資料及申請人

具備文件

本人申請

身分證正本或護照正本。
外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

代理人申請

• 病人身分證正本或護照正本。
• 代理人身分證正本或護照正本。
• 病人之委託同意書。

◎精神部病人之委託同意書須請病人簽名及蓋章。
◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

◎代理人需年滿18歲。

法定代理人申請 （
未成年人　我國民法12條規定，年滿18歲方為成年）
（受監護宣告者資料）

• 病人身分證正本(未成年者請提供含詳細記事之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本正本)或護照正本
• 法定代理人身分證正本或護照正本。
• 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本、法院裁定書等正本)

◎本項如由代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

具繼承權者申請
（往生者資料申請）

• 具繼承權者身分證正本或護照正本。
• 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本等正本)
• 病人除戶證明正本（含詳細記事欄之除戶謄本或死亡證明書)。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人(滿20歲)身分證正本或護照正本。
◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

醫療費用收據影本

(請務必攜帶收據正本辦理)

同帳號每份收費10元

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星期一~星期五，早上8點~下午5點

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門診費用證明

每張10元

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住院、急診費用證明

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全年度醫療費用證明單

每張10元

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門診醫令費用明細表（每帳號）

20元

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急診／住院醫令費用明細表（每帳號）

100元

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