表格下載:診斷證明申請書(pdf檔)(odt檔)/診斷證明委託書(pdf檔)(odt檔)
* 居家隔離/居家檢疫/自主健康管理期間均屬COVID-19風險病人,倘需申請診斷、證明書,請委託他人代為辦理。
申請人準備證件(皆須正本)
- 病人本人:本人身分證或護照(外籍人士)。本國人如申請各式英文診斷證明書,需出示英文姓名之證件如護照。
- 病人為未成年者,由法定代理人代為申請:
(1)病人身分證或詳細記事之戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)法定代理人身分證。
(3)法定代理人與病人關係之證明文件(如詳細記事之戶口名簿或現戶戶籍謄本)。
- 病人死亡,直系親屬或具繼承權者申請:
(1)病人死亡未除戶,核對病人身分證,已除戶,則核對除戶之戶籍謄本。
(2)直系親屬或具繼承權者之身分證。
(3)與病人之關係證明文件或具繼承權者之文件。
(4)如需申請英文死亡證明書除以上資料,另須核對病人英文姓名證件(如護照)、中文死亡證明書正本及英文地址(翻譯中文死亡證明書之戶籍地址)。
- 病人委託受委託人代為申請:
(1)病人本人身分證。
(2)受委託人身分證。
(3)檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。
- 病人之法定代理人委託受委託人代為申請:
(1)病人本人身分證或詳細記事之戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)法定代理人身分證。
(3)受委託人身分證。
(4)法定代理人與病人關係之證明文件(如詳細記事之戶口名簿或現戶戶籍謄本)。
(5)檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。
診斷證明書書名稱 | 辦理流程 | 費用 | 注意事項 |
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一般診斷書 |
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住院或急診病友,若出院/離院當時未申請,日後需補開診斷證明書時請掛號門診,由「原就醫科別」之主治醫師開立。 |
一般診斷證明書補發(中文) |
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每份 50 元 | 病友可在東址、西址或兒醫大樓等3個櫃台擇一個櫃台辦理。 |
英文診斷證明書 |
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病友如需申請英文診斷證明書,另需提供英文姓名之證件正本如護照。 |
中文出生證明書(補發) |
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每份130元 |
申請補發:
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英文出生證明書 |
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每份200元 |
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中文死亡證明書(補發) |
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每份 20 元 |
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英文死亡證明書 |
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第1份200元 第2份起每份50元 |
請詳申請人所需準備之證件。 |
英文死亡證明書(補發) |
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每份50元 |
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離院後首次申請英文死亡證明書 |
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第1份200元 第2份起每份50元 |
請詳申請人所需準備之證件。 |
聽覺損傷輔具申請評估表 |
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160元 |
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勞工保險失能診斷證明書 |
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500元 | 至投保單位請領空白申請書。 |
農民健康保險身心障礙診斷證明書 | 500元 | ||
公教人員保險失能診斷證明書 | 500元 | ||
病症暨失能診斷證明書(申請外籍看護工) | 500元 | 點選下載空白申請書 (pdf) 並填妥個人申請資訊及張貼照片 | |
勞工傷病診斷書 |
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200元 | 至投保單位請領空白申請書。 |
全民健康保險義肢給付申請書 | 400元 | 至健保局請領空白申請書。 | |
體檢證明書(中、英文) | 至家庭醫學部門診掛號並依時至家庭醫學部門診取件。 | 中文證明書每份200元 英文證明書每份200元 | |
自備格式外文體檢證明書 | 600元 | ||
受理疑似性侵害事件驗傷診斷書 | 至急診部掛號由醫師驗傷診斷後開立。 | 每份1000元 |
※東址一樓收發室診斷書補發受理時間:週一至週五 (8:00 - 16:30 ,中午無休 )
※西址一樓門診申辦櫃台診斷書補發受理時間:週一至週五(8:00 - 16:30)