目前有兩個方式也許可以進行：一個是類似綿羊的實驗，將來可以把卵巢組織解凍，然後植回人類體內使之？生功能與排卵。但是要植回身體的什？位置比較好還是個大問題，以及還要考慮如果原來是癌症患者，如此植回會不會把潛藏在卵巢裏的癌細胞送回到體內。因此另一個方法則是把卵巢組織解凍後，讓這些不成熟卵子進行體外培養使之成熟，然後進行試管嬰兒而達到受孕的目的。不過目前這種不成熟的卵子要在體外培養成功還有許多瓶頸有待突破，因此科學界還需要一段時間來解決上述這些問題。

　　因此現階段如果要達成保存生育力的目的，首先我們要有一個（或數個）良好的醫療機構可以，而且願意長時間冷凍與保存這些卵巢組織。然後患者如果有意願的話，應該在第一時間把卵巢組織取出並冷凍下來，至於將來如何使用則需要看研究進展如何而定。

　　我們可以想像一個假設的場景：有一位34歲活躍於商場上的婦女，由於事業正值衝刺轉型的階段，因此一時之間無暇顧及自己的婚姻與生育問題，但是她又唯恐將來一旦想要生育時卻沒要卵子可用，因此她找到一家醫院進行腹腔鏡手術，取下部分卵巢組織，切成數個小塊後分別冷凍儲存，其後每年她都定時回院繳交冷凍費用。時光飛逝轉眼間過了十幾年，這位婦女事業已然有成，也有了生兒育女的願望，然而此時月經已經相當不順，檢查後並發現卵巢功能幾近衰竭，因此她與醫師討論過後決定使用冷凍的卵巢組織。首先醫師解凍一部份卵巢組織，植入這位婦女的肚皮皮下，然後藉由藥物刺激排卵而取得卵子來進行試管嬰兒，最後這位婦女終於成功受孕，一償生育之願望。事實上後來這位婦女在停經之後還分次把剩餘的冷凍卵巢植入體內以？生女性荷爾蒙，因此也略微延後停經年齡並延緩老化的現象。

　　因此總結來說，除了前述技術問題要克服之外，由於這種卵巢冷凍勢必是一種較？長期的工作，因此我們要考慮到儲存的安全性，不低的儲存費用，以及不可完全避免的冷凍、解凍失敗的可能性，尤其是患者還要暸解到將來卵巢組織如何應用仍是未知數的事實；最後，這一切還要有法律的支持。如此能把這一些問題都預先完整的克服，才有可能真正廣泛的應用這項技術。

多囊性卵巢症候群 治療方法的再省思

作者：陳信孚 台大醫院婦產部

　　多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome ; PCOS)是生殖年齡婦女最為常見的內分泌疾病；這種疾病常見的症狀包括月經稀少(oligomenorrhea)、肥胖、不孕症、與男性荷爾蒙太高的表現，例如多毛症，青春痘很多等。但是這個疾病的表現變化多端，嚴重程度不一，因此疾病的定義也沒有完全確立。不過1990年NIH的會議中，對於PCOS有一個大部份與會學者專家都同意的定義，描述說PCOS有三個基本條件必須存在：(1)月經稀少,也就是慢性無排卵(chronic anovulation)、(2)男性荷爾蒙作用過強（不論是臨床表現或實驗數據顯示）、(3)必須排除其它可能的內分泌疾患，包括非典型的腎上腺增生(non-classical adrenal hyperplasia)、分泌男性荷爾蒙的腫瘤、甲狀腺功能異常、與泌乳素過高(hyperprolactinemia)等。此外臨床上可以再輔以超音波檢查發現有多囊性卵巢(polycystic ovary)，以及實驗室檢查發現黃體刺激素(LH)與男性荷爾蒙（包括testosterone 和 DHEAS）較高，以及代謝異常如血中胰島素過高(hyperinsulinemia)等，則PCOS的診斷可以更為確立。

　　目前PCOS之作用機轉還不是很清楚，但是大體上學者們認為與腦下垂體賀爾蒙LH分泌的異常、胰島素阻抗(insulin resistance)而導致血中胰島素過高、以及卵巢分泌的男性荷爾蒙過高有關係。由於PCOS病人常常會以不孕症的問題來尋求婦產科醫師的幫忙，因此誘導排卵成為治療的主要目標之一。傳統上我們要治療這類病人，一般而言首先應該設法鼓勵其減低體重，有時候就可以恢復排卵；如果不行，則接下去第一線藥物就是排卵藥clomiphene。但是使用clomiphene只有75~80%可以成功的排卵，且其中只有40%患者得以受孕；因此再下一線藥物多半就是性腺刺激素(gonadotropins)，包括FSH與hMG等。如果這樣還不成功，則可以考慮腹腔鏡卵巢手術，使用電燒或鐳射處理卵巢的囊腫；或是配合人工協助生殖技術，例如使用人工授精術或試管嬰兒治療等。

　　一般而言，上述的處理流程對大部份患者是有效的，但是不論是使用性腺刺激素，卵巢手術，或試管嬰兒治療，大體上需要耗費較多時間與精力，花費比較高，而且多少具有潛在的危險性，例如卵巢過度刺激症候群(ovarian hyperstimulation syndrome)，多胞胎妊娠等等。因此尋求其它有效而方便的藥物可說是當務之急。

　　因此我們回頭來審視PCOS的致病機轉可以發現，許多對於clomiphene反應不好而無法排卵的患者，常常有比較明顯的胰島素阻抗的現象，因而引致血中胰島素過高。而胰島素過高本身會提昇第一型類胰島素生長因子(IGF-I)值，而降低類胰島素因子結合蛋白(IGFBP)值。而胰島素與IGF-I都會刺激卵巢細胞產生更多的男性荷爾蒙，而導致卵巢更難以排卵。因此就這樣的思考來看，使用胰島素活化藥物(insulin sensitizer)來治療這類患者應該是一個合理的方向。的確，目前已有數篇報告使用metformin與troglitazone來治療PCOS的排卵問題。例如metformin是一種口服降血糖的藥物，最近Nestler等學者(New Engl J Med 1998;338:1876)使用metformin（1500mg/天）於肥胖的PCOS患者發現，使用後胰島素分泌明顯減少，而且單獨使用metformin時有34%的患者可以排卵（對照組不用藥物只有4%）；而如果單獨使用metformin至月經第34天還沒有排卵跡象，則再加入clomiphene（50mg/天，使用5天），則終有90%會排卵（單獨使用clomiphene則只有8%）。因此很明顯的，不但metformin本身可以誘導排卵，而且可以增強clomiphene的作用。由於metformin對孕婦來說是B級藥物(Category B)，因此必要時懷孕中使用也可以。不過metformin有時會引起腸胃的不適，包括噁心、嘔吐、下痢、與腹脹等，因此也可以由較低劑量（500mg/天）開始逐漸增加劑量，如果還不排卵，可以加上clomiphene。另外要注意的是少數情況metformin會引起致命的乳酸血症，因此特別是腎功能異常者（血清creatinine大於 1.4 mg/dL），應避免使用。

　　另一類胰島素活化藥物屬於thiazolidinedione類，包括troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone等可能也有效。學者Dunaif(J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3299)曾經使用troglitazone於PCOS且有胰島素阻抗的患者發現，其可以有效的降低胰島素與男性荷爾蒙數值。Hasegawa(Fertil Steril 1999;71:323)進一步証明clomiphene使用中，如果同時加入troglitazone也可以有效提高排卵率。可惜的是troglitazone有肝臟毒性，使用要小心；至於rosiglitazone與pioglitazone則值得進一步臨床試驗。

　　根據以上這些近期的臨床資料，哈佛大學Barbieri等學者建議對於PCOS患者的誘導排卵可以參考如下的流程循序使用：

1. 如果BMI過高，則儘可能減重，即使減少5%的體重，也可以增加許多自然排卵的機會、
2. 使用clomiphene（如果DHEAS比較高可以再加上glucocorticoid）、
3. 單獨使用胰島素活化物如Metformin、
4. 胰島素活化物加上clomiphene、
5. 性腺激素、
6. 胰島素活化物加上性腺激素、
7. 卵巢手術、
8. 試管嬰兒。

　　當然這樣的流程也可以因應國情適度予以修正，例如在台灣使用性腺激素與試管嬰兒的花費可能較國外為低，因此國內醫師會傾向於更自由的使用這些藥物與技術。不過由近期的研究看來，不論是在何種治療階段，適度的使用胰島素活化劑於誘導排卵，不論從致病機轉或實際臨床反應來看，都是值得予以嘗試。

內分泌新知［一］

作者：陳信孚　台大醫院婦產部

　　近年來婦產科內分泌與不孕症方面的新知識增加的速度相當快，這其中包括基礎研究與臨床應用的報告，對大家可能都有一定的幫助。因此為了希望能在大家繁忙的臨床工作之中，用較少時間而接觸到一些重要的知識，我們從其中截取一些比較重要的部分提供大家共同來分享。不過由於範圍相當大，題目眾多，再加上會訊篇幅有限，因此我們不可能把所有大家認為重要的事項一一涵括，遺珠之憾自是難免。另外我們對每一個題目的介紹將會非常粗淺，因此深入的瞭解需要有興趣者自己去涉獵，不過我們會提供一些參考文獻以供查詢。此外既然是新知，代表有些知識的可靠性未必然完全確立，因此讀者如果有意應用於臨床治療之前，應該要搜尋其他相關資料，並加入個人的主觀判斷，以便能更安全有效的應用這些知識。這一期的內容將以內分泌與不孕症相關的藥物為主，作為一個初步的試驗，期望大家共同來討論與思索將來的文章方向，並期待日後有更多有趣的題目可以提供大家閱讀。

