一、國內保險公司病歷資料申請對象：

• 在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。
   

二、國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件：

1. 填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」正本乙份，並附上應有的證明文件（請參閱授權書下的備註）。
2. 國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份（上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料，且不可與上述1內容牴觸）。
3. 費用新台幣1000元整。
    

三、國內保險公司病歷資料申請的流程：

1. 填寫好「保險公司申請病歷資料查詢名單清冊」乙份。
2. 根據上述第二點中已具備完整文件的個案數至本院出納組繳交費用。
3. 將每個案的「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」正本及證明文件訂在一起，連同上述1及2的費用收據至本院秘書室收發室負責國內保險公司病歷資料申請的承辦人處辦理。
4. 本院秘書室收發室將每個案「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」正本及證明文件（訂在一起），連同「保險公司申請病歷資料查詢名單清冊」一併送至病歷資訊管理室辦理。
5. 病歷資訊管理室查核秘書室收發室送來的文件，若無誤則列印病歷資料一式二份，連同原「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」正本及證明文件、名單清冊，再送交秘書室收發室。若有誤則與予退件，不予受理。
6. 秘書室收發室將一份發予保險公司，另一份連同原「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」正本及證明文件存查本院5年。
    

四、注意事項：

1. 本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料，請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
2. 保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」上的說明並填寫完整且不可為影本，並附上應有的證明文件，方予受理。
3. 申請案件若病人尚在住院中而無法提供影印完整病歷資料者，本院將與予退件處理。
    

五、文件下載：

1. 「保險公司申請病歷資料查詢名單清冊」（PDF）
2. 「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」（PDF）