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避孕、懷孕及生產

  為了因應胎兒生長發育的需求,產婦的心血管系統自妊娠早期便開始了一系列的調適,這些調整包括:

  • 全身血液量會增加30-50%
  • 心跳速率自懷孕第六週起也會逐漸增加,到懷孕末期時達到高峰至增加每分鐘10-20下。
  • 心輸出量(cardiac output)會增加約40%,
  • 全身血管的阻力(systemic vascular resistance)則會下降
  • 在生產時由於子宮收縮,會有額外的300-500毫升血液進入循環系統,此時加上心跳速率增加,心輸出量會比懷孕前增加多達80 %以上。
  • 為了要維持懷孕期胎盤的功能,以及避免在生產時的大量出血,孕婦的凝血功能也會強化,一些凝血因子(包括 coagulation factors V, VII, VIII, IX, X, XII 及 Von Willebrand factor) 濃度會增加,Protein C及Protein S則會減少,血漿活化拮抗因子(Plasma activator inhibitor)則會增加。

 

  這些變化對於一般產婦而言多半不至於造成嚴重影響,但對患有先天性心臟病的婦女卻有可能增加心血管併發症的風險,例如心律不整、中風、肺水腫及心臟衰竭惡化,甚至死亡。此外對於胎兒來說,如果母親患有先天性心臟病,發生早產、子宮內發育遲緩、顱內出血、流產及新生兒呼吸窘迫的機會也會增加。因此懷孕前的諮商及危險因子分析,對於患有先天性心臟病的婦女而言相當重要。 


有那些情況不適合懷孕

其實絕大多數的先天性心臟病婦女在經過專業的評估以及追蹤下是可以懷孕生產的,但是有些極少數的狀況由於對母體及胎兒的危險性太大,最好還是避免懷孕。這些情況包括:

  1. 嚴重的肺部高血壓(肺動脈的收縮壓大於全身動脈收縮壓的75%以上)
  2. 心臟衰竭已到達美國紐約心臟學會心衰竭功能分級第三級和第四級。
  3. 嚴重的左側心臟阻塞性疾患,例如主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病變導致左心室出口阻塞、主動脈狹縮。
  4. 嚴重體循環心室收縮功能異常(Systemic ventricular systolic dysfunction)。
  5. 馬凡氏症(Marfan syndrome) 患者主動脈直徑擴大的程度大於4公分以上,容易發生主動脈剝離。

 

有那些情況在懷孕以及生產時需要接受比較密切的追蹤

有些情況雖然可以懷孕,但是母親或胎兒仍有一定的風險,在懷孕過程以及生產時需要成人先天性心臟病醫療團隊密切的協助,這些情況包括:

  1. 發紺性先天性心臟病
  2. 裝有人工瓣膜
  3. 嚴重肺動脈瓣閉鎖不全或右心室功能異常
  4. 輕度至中度的心衰竭或肺部高血壓
  5. 未經治療矯正的較嚴重先天性心臟病
  6. 懷孕前曾經發生過中風、持續性的心律不整、或肺水腫

 

懷孕時心臟藥物的使用

有許多心臟藥物在懷孕時可能會通過胎盤而對胎兒產生影響,比較要特別小心的藥物包括:

  1. 抗凝血劑,例如Warfarin:

若孕婦曾接受過人工瓣膜置換術,單一心室接受Fontan 循環手術(主要靜脈與肺動脈直接連接),或是慢性心律不整,常需要長期使用抗凝血劑,前面也提到孕婦的凝血功能通常都會增強,造成母體發生血管栓塞的機會增加,但由於Warfarin有可能造成胎兒的骨骼及神經系統缺陷或顱內出血,因此如何同時避免母親血栓形成且減少胎兒併發症,常常形成兩難的情況,目前一般大多建議懷孕最初十二週先以Heparin來取代,以避開Warfarin在懷孕初期可能形成的胎兒缺陷,因為Heparin 不會通過胎盤,對胎兒影響較小,可是對母親抗血栓的效果比較差。因此接下來改回使用Warfarin 至懷孕三十六週,此時再改用Heparin直至生產前。萬一生產發生在仍使用Warfarin時,最好改採剖腹產以減少新生兒發生顱內出血的機會。

  1. 血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors)及 第二型血管緊張素受體阻滯劑 (Angiotensin-II receptor blockers)會造成胎兒腎衰竭、低血壓、腎小管發育不良、生長受限以及顱骨骨化異常,要絕對避免使用。

其他的心臟疾病常用藥物安全性請參照表一。 

表一:懷孕心臟藥物使用之安全性
相對較安全 不安全
i. Adenosine
ii. Amiloride
iii. β-Blockers: 使用時需密切監測,因為可能會影響胎兒生長發育,並可能減低胎兒心率面對缺氧條件時的反應
iv. Calcium channel blockers
v. Digoxin
vi. Flecainide
vii. Heparin
viii. Lidocaine
ix. Mexiletine
x. Procainamide
xi. Quinidine
  • Angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin-II receptor antagonists : 可能造成胎兒腎衰竭、低血壓、腎小管發育不良、生長受限以及顱骨骨化異常
  • Warfarin: 可能造成胎兒骨骼缺陷,中樞神經系統異常,顱內出血
  • Amiodarone: 可用於特殊情況下,但胎兒仍有甲狀腺功能低下症及腦損傷的風險
  • Phenytoin: 可能造成胎兒先天性心臟病,生長受限,顏面部畸形
  • Spironolactone: 可能造成胎兒外生殖器發育異常

 

避孕的注意事項

  1. 含有雌性激素(Estrogen)的口服避孕藥有可能會增加血栓形成的風險,因此在發紺性先天性心臟病、接受過Fontan 循環手術、人工瓣膜置換、肺部高血壓及心房顫動(Atrial fibrillation)的病患不宜使用。
  2. 含有黃體素(Progesterone) 的口服避孕藥有可能增加體內水分的滯留,對於心衰竭病患使用上要特別注意。