　　這一年來，在生殖內分泌這個領域上，大體上並沒有大規模與突破性的發展出現。但是如果以一個臨床應用的角度來觀察，還是有許多有趣的報告可以做為每日治療患者之參考，也或許從這些研究報告中，可以激起我們發展更有效的治療方針。

　　在這許多報告當中，新藥物的發明與試用可說是成果極為豐碩的一類。像基因工程技術合成的FSH (Puregon, Organon; Gonal-F, Serono)、LH (r-hLH; Luveris, Serono)、hCG (r-hCG; Ovidrel, Serono)，以及已經有許多臨床試驗報告的GnRH antagonist (cetrorelix, Cetrotide, ASTA Medica, Germany; ganirelix, Antagon, Organon)即是。一般而言在進行試管嬰兒治療的誘導排卵階段，多半我們會使用GnRH agonist (例如buserelin, leuprolide，nafarelin等等)來協調濾泡的成熟與避免提早排卵。這類藥物雖然在大部分病例的使用上效果不錯，但是由於使用時間比較長，而且有些病人，特別是卵巢功能比較差者，有時候使用GnRH agonist後對卵巢會有過度壓抑的現象，導致FSH與hMG的使用量必須大幅增加；有時候甚至於卵巢濾泡完全無法成長。因此在這種考量之下，GnRH antagonist就是另一個可能很有用的取代藥物。GnRH antagonist使用後不會有如GnRH agonist之初期腦下垂體刺激作用(flare up)，而可以相當快速壓抑腦下垂體之FSH與LH產生與分泌，因此使用於濾泡期的中後階段，可以有效抑制卵巢提早排卵。典型的使用方法，例如使用hMG的第7天使用單一劑cetrorelix 3 mg，或每天注射0.25 mg cetrorelix直到打hCG為止(Olivennes, Fertil Steril 2000;73:314)。不過對於GnRH antagonist，之前有些報告發現使用之後IVF之懷孕率會略為下降，而原因並不清楚；但是最近也有報告(Fertil Steril 2001;75:18; Hum Reprod 2000: 2145)使用Cetrorelix的懷孕率與使用GnRH agonist一樣，而特別是對於卵巢反應不好的患者(poor responder)，可能可以增加其懷孕率。因此進一步的試用與觀察應可以闡明這方面的疑慮，尤其是國內醫師使用藥物的習慣未必與國外相同，因此由國內醫師自己來試用GnRH antagonist的臨床效果數據，應該對大家更有幫忙。目前在國內已有兩家醫學中心進行初步臨床試驗，臺大醫院也即將開始進行，目標可能朝向找尋何時開始使用GnRH antagonist之適當時機，以及解決使用初期血中E2會下降的問題，期待這些研究可以儘快設計出比較可行的使用流程與藥物之選擇。

　　基因工程合成的LH則是另一種可能有用的藥物。LH一方面可以與FSH彈性配合使用，使誘導排卵更為靈活，並且還可以用以製造一個更符合生理狀態的LH surge，以改善排卵階段的生理狀態。此外使用這種藥物可以幫忙我們進一步釐清LH在濾泡成長的真正角色。

　　另一種患者會很願意聽到的消息就是FSH以及其他誘導排卵藥物能否不經注射來使用。目前Serono正在發展口服FSH的可能性，我們可以密切期待這一天的到來。

　　另外一種新的藥物嘗試是aromatase inhibitor。目前以藥物來治療子宮內膜異位引起的不孕症雖然不一定有效，但是對於其引發的骨盆腔疼痛則有一定的緩解效果。傳統上治療子宮內膜異位的藥物包括Danazol, GnRH analogues, progestin與oral contraceptives，這些藥物各有其效果，但也有共同以及各自的副作用。最近則有兩類不算新的藥物則有潛力成為將來治療子宮內膜異位症的利器，包括大家熟知的RU486與aromatase inhibitor。過去有學者已經證明子宮內膜異位症病灶內的aromatase活性比較強(Noble J Clin Endocrinol Metab 1996;81:174)，並且人體周邊組織，例如脂肪與皮膚也有aromatase的活性。而這些aromatase皆具有把男性荷爾蒙轉化為雌激素而刺激內膜異位病灶增長的潛能，因此這個活性自然也可能就是有些停經後婦女還會出現子宮內膜異位症的原因。因此從理論的層面來看這種來源的雌激素並沒有辦法以GnRH analogue來解決，因為GnRH analogue抑制FSH與LH之分泌，但是無法間接對周邊組織的aromatase有作用。因此Takayama等學者曾經使用aromatase抑制劑(aromatase inhibitor; anastrozole, 1mg/day)有效的治療一位難纏的停經後子宮內膜異位病例(Fertil Steril 1998;69:709)，因此aromatase inhibitor是否對停經前婦女之治療也有一定角色也值得研究(Bulun Hum Reprod Update 2000;6:413)。另外使用aromatase inhibitor治療時，其副作用也不明，目前應特別注意的是使用時骨質流失的問題。

　　另外最近aromatase inhibitor還被用來誘導排卵。在2000年的美國生殖醫學會年會(ASRM)，加拿大多倫多大學的Casper報告，他們對於過去使用clomiphene citrate無效的病人在月經第3-7天使用aromatase inhibitor letrozole 2.5mg/day後發現，使用clomid沒有效或是使用時內膜太薄的病人，在配合使用letrozole之後，濾泡數目的確有增加，而且似乎可以避免clomid對於子宮內膜的壞處（使內膜從5mm增加到8mm）(Fertil Steril 2001;75:305)，不過這樣的用途還需要更多的報告才能證實其效用。

　　多囊性卵巢症候群(PCOS)是婦產科醫師最常處理的婦科內分泌疾病之一。這個病症與月經異常，男性荷爾蒙太高，以及不孕症都有相當密切的關係。一般而言使用clomiphene citrate來誘導PCOS患者排卵效果不錯，但是遇到比較困難的病例，除了配合使用性腺激素如hMG與FSH之外，其實另外一個選擇是配合使用糖尿病藥物metformin。多年來婦產科醫師已經知道PCOS患者比較容易有胰島素阻抗(insulin resistance)的現象，患者於年長時也比較容易罹患高血壓與糖尿病。因此對於PCOS患者如果使用clomiphene citrate效果不佳，事實上可以加上metformin。美國學者Vandermolen等人使用metformin (500 mg tid)於一些對於clomiphene citrate反應不好的PCOS患者時發現，排卵率會增加（由原來27%增加至75%）與懷孕率也增加（由原來7%增加至44%）(參考文獻Fertil Steril 2001;75:310)，因此不論由致病機轉或病人的花費等方面來看，metformin應該是值得大家嘗試的藥物。

　　近年來囊胚植入術(blastocyst transfer)相當盛行，全世界有許多醫師相當有興趣於以這種技術完全來取代傳統Day 2或Day 3的ET，但是也有相當多醫師可能持較為保留的想法，認為必需要有特定的選擇標準之下來使用囊胚植入才有足夠的效益。當然會有這些作法上的差異大體上植基於每個醫師對於囊胚培養的經驗，其成功率，以及多胞胎比率之重視程度。不過看法不同之中還是有些大家比較意見一致的重點，事實上囊胚植入法的角色直到最近才逐漸清楚，一般的看法是囊胚植入可以提高胚胎著床比率，但是未必增加整體的懷孕率。目前文獻上報告的囊胚植入懷孕率最高的可能是美國科羅拉多大學的Gardner與Schoolcraft這個group，懷孕率可以達到60-70%，而且著床率也可達到50%以上。他們也是囊胚培養液G12與G22(IVF Science)的配方者。但是這樣好的成功率是否在特別嚴格選擇患者與培養液調配方式不同才能達到則未知，總是並非其他許多機構都可以達到這樣好的成功率。不過藉由囊胚植入的步驟，的確可以有效的減少高層次多胞胎的比率，但是如果使用囊胚植入時還是植入超過2個以上胚胎，則未必能達到這樣的目的。

作者：陳思原醫師
    
　　結婚生子，似乎是天經地義的事，有些夫婦一結了婚馬上就懷孕了，有些夫婦有家庭計劃，不想太快有小孩，因此採取避孕措施，但有些夫婦並沒有避孕，或停止避孕卻遲遲未能受孕，一般而言，如果夫妻有正常的性生活，未採取避孕措施，一年後仍未能受孕，則稱為不孕症。不孕症本身大多不是什麼大病，但是對於夫妻在心裡上或身體上，甚至經濟上，卻可能造成很大的困擾及負擔。

　　不孕症夫妻在台灣所承受的壓力是相當大的，在傳統的觀念下所謂的“不孝有三，無後為大”，來自公婆的壓力；另外來自周遭朋友、同事的壓力，有時候一句有意或無意的問候，都有可能使不孕症夫婦感到難過。然而社會上的壓力，或許不應是想要生小孩的原因，生個小朋友，好好的教養，將來成為大朋友，會使整個家庭及人生更加充滿甜蜜快樂與希望。

　　身為一位不孕症醫師，每天面對不孕症的夫婦，體驗到在不孕症的治療中，最重要的是積極的面對這個問題，找出問題所在，正確的治療，不要因為它不是什麼大病，而延誤了時機。

　　不孕症的原因可由女性、男性及夫妻雙方的問題來探討。在女性方面的原因包括有排卵、輸卵管的通暢性、子宮是否適合著床。排卵期的計算方法，是將月經週期減掉14天，舉個例子來說，如果月經週期是30天來一次，那麼排卵日大約是週期的第16天。如果是35天來一次月經，那麼排卵日是週期的第21天左右。要知道排卵日是那一天可用基礎體溫表得知，要測量基礎體溫可到一般西藥房買一支水銀婦女基礎體溫計，每天早上醒來時，先拿起體溫表置於口中約五分鐘，然後將體溫記錄於基礎體溫表，將體溫計擦乾淨以後，再將體溫計的水銀甩一下。排卵日是在體溫最低點時或由低溫變為高溫的時候。排完卵後體溫會進入高溫期，通常正常的高溫期會有14天，也就是黃體期，如果有懷孕的話體溫會維持於高溫狀態，如果沒有懷孕，體溫會下降，月經也就來了。如果高溫期小於11天，則稱為黃體期不足，量基礎體溫在不孕症的檢查與治療當中是很重要的，雖然做此功課有一點麻煩，但如果養成了習慣，對於想要懷孕是很有幫助。

　　有一些婦女月經並不規則，好幾個月才來一次月經，通常在排卵方面並不規律，或有沒排卵的現象，測量基礎體溫可知道是否有排卵。另外可做抽血檢查包括腦下垂體分泌的濾泡刺激素(FSH)、黃體刺激素(LH)、泌乳素(prolactin)、卵巢分泌的雌激素(E2)及男性荷爾蒙(testosterone)，以及超音波檢查。造成排卵異常的原因有多囊性卵巢(PCOD)、泌乳素過高症、卵巢機能減退、腦下垂體分泌FSH,LH不足。因此對於排卵異常的婦女經由基礎體溫、超音波及荷爾蒙抽血可診斷出其原因而採取適當的治療。

多囊性卵巢

　　多囊性卵巢的病人通常並沒有真正的排卵，當卵泡長到約8mm左右就不再成長，基礎體溫都呈低溫的狀態，而出現的月經是屬於無排卵性的，超音波檢查卵巢會呈現許多小囊的情形，其實每一個小囊就是一個小的卵泡，抽血檢查可發現LH值要比FSH值高，並有男性荷爾蒙升高的現象。對於多囊性卵巢造成的無排卵可使用口服排卵藥(clomiphene)治療，但如果口服藥物無效時，可合併或改用打針的排卵藥物（hMG或FSH）治療。在使用打針藥物誘發排卵時，特別是對於多囊性卵巢的病人，要避免卵巢過度刺激症(OHSS)的發生，因為每一位婦女對於藥劑的反應不一，因此注意劑量的調整及超音波的追蹤是相當重要，然而有些病人不反應則已，一反應就很容易發生OHSS，如果發生了OHSS，則必須密切的觀察，注意血液的變化及電解質的平衡、小便量、腹漲、腹水、是否有胸水、喘等問題，予以適當的治療。

泌乳素過高症

　　腦下垂體分泌的泌乳素如果太多時，會造成排卵的困難，因此造成寡月經症，另外婦女會有乳汁分泌的現象，在治療方面可給予抑制泌乳素分泌藥物如bromocriptine等，當泌乳素下降到正常時，會開始排卵，月經變得規則就可能達到受孕的目的，如果發現已有懷孕時可將藥物停掉。

卵巢機能減退

　　有些婦女月經週期減短，例如原本是28天一個週期，現在縮短為26天一個週期，抽血發現FSH有升高的現象，超音波檢查卵泡較少，這些情況顯示卵巢機能已有減退了，這時候應採取較積極的方法來達成受孕的目的。

腦下垂體機能低下

　　少數婦女腦下垂體分泌的FSH及LH太低，雖然卵巢組織是正常的，但無法排卵，可使用hMG來促進排卵。

輸卵管的問題

　　造成輸卵管問題的可能原因有骨盆腔發炎、子宮內膜異位症等，輸卵管的通暢性可做通氣檢查、子宮輸卵管攝影，如果懷疑有問題可進一步做腹腔鏡檢查，輸卵管如果有沾黏可用腹腔鏡手術將沾黏處剪開，如果開口不通，也可將開口打開或造一個新的開口，對於嚴重的輸卵管沾黏或阻塞時，如果預估手術效果並不好時，並不一定要勉強用輸卵管整型手術，可用試管嬰兒的方式來達到懷孕的目的。

子宮內膜異位症

　　子宮內膜異位症是否會影響到受孕能力和疾病的嚴重度有關係，輕微的子宮內膜異位症，如果沒有造成輸卵管沾黏，並不一定會影響受孕的能力。如果是嚴重的子宮內膜異位症，造成了輸卵管沾黏，則可能影響了受孕的能力，治療方面則可採手術或試管嬰兒治療。

子宮的疾病

　　常見的子宮疾病包括子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，大多不會造成不孕症，除非其位置壓迫到子宮腔影響到著床或壓迫到輸卵管造成輸卵管阻塞，所幸這些情況並不常見。

　　在子宮方面，影響到受孕很大的因素是子宮內膜的厚度、品質，有些婦女以前有做流產手術，如果刮的太厲害，可能會造成子宮內膜變薄、沾黏、月經量減少的情形，會影響到胚胎的著床，因此我們建議在做流產手術時應儘量用真空吸引的方式而避免用刮的。對於子宮沾黏的婦女，可以做子宮鏡檢查及治療，將子宮沾黏處剪開，再用一樂普避孕器撐住子宮腔，服用較高劑量的雌激素，避免沾黏再發生，治療完成以後將避免器取出，去除沾黏後可使子宮內膜較容易讓胚胎著床。

男性不孕症

　　不孕症一般而言女性因素佔三分之一，男性因素佔三分之一，另外三分之一為男女雙方都有關。由於男性因素佔了相當的比例，因此男性因素的檢查也是很重要的，而其初步篩檢相當簡單，只要做個精液分析，因此在檢查女方以前應先檢查男方。雖然男性不孕症的檢查，診斷和治療是屬於泌尿科醫師的範圍為主，但婦產科醫師必需要有男性不孕症的基本概念，與泌尿科醫師相互配合，共同找出問題，一起合作治療不孕症夫婦，才能達成病人受孕的理想。

男性不孕症的原因

1. 睪丸製造精蟲的功能衰竭或不足：
   染色體異常，如Klinefelter'ssyndrome(47,XXY)
   腮腺炎性睪丸炎
   隱睪症
   放射線或化學治療
   精索靜脈曲張(varicocele)
2. 輸精管道運送精蟲問題：
   副睪丸或輸精管發炎（淋病、結核症）
   前列腺或精囊發炎
   先天性無輸精管症(congenitalabsenceofvasdeferens)
   外傷或手術
3. 內分泌問題：
   腦下垂體機能低下
   高泌乳素血症
4. 射精的問題：
   精神心理因素，不能勃起，早洩，不洩
   脊髓受傷
   逆行性射精（糖尿病，手術引起，或某些神經性病變）
5. 抗精蟲抗體
6. 原因不明

男性不孕症的檢查與診斷

　　包括一般病史，身體檢查，生殖泌尿系統檢查，精液檢查、內分泌檢查或其他特殊的檢查如睪丸切片、
輸精管攝影檢查，以期找出異常的原因。

1. 一般病史：
   　　結婚多久﹖性生活史如何？有無避孕﹖避孕方法及時間﹖結婚前或前次婚姻的受孕情形﹖以前曾經接受不孕症檢查或治療的情形﹖性交時能否勃起或射精﹖性慾情形﹖性病史如何？是否有其他內科疾病？是否感染過腮腺炎？是否接受過泌尿道手術？是否於高熱環境工作，是否接觸化學毒物、放射線等？是否酗酒、吸煙、大麻、喜好洗三溫暖？是否服用會影響受孕的藥物？例如某些精神科藥物或抗高血壓藥物可能會引起勃起或射精困難，Cimetidine可能造成性慾低下、精子數目減少。是否接受過化學治療或放射線治療？病人的精神狀態如何？因為精神方面問題也會引起性慾低下、無法勃起、射精。過去有無睪丸扭結(Torsion)的病史﹖
2. 身體檢查：
   　　注意身體型態，體毛分布情形，有無男子女乳症(Gynecomastia)，脂肪分布情形，身高、體重、血壓，四肢長度有無異常，營養狀況，第二性徵有無發育，是否有內分泌方面異常的表徵，尋找有無如庫欣氏症候群,Klinefelter'ssyndrome等。
3. 生殖泌尿系統檢查：這項檢查是很重要的，在於找出生殖系統的異常或感染。
   　　(1)陰莖：陰莖大小，尿道口開口的位置，是否有尿道下裂、上裂，包皮、尿道口有無膿性分泌物。
   　　(2)睪丸：睪丸位置，有無隱睪症，大小如何，睪丸小可能是萎縮或Klinefelter'ssyndrome，硬度如何，是否有壓痛，感染發炎。
   　　(3)副睪及輸精管：是否有壓痛，感染發炎，有無增厚現象，有無結節，有無輸精管。
   　　(4)陰囊：是否有腫脹，請病人站立做閉氣姿勢，是否有疝氣、陰囊水腫或精索靜脈曲張﹖
   　　(5)前列腺：用肛診評估大小、硬度，有無壓痛。
4. 精液檢查：
   　　做精液檢查前應禁慾三至五天，待其液化後，計算精液的體積，精子數目，活動力，並做染色，觀察外形。一次的精液分析異常並不能馬上下斷言為男性問題，必須重複檢查才可做正確的診斷。正常精液是2至6西西，每西西2千萬精子以上，活動力50%以上，正常外型30%以上。
5. 荷爾蒙檢查：
   　　精子的製造和FSH、LH、testosterone等有關，檢查這些荷爾蒙可反映出睪丸的機能，推測精子的問題可能發生在哪裡。通常檢查項目包括FSH、LH、testosterone、prolactin。，例如FSH、LH太低可能是因為腦下垂體分泌不足，FSH、LH太高可能是因為睪丸功能衰竭等。
6. 睪丸切片、輸精管攝影檢查：
   　　對於無精症(azoospermia)的患者可做荷爾蒙檢查，或行房後尿液檢查，看有無逆流性射精的可能性，如果懷疑是阻塞性無精症或是睪丸製造精子功能衰竭，可考慮做外科性的探索術，包括睪丸切片、輸精管攝影檢查，或同時做治療，如合併顯微吻合手術或精子注入卵子的細胞質內(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)。

男性不孕症的治療

　　在治療男性不孕症方面，應該根據其原因及其嚴重度來採取最適當而有效的方法。近年來男性不孕症的治療有很大的進展，特別是精子顯微注射ICSI，使許多嚴重的患者也能夠成功的懷孕。

　　對於因為促性腺激素缺乏而引起次發性睪丸衰竭的患者，可以使用促性腺激素替代性療法（如FSH,hMG,hCG）。高泌乳素血症引起精蟲過少、性慾減低者可用Bromocriptine治療。有時候病人精液稍差，也可嘗試用clomiphene來增加體內產生促性腺激素，以改善精液的情形。屬於促性腺激素正常但合併一些不正常的情況，如感染可給予抗生素治療。對於逆流性射精的患者可以從尿液中收集精子做人工授精。對於無法射精者可以考慮用電激取精，無法射精的原因包括有交感神經異常，服用自律神經藥物及功能性或精神性原因，可利用一支特製的直腸探頭以電流刺激射精，幫助收集到精液，合併人工授精，或體外受精治療。

　　對於男性原因或合併女性原因的不孕症，精子數目少，活動力差者，或外形異常比例偏高者，可藉由人工生殖科技達成懷孕的目的，依據精子的異常嚴重度來選擇人工授精，體外授精，或精子顯微注射治療。對於阻塞性無精子甚至非阻塞性無精子的病人，只要其睪丸尚具有製造精子或精細胞的情形，可經由顯微副睪取精術(MESA)或睪丸切片取精(TESE)手術的方法取得少量的精蟲，合併ICSI，即可能達受孕目的。此外由副睪取出的或睪丸精子可以冷凍保存起來，而不需要重複取精。但如果完全沒有精子或精細胞了，此一類的病人只能靠借精子做人工受精(AID)。

　　夫妻之間的關係，就想要達到受孕的目的而言，則必須有規律的性生活，特別是排卵期時，一般建議要隔天的行房。

同房試驗

　　同房試驗主要是檢查夫妻在性行為之後，精子在子宮頸黏液中的數目及活動力如何，來評估夫妻之間的受孕能力。檢查的方法，通常是選擇在排卵日的附近，讓夫妻在家中同房，2至6小時之間來醫院檢查，醫師會由子宮頸取少許的黏液於顯微鏡下檢查，正常的同房試驗結果為在400倍的顯微鏡下有10隻以上會往前進的精子。如果有抗精蟲抗體存在，或精子數目較少、活動力較差時，會造成同房試驗結果異常。

抗精蟲抗體

　　抗精蟲抗體有可能存在於女性的血液或生殖道的分泌物中，也有可能存在於男性的血液或精液中，抗精蟲抗體可能會使得精子的活動力減少或阻礙精子發生受精作用。然而目前有關於精子的抗體檢查並不能完全做正確的診斷，因為有些人雖有抗精蟲抗體，但仍能懷孕生子，有些人沒有抗精蟲抗體但卻仍不能受孕。因此對於抗精蟲抗體的檢查並不是絕對必要的。對於可能有此抗體存在的病人之治療可採取人工授精或進一步的治療。

　　由以上的介紹應有助於夫婦了解不孕症的可能原因，需要做哪些檢查，有哪些治療，知道沒有懷孕的原因是什麼，積極的去面對問題，採用適當的方法，並不一定需要很複雜的檢查或治療，當然有些情況需要靠人工生殖科技幫忙時，也不要排斥，因為短時間的辛苦治療，可以獲得可愛的寶寶是絕對值得的。

日期：2009/02/09
作者：楊政憲　醫師　台大醫院婦產部
     
前言

　　對於想要生兒育女的婦女來說，子宮腔黏連是一個可怕的夢魘。現今的醫療科技讓許多不孕婦女藉由人工授精或試管嬰兒達到懷孕目的，然而，患有子宮腔黏連的婦女由於子宮環境惡劣，胚胎不容易著床，即使懷孕也有比較高的流產機率。甚且，子宮腔黏連容易復發的特性往往讓這些婦女一再遭到受孕失敗的命運。
子宮腔黏連最常表現的症狀是經血量減少，有些人也可能同時伴隨子宮頸黏連閉鎖，導致經血無法排出而有經痛。一般而言，子宮腔黏連之所以需要積極治療都是為了受孕的目的。沒有懷孕計畫的婦女，除非她因為經血無法排出導致經痛，否則不需要特別去剝離子宮腔內的黏連組織。

為什麼形成黏連？

　　子宮腔黏連最常見的原因是由人工流產手術造成，其他的子宮手術若是影響到子宮腔也可能導致黏連，例如子宮搔刮術、黏膜下肌瘤摘除、子宮中膈切除等。除此之外，異物殘留、放射治療、子宮腔感染也都是造成黏連的可能原因。

診斷

　　子宮腔黏連是一個泛稱，其表現方式眾多，輕微者僅有薄紗狀的纖維組織，覆蓋在子宮內膜上面，嚴重者則是堅實的纖維疤痕組織，完全取代了正常的子宮內膜，其間當然有各種輕重程度不等的情形，也有可能在某些部位輕微黏連，其他部位卻嚴重黏連。

　　子宮腔黏連的分類方法很多，大致上是以纖維組織多寡及子宮腔在黏連之後所餘空間大小來判定，診斷往往藉助於子宮鏡檢查及子宮輸卵管攝影。子宮鏡的好處是可以直接看到內膜狀況及黏連組織，檢查也沒那麼不舒服；子宮輸卵管攝影的優點則是比較有整體感，可以看到整個子宮腔形狀，同時可以檢查輸卵管通暢度。
為什麼子宮腔黏連的婦女不容易受孕？

　　胚胎在子宮內膜著床，牽涉到複雜的生物機轉，其中不可或缺的一項是功能良好的子宮內膜。子宮內膜在女性荷爾蒙刺激之下有週期性變化，在月經結束後內膜逐漸增生，而在排卵前後達到週期中最厚的內膜，以便於胚胎著床，正如同肥沃的土壤是植物生根發育茁壯不可或缺的要素。不管是何種程度的子宮腔黏連，內膜功能或多或少受到影響，也就降低了胚胎著床的機會。

　　即使胚胎順利著床，還有重重考驗需要克服。首先，有些堅實的纖維組織讓子宮腔空間變小，胚胎可能發育至2-3個月便因為空間不足而胎死腹中。其次，就算胎兒發育至足月，若是胎盤不巧著床在覆蓋著纖維組織的內膜上，會有比較高的機率形成植入性胎盤，造成周產期大量出血或甚至胎死腹中。

為什麼子宮腔黏連不容易治療？

　　子宮鏡手術是目前治療子宮腔黏連的首選，治療的大原則是清除纖維組織，讓子宮腔儘可能回復原來的空間，並且避免黏連組織再產生，不過這是一件知易行難的事情。子宮腔黏連之所以難纏，主要是黏連容易再發。即使手術清除了舊有的黏連組織，但手術的同時也產生新傷口，又可能形成新的黏連組織。這種黏連組織的再發也常見於骨盆腔或其他部位，眾所周知反覆的腹部手術往往讓腹腔內越來越黏，而增加下一次手術的困難度。傳統上子宮內避孕器在手術後被用來預防黏連組織復發，然而，子宮腔因為周遭肌肉的壓迫，在自然、無外力介入情形下呈現前後緊貼狀態，一個扁平體小的避孕器並沒有辦法將子宮腔有效地撐開，當然也就無法預防黏連組織的復發。

　　子宮腔黏連不容易治療的另一個原因是，任何手術時都需要藉助一些解剖指標來幫忙定位，讓醫師知道手術應該進行到哪裡，何時應該停止，子宮鏡手術的解剖指標便是二側的輸卵管開口。然而重度的「周邊型黏連」常常掩蓋住輸卵管開口，讓子宮腔變成狹長的管柱狀，而使醫師在手術時不容易判斷黏連組織的清除是否足夠，或是已經太超過。相較之下，黏連組織位於子宮腔中間，將子宮腔分隔成左右二個腔室的「中央型黏連」就比較容易被完全地剝離。

　　因此，醫師們無不絞盡腦汁希望克服上述困境。我們根據以往子宮鏡切除黏膜下肌瘤的經驗發現，如果切除二顆（或更多）彼此相鄰的肌瘤，由於手術產生二個（或更多）相鄰的傷口，術後發生子宮內黏連的機率高達78%，而且術後放置子宮內避孕器無法避免黏連的發生。為了解決這個問題，我們嘗試採取一個創新的作法：切除這些肌瘤後1-2星期，在未麻醉狀況下於門診為病患施行子宮鏡檢查，由於此時黏連組織還在形成階段，尚非厚實的纖維組織，可以使用原為診斷用途的門診子宮鏡輕易剝離黏連。後續的追蹤檢查發現，透過此一作法的案例完全沒有發生子宮腔黏連，對於未來考慮懷孕的婦女有非常大的幫助。這個成功經驗目前也被我們應用在罹患子宮腔黏連的婦女，目的是避免黏連再發，初步結果令人相當滿意。

結論

　　由於子宮腔黏連最常見的原因來自於人工流產手術，奉勸年輕女性在沒有懷孕計畫前儘可能做好避孕措施，來避免不必要的人工流產。當然RU-486的問世減少了許多流產手術，但是仍有部分案例因RU-486未達到完全性流產而必須接受手術。一旦不幸造成子宮腔黏連，建議這些婦女與醫師充分合作，早日脫離這個難纏的疾病。

作者：陳信孚　台大醫院婦產部

　　近年來由於文明進步與社會環境變遷等因素的影響，使得罹患不孕症之夫婦數目似乎有與日遽增的趨勢。幸好，人工協助生殖技術(ART)為這些病患提供良好的受孕機會，使多數患者得以一償生兒育女的心願。當代人工協助生殖技術的發展，可以說是以1978年世界上首例人類試管嬰兒誕生為最明顯的里程碑；其後經過這二十多年來不斷的改良與發展，這類技術已經呈現出明顯迴異既往的面貌。

　　廣義的人工協助生殖技術包括最簡單的人工授精術(AIH)，這種技術讓精蟲經過適當的清洗與分離的步驟，然後把活動精蟲直接注入女性配偶的子宮腔內而達成受孕的目的。因此人工授精是一種簡單、花費較少而且有不錯受孕率的技術（每個治療週期的受孕率約15～20％）。一般來說進行人工授精術三次左右沒有懷孕則可考慮進一步接受試管嬰兒治療。

　　所謂試管嬰兒（正式醫學名稱是體外受精，也就是IVF）治療是先經過誘導排卵的步驟，以手術從卵巢取得卵子，然後讓精蟲與卵子在培養皿中自然受精，之後在第二天當胚胎分裂至四個細胞期左右時，把胚胎植入子宮內以完成受孕；這是最傳統的試管嬰兒技術，但是到目前為止依然最常用而且成功率很好（每個治療週期的受孕率可達35～50％以上）。不過近年來由這種基本治療方法已經發展出許多相關技術；包括

1. 「單一精蟲卵質內注射術」(ICSI)，可以使用顯微操作技術把單一精蟲注入卵質內，以達成精卵受精的目的，因而能解決大部分男性因素的不孕問題。
2. 「協助孵化」，是使用雷射、酸液或機械方式在透明層上做適當的切割或鑽孔，以協助胚胎孵化與著床。
3. 「著床前基因診斷」(PGD)，在胚胎植入前可以取出胚胎裡一或數個胚葉細胞，以便對某些特定的基因或染色體進行檢查，如此可以於植入前確定胚胎是否健康。
4. 「囊胚植入術」，最近數年學者不斷研究設計出更好的胚胎培養基，因此可以延長胚胎培養的時間至第5或6天，直到形成囊胚之後才植入母體，因此植入後可以增加著床率並減低多胞胎比率。
5. 「細胞核轉移」與「細胞質轉移」，對某些特別難以懷孕的病例可以使用顯微操作技術進行卵子細胞核或細胞質的移轉，改善卵子與胚胎之品質而提高受孕率。
6. 「胚胎輸卵管植入術」(TET)，胚胎植入的位置除了直接置入子宮之外，還可以使用腹腔鏡置入輸卵管內，如此可以有效的提高受孕率。
7. 「冷凍胚胎與卵子」，不論是多餘的胚胎、卵子或精蟲都可以予以冷凍保存以待將來使用，因此可以減少病患的花費與治療過程的不便。
8. 「附睪丸或睪丸取精」，許多罹患無精蟲症的男性患者其實在睪丸或附睪丸裡還有精蟲，

　　因此可以藉由簡單的顯微手術取得這些精子，然後配合精蟲注射術完成受精。

　　此外，近年來誘導排卵藥物的研發也有相當的成就。雖然現階段刺激卵巢排卵的藥物主要還是FSH與HMG，但是其來源已經由早期的尿液提煉逐漸轉為近期藉由基因工程技術來合成，因此藥物的品質穩定，刺激排卵的效果可能也更理想。另外使用生長激素或調節此賀爾蒙在體內的產生對某些特殊病例可能也有幫忙。

　　人工協助生殖技術是近年來醫學界少數有重大突破的領域之一，而其發展的成果也造福了全世界無數罹患不孕症之病患。不過目前生殖科技還有許多有待解決的盲點，因此展望二十一世紀，包括複製，細胞核轉殖等等技術之發展，相信還會有許多重大突破之處。不過就現階段來說，不孕夫婦多半已經可以藉由慎選有經驗的合格醫師與完善的實驗室設備，在適當的應用各種人工協助生殖技術之下而達成受孕之願望。

作者：陳信孚　台大醫院婦產部

　　不孕症的治療經過這麼多年來的發展，已經有了一套相當完整的處理模式，因此如果能在專業醫師的指導之下，有恆心與耐心的配合，那麼大部分的不孕夫婦都可以得償所願，達成孕育子女的目的。

　　現階段關於不孕症的治療技術與藥物有些已經使用多年了，但是到現在依然很有用處。例如，在經過適當的不孕症評估之後，一般可以由最簡單的口服排卵藥物開始治療，如果不行則更進一步使用排卵針hMG與FSH，以及必要時配合人工授精技術。事實上，在這些方法配合使用之後，50%~60%以上的不孕夫婦已經可以獲致懷孕的目的。

　　但是如果到上述這個階段還沒有懷孕，或是有些特殊的病因經醫師判斷不容易以上述方法懷孕（這種例子包括兩側輸卵管皆不暢通、或是男性精蟲數嚴重不足等等），則可以直接進入另一個治療階段，也就是使用試管嬰兒的相關技術。試管嬰兒進行時，必須先把卵子與精蟲取出，然後經過體外受精(IVF)或精蟲顯微注射(ICSI)的步驟，再把形成的胚胎植入子宮內（稱為ET），或植入輸卵管內（稱為TET），成功率很高。而有些無精蟲症的患者，可以先由附睪丸或睪丸取得精子（稱為MESA、TESA等等），然後來進行顯微注射術，因此就現階段而言，幾乎所有的男性因素引起的不孕症都已經可以解決。另外在進入試管嬰兒治療階段之前，有些病例可以先應用婦科手術、腹腔鏡、或子宮鏡來排除一些不孕的因素，例如子宮內膜異位症、子宮肌瘤、子宮內膜粘連、以及輸卵管阻塞等等。

　　因此總結而言，不孕症的治療大約有幾個階段：觀察，誘導排卵，人工授精，手術，與試管嬰兒等。但是這些步驟的前後次序並非一成不變，當然也不是每一個步驟都要經歷，可能有許多患者在誘導排卵階段就已經懷孕了。

　　此外在前述這些治療步驟中，近年來還有不少技術創新，包括使用雷射協助胚胎孵化、囊胚植入術、二階段胚胎培養植入術、胚胎著床前診斷、冷凍胚胎、卵質移植等等，這些都可以有效的提高其懷孕比率。另外，最近有關於誘導排卵的藥物也有相當突破，例如metformin用於多囊性卵巢症候群患者，口服letrozole用於刺激排卵，以及利用基因工程合成的排卵藥物（Puregon，Gonal-F等），和最近開始試用的GnRH antagonist等，都使得誘導排卵的效果更為良好。

　　因此我們相信不孕夫婦應該把握時間，及早尋求專業醫師的治療，相信可以及早獲得懷孕的喜訊。

台大醫院婦產部　陳欽德　醫師

　　​一般月經持續4-6天，但從2-8天都有。正常月經量小於30毫升，多於80毫升即認為不正常。月經週期少於24天或者長於35天即需要再評估。大約只有15%的婦女月經週期是完美的28天。另有20％婦女月經週期不規則。婦女在接近40歲有最短的週期，約在停經前2至4年，月經週期又會延長。

　　大部份的婦女在其一生之中，總會遇到月經週期不正常，有異常出血現象。由於子宮異常出血的原因相當廣泛，因此在治療前必須有正確的診斷。子宮異常出血的原因有：不正常懷孕如子宮外孕或是自然流產；使用各種避孕藥及停經後荷爾蒙治療；生殖道腫瘤如子宮頸癌、子宮體癌、子宮內膜瘜肉、子宮肌瘤等；甲狀腺功能異常；血液凝固缺陷。在多囊性卵巢疾病、肥胖、青春期少女以及接近40歲婦女子宮異常出血最常見的原因並不是因為子宮器質性的病變（例如子宮肌瘤），而是多半導因於卵巢沒有自然排卵。無排卵週期出血為何會過量？乃因持續血中高濃度動情素，造成子宮內膜增生結構不穩定而容易發生大量出血。子宮異常出血的治療主要根據正確的診斷。排除上述子宮器質性的病變後，對於最常見無排卵性出血的治療方法有：

1. 黃體素製劑：黃體素有拮抗動情素的作用，避免動情素過度刺激發生內膜增生。
2. 口服避孕藥：口服避孕藥約可減少60％的經血量。
3. 動情素治療：斷續的點狀出血通常是因動情素刺激不足，給予短期動情素有助於調整不正常出血。
4. 前列腺素拮抗劑：使用前列腺素拮抗劑約可減少40─50％經血量。
5. 含黃體素子宮內避孕器：藉由子宮內避孕器，緩慢釋出黃體素局部作用於子宮內膜，也可有效地減少經血量。對於慢性病﹝例如腎衰竭﹞合併經血過多，使用此類避孕器是一個好的選擇。
6. 促性腺激素釋放素(GnRH)：對於腎衰竭、血液疾病或器官移植病患有子宮異常出血問題，並且不適合使用荷爾蒙製劑，可以選用此類藥物。
7. 削除子宮內膜：如果藥物治療後仍然持續子宮出血，子宮切除是一種方法。不過有些病人可能不想開刀，有些則無法動手術。這樣的病人可以考慮削除子宮內膜。削除的方法可用雷射或電燒環等工具。

　　另外針對不同年齡層也有不同的治療計畫。

1. 青春期：初經後，不排卵性的出血是相當常見。月經週期在22─40天的不正常出血，如果出血不厲害，只需觀察即可。如果出血很多或無月經幾個月後的出血，可用口服避孕藥治療三至六個月後再觀察週期是否恢復正常。
2. 急性無排卵：很多月經正常婦女有時候也會因無排卵週期而發生大量出血。在排除懷孕可能性之後，可以黃體素治療。
3. 慢性無排卵：一年以上無排卵病史婦女須作子宮內膜切片檢查。一般而言，每個月給10至12天的黃體素即足以保護子宮內膜。如果內膜切片檢查顯示腺性增生，需連續使用黃體素或是口服避孕藥二至三個月，然後再作子宮內膜切片。
4. 停經前後婦女：如發生不排卵出血，最好做子宮內膜切片檢查。不過很多停經前後婦女常常會排卵與不排卵週期交替出現。雖然每個月給與黃體素，病人仍會發生不可預期的出血。口服避孕藥是另一種選擇。

　　婦女遇到子宮異常出血還是儘快找婦產科醫師幫忙找出原因以免延誤治療。

作者：吳明義醫師

子宮內膜異位症是什麼？

　　子宮內膜異位症(endometriosis)是一個生殖年齡婦女常見的毛病，顧名思義，它就是〝正常〞的子宮內膜，跑到不正常的位置上，例如卵巢、腹膜、膀胱……等等。雖然它不像江河行地，日月經天那麼容易被瞭解，最近，因為關於不孕討論越來越多，也越來越多人順便提到這個名詞。它主要會造成疼痛及不孕，在美國，它是醫療花費最多的疾病之一。

　　這個疾病的爭議之一就是盛行率，從1 ％到 53％都有人報告，例如有經痛，特別是次發性經痛，有53％是子宮內膜異位症。另外，年齡也是影響盛行率的一個重要因素，因為子宮內膜異位症的形成原因之一就是月經倒流，那麼年紀越大，倒流的時間越多越久，越有可能形成子宮內膜異位症，有資料証明從15～19歲的每100個婦女每年發生0.02人，到40～44歲的0.81人。

子宮內膜異位症診斷方法

　　子宮內膜異位症的診斷，常依照月經來時的疼痛，與腹腔的理學檢查來發現。其經痛厲害時，常是腹側且深層的痛，若侵犯胃腸，就會有直腸疼痛或"裡急後重"，甚至發燒的情形。說來簡單，實際上，醫生有時也會延誤察覺。從症狀去篩檢，從病史去分析，從臨床資料的斷簡殘編去思考，罹患子宮內膜異位症的可能性，加上觸診及超音波的幫忙，最後可能要有腹腔鏡手術檢查，才能真正診斷。

　　診斷方法首先想到的是超音波，尤其是陰道超音波。由於儀器越來越進步，它幾乎可以取代既昂貴、又費時的電腦斷層或核磁共振檢查。巧克力囊腫的超音波檢查，有典型的沙粒狀內容物，並不難以看出，有時一些較小或散播型病灶，就要依賴腹腔鏡這種侵襲性檢查了，直接在目視下，詳細檢查腹腔內子宮、輸卵管、卵巢、子宮薦骨軔帶侵犯及粘連的嚴重度，並且可以用治療也可經由腹腔鏡切片來證實。在腹腔鏡的肉眼目視下，仍然有許多經驗的差別，子宮內膜異位症可以從小病灶到大囊腫，囊腫有暗棕色、黑色，甚至因為壁比較厚而呈白色或黃色，當囊腫破掉時，會有巧克力狀之液體流出，並可在腹腔到處可見粘連、灰色疤痕組織、黑色火藥粒狀，甚至泡狀，眼淚狀之囊腫，火燄狀的病灶也常見。有經驗的手術者，可以正確判斷病變位置，並且精確地處理它。

　　還有一種抽血檢查，CA125血液的檢查，也是一個臨床常用的方法，但是必須注意到的是CA125值的升高，常與幾種生理與病理情況有關；例如月經來臨、妊娠、腹腔發炎、內膜癌、乳癌、肝癌、肺癌…等等。其敏感性只有15% 左右，尤其一些早期的子宮內膜異位症幾乎都不升高，所以當篩檢工具，實用價值不大；但對於術前就已升高的案例，倒是可以作為追蹤的參考。對於CA125有一點要注意的，即卵巢癌與子宮內膜異位症病人都有卵巢腫瘤，CA125都會升高，就算做到特殊超音波-都卜勒血流研究，有時仍會令人很模糊，該如何處置呢？一般而言，在子宮內膜異位症的患者，CA125通常都在 100 U/mL上下，而卵巢癌患者較高，好幾百甚至上千，但如果是500 U/mL以上的巧克力囊腫病人開刀時，該怎麼辦呢？用腹腔鏡處理時，要尤其小心，仔細再仔細地翻尋，有無可疑的病灶像卵巢癌，腹水的細胞學檢查不可漏過，剝下來的子宮內膜異位的病灶，要仔細送病理化驗。

子宮內膜異位症分類

　　最早在1860年，子宮內膜異位已經被描述，直到1921年，Sampson醫生才提出子宮內膜異位症的分類，他把卵巢巧克力囊腫分成三種，(1)有腺體無基質，(2)有腺體有基質，與正常子宮內膜組織一樣，(3)前兩者混合。

　　在1997年由Nisolle提出一個概念，根本子宮內膜異位症就是有三大類疾病，一是腹膜型，二是卵巢型，三是深浸潤型。我們越來越相信這個理論，甚至同意，連他們發生的機制也不一樣。與1985年r-AFS分類比起來，後者著重懷孕率，但前者強調疾病發生的原因，更能掌握治療與效果。隨著時代進步，分類與分期，慢慢更清楚，疾病治療更有效率。

子宮內膜異位症的病因

　　比較有名的有1885年由von Rocklinghausen所提的胚胎來源說，1903年由Meyer所提的腹膜化生說，1927年由Sampson提出的月經逆流說，1949年由Javert所提出的血液散佈學說及1955年Levander提出的誘導說。

為什麼我們比較相信月經倒流說是子宮內膜異位症發生的主要原因？

1. 月經有倒流：月經期間作腹腔鏡檢查，有90%的人腹腔內有經血(Halme J, Obs Gyn 1984;64:151)。有76%的病人，被看得到經血正在倒流(Liu DTY, Br J Obs Gyn 1986;93:859)。
2. 經血細胞有活性：由子宮帽收集的經血細胞，可以在體外培養(Keettel WC, AJOG 1951; 61:440)。沖洗子宮，由腹腔得到子宮內膜細胞，可以體外培養兩個月(Mungyer G, In Vitro Cell Dev Biol 1987;23:111)。月經第二天收集到的流出的經血，注射到肚皮下的脂肪內，三到六個月後因其他原因開刀時，再切片出來，87.5% (7/8)有存活(Ridley JH, AJOG 1958;76: 783)。
3. 動物實驗：把猴子的月經，經陰道再引流到腹腔中，結果50% (5/10)發生嚴重子宮內膜異位症(TeLinde RW, AJOG 1950;60:1147)。把四隻猩猩的月經裡，子宮內膜細胞，注射到後腹腔，結果全部都產生子宮內膜異位症，而且三隻維持12個月以上(D'Hooghe TM, AJOG 1995;173:125)。
4. 醫療行為造成：剖腹產(Rovito P, Surgery 1986;100:118)與自然生之會陰傷口(Wittich AC, J Am Osteopath Assoc 1982;82:22)均發生子宮內膜異位症。子宮全切除後，故意把一片子宮內膜組織縫在陰道斷端，則每個月會有週期性出血(Schmid HH, Geburtshife Frauenhrilkd 1961;21:679)。

CA125與子宮內膜異位症的診斷

　　每個月的月經徵兆初始時測定血清中CA125的值，有助於深層子宮內膜異位症的診斷。若血液 CA125值以25 U/mL為準，診斷子宮內膜異位症的敏感度為67%、特異性為90%。因此臨床上許多人就拿CA125來當一種診斷的幫忙。

子宮內膜異位症的藥物治療

　　拿來治療子宮內膜異位症的藥物，主要的作用機轉都集中在改變月經週期中荷爾蒙的變化。可以利用藥物產生假性懷孕(pseudopregnancy)、假性停經(pseudomenopause)和長期無排卵(chronic anovulation)狀態。

外科治療子宮內膜異位症

　　既然子宮內膜異位症的病灶是局部的，是看得見的，那麼手術療法是想當然耳的一種治療方法。手術的目的有三個目標，病灶而引起之經痛現象，根除病灶，免得擴大，重建生育能力。

　　近年來，由於手術性腹腔鏡在技術與器材上，不斷翻新進步，已大有取代傳統開腹手術的趨勢。可以在診斷的同時，作手術清除，也可大大減少住院期間，增快病人術後恢復的速度。如果是沒有生育問題，只是痛經，可以作子宮全切除及兩側輸卵管卵巢切除，減少復發的機會，術後再給予荷爾蒙療，預防骨質疏鬆，但此一部分仍有爭議性，有人認為動情激素會增加殘餘子宮內膜異位症病灶再發的機會。

　　保守性手術------治療方法係根據病人的年齡、疾病的範圍、嚴重度與渴望再妊娠的意願等考量來決定。若要採取非外科療法，則一定要先證實確為子宮內膜異位症，以免將卵巢瘤誤以為典型的子宮內膜異位症而延誤了。根據統計，約有2％ 疑似子宮內膜異位的切片經病理證實並非如此。在決定採手術治療時，有一個重要的觀念，子宮內膜異位症手術是一種reconstructive surgery，手術過程應儘量減少不必要組織的傷害。如果有良好的器械及手術訓練，大部份的子宮內膜異位症手術是可以經由腹腔鏡手術來完成。腹腔鏡具有減少傷口疼痛，恢復迅速及減少術後黏粘的多項優點，所以儘可能以腹腔鏡為優先考慮。同時子宮內膜異位症的患者，常有服用大量止痛劑的習慣，所以可能造成血小板凝血機能較差，開刀時應特別小心止血。對於stage III, IV的病人開刀前6-8星期的藥物治療(progestins, Danazol, GnRHa)常可使子宮內膜異位症附著處較為鬆軟及減少vascularity，而有利於手術之剝離，並減少出血。

　　腹腔鏡手術的方法對於表淺的病灶，可用vaporization或cauterization，對顆粒狀病灶，則用切除的。而對大的子宮內膜異位瘤可考慮resection或enucleation。若病人合併有嚴重的經痛及性交疼痛，可同時執行薦前神經切斷術(pre-sacral neurectomy)。對於後傾的子宮易與子宮直腸凹陷黏粘時，可採取子宮懸吊術（將圓韌帶縮短）。值得提醒的是，電燒的過程中須特別注意輸尿管的走向，以避免直接或間接的熱傷害。我常看到一些醫師用40 watt以上的電燒，要相當小心，一般建議在25 watt左右較安全，另外，高頻雙極電刀是比較好的，最近有出現一些三極電刀的設計，使手術更方便。

　　經過保守性手術療法後，一般懷孕成功率約在34-75％，而且可以縮短達到懷孕的時間，但是長時間累積，整個懷孕率，在腹腔鏡手術及開腹式手術之間，並無較大差別。對於年紀較大的病人，除了手術之外，應加上其他輔助治療，對於懷孕率有更多的幫忙。傳統開腹式手術大部份多使用在較嚴重程度的病症，沾連較厲害者。手術後，平均懷孕率約在39％～50％。

　　手術後復發------以保守性的手術方式治療時，仍有百分之二十五的復發率。其復發率高常是早先未完全除去的病灶，因病情進展而再度顯現出來，所以有異於保守療法，也有採用根治術的，包含切除子宮及兩側輸卵管、卵巢。然而，如此徹底的切除只實施於極嚴重的患者，且已有她所渴望的子女數時。術後若補充動情素，則有少數患者可能又須承受復發之苦。有些病人之復發，是早料想得到的，因為一開始就散播開了，如巧克力囊腫在晚上破掉，開急診刀，急診醫師又急著想睡覺，肚子沖一沖，囊腫切一切就關起肚子，沒三個月又在超音波發現了囊腫，血液CA125也高起來了，處理起來相當棘手。所以找一個好的開刀醫師是很重要的，怎麼找呢？應該由專門的人來介紹，因為報紙上的宣傳，通常一般人無法分別。也有一些復發是診斷上的疏忽，首先，你們要學習的是，常常問手術的老師，那些是子宮內膜異位症，那些不是。

　　其實腹腔鏡具有放大的效果，所以比起肉眼觀察更容易找出微小的病灶。子宮內膜異位症之外觀特徵變化極大，顏色以黑、棕或暗藍色較為明顯易見，而形狀從小如子彈狀(shot like)、火焰狀、纖維樣或皺縮成結節，到大如胡桃核般(hickory nut)。但這些典型的病灶通常是較晚期的表徵，而早期的病灶則呈現淺色，如清澈的小泡樣或白色瘢紋、黃棕色斑點及紅色結節等。若非仔細觀察，往往被忽略了。Fallon等學者曾出有14～59％的病灶是在外觀看似正常的腹膜中，由病理切片意外發現的。骨盆腹膜之任何部位皆可能被侵犯，而最好發的部位，如卵巢、子宮直腸凹陷、子宮薦骨韌帶，與遮蓋子宮、輸卵管、直腸、乙狀結腸或膀胱之骨盆腹膜。所以我們應以各個角度來檢查，也不可忽略了隱藏在皺褶之中的病灶。然而，我們必須強調的，光靠仔細看是不夠的！因為正常外觀之卵巢可能隱藏著皮質下的子宮內膜異位瘤；所以術前完整的超音波評估實屬重要。而深植入子宮薦骨韌帶的病灶，也不易由表面察覺；所以若合併仔細的內診則可減少遺漏。

　　根除性手術--------根除手術，即子宮、卵巢、輸卵管全切除，在下列情況則必須考慮。1.兩側卵巢被子宮內膜異位完全嚴重破壞，無正常卵巢組織。2.子宮內膜異位症，stage IV，且嚴重侵犯腸道、輸尿管，造成狹窄，甚或阻塞。我個人認為，因為根除性手術的情況都比較嚴重，開刀時要更加小心，傳統剖腹是我建議的。北部某醫學中心曾用腹腔鏡去開，有幾個死亡的案例，應該引以為戒，不必要太逞強。輸尿管內可事先裝會發光的Double J管，或在直腸內裝入管子，以避免手術時的無謂損傷。曾有人問道，卵巢要全拿嗎？要順便做神經切除嗎？要給怎樣的HRT？我認為要子宮、卵巢、輸卵管全切除，至於神經切除，我比較沒有經驗，不敢評估它的利與弊，但是，HRT應該給Danazol或黃體素一陣子後才給，而且不可以只給premarin only的治療，應給E+P（雌激素＋黃體素）的治療，而且要continuous，不要cyclic，免得對復發有影響。

　　如果是保守性的手術，病人還要生育，手術本身不僅要除惡務盡（去除所有子宮內膜異位症的病灶），也要注意適當保留卵巢的功能。如何好好保留卵巢的功能呢？第一、切開巧克力瘤時的切口，儘量遠離輸卵管的繖部口，免得術後粘連。第二、去除或剝離粘連時，注意血管走向，不要犧牲了卵巢的血管供應。第三、電刀的能量儘量降低，免得溫度高，傷害了卵巢的組織。第四、剝離子宮內膜異位病灶的被膜時，要確實不要殘餘太多碎片，最後因為碎片無法清除而剪掉，剪掉卵巢1 cm2的組織，可能有好幾萬個濾泡被犧牲掉。第五、卵巢的創口儘量採縫合，如果用電燒器的高熱加以"吻合"，將造成大量卵細胞的壞死。上一次（6th）全世界子宮內膜異位症大會，在魁北克舉行，會議中有一個結論，第1第2期的子宮內膜異位症，腹腔鏡的確增加了懷孕機會，第3第4期的子宮內膜異位症，不管是腹腔鏡手術或傳統剖腹探查，都不會增加，甚至會減少懷孕機會，應該直接作試管嬰兒，才是比較合理。

　　至於分期的手術療法（即在診斷後，給予內科療法，第二次手術時再徹底清除病灶），其效果則迭有爭論，有人認為經過藥物治療後，病灶萎縮，手術的併發症或會犧牲到的正常卵巢機會比較少，值得推廣。筆者的經驗，也同意作過藥物治療的病灶，的確在手術之中，比較不會流血，手術比較順利，但病人接受兩次手術的代價，或病人因此得到懷孕的機率，究竟有沒有增加，都是需經過更多的臨床研究才能有更好的結論。

試管嬰兒與子宮內膜異位症

　　子宮內膜異位症真的會引起不孕嗎？有子宮內膜異位症的人是否一定比較不容易受孕？這個看起來是想當然爾的問題，其實並沒有簡單的答案。已經有不少人認為極微度或輕度的子宮內膜異位症，對病人受孕能力沒有什麼影響；至於中度或重度的子宮內膜異位症，除了造成輸卵管粘連或卵巢粘連之外，是否也藉由其他機轉（如免疫因素、黃體功能不足等…）造成不孕，也一直莫衷一是。我們在審視過去的文獻時，更覺得眾說紛紜，這實在是一個爭論頗多的議題。一般而言，子宮內膜異位症造成不孕的可能機轉可能有下列：

1. 機械因素：包括輸卵管黏連、阻塞，卵巢表面的黏連。
2. 腹水因素：如對胚胎的毒性問題、巨噬細胞及前列腺等。
3. 排卵或內分泌因素：藉由干擾卵泡生長、黃體功能，不排卵性黃體的形成乃至黃體生成激素及泌乳激素的異常分泌造成不孕。
4. 流產率增高。
5. 免疫因素。

　　除了機械因素之外，支持其他可能機轉的科學證據，都不夠堅強。骨盆腔內一旦有子宮內膜異位症，就會引起發炎反應，引發相當程度的粘連，而且這種粘連很緊，一旦黏到大腸或子宮後壁，你想要不弄破而把它撥開，是相當困難的。一旦粘連上輸卵管，就可能阻塞或變形扭曲，再厲害的話會造成纖維化及輸卵管腫大也有可能。卵巢也有可能因黏連而被包住，無法排卵，或固定在特殊地方，讓輸卵管抓不到。可以用腹腔鏡手術清除這些粘連有助於懷孕。有人提到如果第三或四期的子宮內膜異位症不處理的話，一年懷孕率只有7%，而經過剝離性粘連等手術後，可達48～75％之高。

子宮內膜異位病灶的癌化

　　卵巢癌要是厲害時（其實發現時幾乎多為stage III or IV），會有10-20％會在旁邊發現子宮內膜異位症的病灶 (Yu J, Obstet Gynecol 1991;78:533)。這些人年紀已經大了，又比一般尋常人多出這些比率的卵巢癌，因此子宮內膜異位症為不會便成癌症，從以前就一直被提出。

　　古早，只要子宮內膜異位症的病灶跟卵巢癌被發現在同一個卵巢內，那就跑不掉，卵巢癌一定是你引起的！冤枉啊，我跟陳進興住同一棟大樓，那麼我也是罪犯嗎？因此1958年，有個醫師稍微理智一些，說病理切片上必須有benign變成transitonal atypia的變化，到癌症組織都具備，才定讞。1992年Romanini 稱，約有 0.7%-1% 的子宮內膜異位症患者其子宮內膜異位病灶有癌化的可能。我們醫院於是把1984年到1998年15年當中，病理切片有子宮內膜異位症的案例，都篩選出來（沒有病理報告的診斷性腹腔鏡不算），共有1645個案例，依照嚴格一點的cirteria，再請病理專家看一次片子，找到10個案例是確定符合，所以約為0.61％會發展為癌症。大多數文獻指出，約0.3-1.2％的內膜異位會轉成癌症。很高嗎？NO，所以一般人問，我們總回答不會，就像本院4000多個子宮肌瘤切片裡，也只有0.2％左右是癌症，所以如果有人問起，子宮肌瘤會不會變癌症，答案也是不會。而且不必擔心，會變成癌症的子宮內膜異位症的病灶，是有跡可尋的，所以不必擔心。第一，很大的子宮內膜異位症病灶，如巧克力瘤大於12公分，第二，長得很快的瘤，第三，會自己破掉的瘤。這三項都是一些醫師懷疑有癌症變化的跡象。

　　子宮內膜異位症會變成哪一種癌症呢？endometrioid adenocarcinoma是想當然爾，可是有一點，可能大家想不到的，但是考試會考，clear cell carcinoma，甚至有的文獻指出，生殖系統的子宮內膜異位，出現clear cell比出現endometrioid比率還高。至於，非生殖系統，如會陰傷口，腹股溝處長子宮內膜異位，因為病例數不多，無法具體說出哪一種較多。

　　必須宣傳的是，荷爾蒙療法(HRT)，因為許多人都以為，子宮拿掉了，不必補充黃體素，因為黃體素會造成心臟血管的不利，但是，子宮內膜異位症是一個肉眼有時都無法知道有無清除乾淨？因此，如果有殘餘組織在腹膜上，很可能長期使用女性荷爾蒙，變成endometrioid adenocarcinoma，這一點在開刀前就必須考慮清楚的。辦公室裡的一位陳醫師，就質疑這樣的看法，台大醫院發生過幾次呢？要那麼緊張嗎？如果黃體素造成副作用的代價如何呢？但是我的看法是，既然全世界醫師都同意，單一雌激素的HRT會使殘餘的子宮內膜異位症變成癌症，如果我們不管它，將來有醫療糾紛，會被認為沒有盡到責任，除非事前告知病人，讓她們自由選擇。

　　之前我們講過，子宮內膜異位的產生，跟局部抵抗力有關，那麼全身抵抗力會不會因此降低，而產生其他癌症？5th全世界子宮內膜異位症大會，在日本橫濱舉行，會議中有一個十分突出的報告，瑞典有一份追蹤10年，好幾萬人的報告顯示，子宮內膜癌、卵巢癌、乳癌、non-Hodgkin’s 淋巴癌會增加，約1.1-1.6倍左右，子宮頸癌會減少2-3成，其餘大腸癌，肺癌，肝癌，都沒有明顯變化。這樣的結論告訴我們什麼呢？可能這些疾病還是有相關的，只是目前我們不知道罷了。

台大婦產部生殖內分泌科　陳欽德醫師
更新日期: 2012/06/22
 
　　利用促性腺激素(hMG,FSH)去刺激排卵，可以說是20世紀治療不孕症最重要的進展之一。但是使用這些藥物不是完全沒有危險性，卵巢過度刺激症候群即是一例。台大婦產部1997統計重度OHSS發生率約5%，2008降至1%以下。

何謂重度OHSS？(Table 1)

　　重度OHSS包括大量腹水積聚，血液過濃，腎功能衰竭，血栓形成或胸膜積水造成呼吸困難，這些患者需入院治療。

那些因素容易造成OHSS呢？

1. 年紀輕（＜35歲）
2. 過敏體質
3. 多囊性卵巢，卵泡過多(>20)
4. 血清動情素過高(E2 >4000pg/mL)
5. 使用Buserelin噴藥的週期
6. 黃體期補充hCG（保健寧,Pregnyl）
7. .懷孕，尤其多胞胎
   以上為危險因子，有這些危險因子的患者，我們稱為高危險群患者。

症狀：

　　一般患者在胚胎植入後第2, 5, 8天會注射保健寧（hCG 1500單位）以加強黃體的功能，很多人在使用後隔天，也就是植入後第3, 6, 9天時會感到噁心、腹瀉等症候。高危險群患者尤其反應更加劇烈。重度OHSS的發生通常在胚胎植入第5至8天，極度腹脹或是呼吸困難，口渴、尿少，如果不給予輸液補充，嚴重時會造成休克。血栓形成，可能導致中風。

預防：

1. 刺激過程降低或停止使用促性腺激素(hMG,FSH)一段時間（通常為2-3天）以減少對卵巢的刺激, 臨床上稱為"coasting"，為目前常用的預防方法之一。完全停止使用促性腺激素藥物，即取消此治療週期是完全避免OHSS唯一的方法。
2. 使用白蛋白：理論基礎在於利用白蛋白去結合那些在排卵時釋出的"活性物質"，在他們未造成臨床症狀前，予以不活化。本科對於E2 ＞3600 pg/ml或取卵數超過20顆的高危險群患者，您的主治醫師視情況會給予4瓶白蛋白(50g) （每瓶約1500元）［體重(kg)/身高(m2)×2＝白蛋白注射量(g)］
3. 審慎使用保健寧：您的主治醫師將根據個別情況給予或停用胚胎植入後第2, 5, 8天的保健寧，改以增加黃體素劑量。
4. 胚胎完全冷凍，留待下一週期再植入。並繼續使用Buserelin噴藥。
5. 密切追蹤：有以上描述症狀應與生殖內分泌治療室保持密切聯繫。必要時回院做超音波，評估腹水或胸水的量，抽血看血液濃度是否過度濃縮。

緊急處理：

　　下班時間請直接至急診處，由婦產部值班醫師先行處理，值班醫師會將妳的當時狀況與妳的主治醫師討論治療方針。上班時間可聯絡生殖醫學中心，評估是否需要進一步處理。
台大生殖醫學中心　聯絡電話：23123456分機70950，709555

Table 1以臨床症候及超音波對OHSS所作的分期