為了因應胎兒生長發育的需求，產婦的心血管系統自妊娠早期便開始了一系列的調適³，這些調整包括：

• 全身血液量會增加30-50%。
• 心跳速率自懷孕第六週起也會逐漸增加，到懷孕末期時達到高峰至增加每分鐘10-20下。
• 心輸出量(cardiac output)會增加約40%。
• 全身血管的阻力(systemic vascular resistance)則會下降。
• 在生產時由於子宮收縮，會有額外的300-500毫升血液進入循環系統，此時加上心跳速率增加，心輸出量會比懷孕前增加多達80 ％以上。
• 為了要維持懷孕期胎盤的功能，以及避免在生產時的大量出血，孕婦的凝血功能也會強化，一些凝血因子(包括 coagulation factors V, VII, VIII, IX, X, XII 及 Von Willebrand factor) 濃度會增加，Protein C及Protein S則會減少，血漿活化拮抗因子(Plasma activator inhibitor)則會增加。

 

　　這些變化對於一般產婦而言多半不至於造成嚴重影響，但對患有先天性心臟病的婦女卻有可能增加心血管併發症的風險，例如心律不整、中風、肺水腫及心臟衰竭惡化，甚至死亡。此外對於胎兒來說，如果母親患有先天性心臟病，發生早產、子宮內發育遲緩、顱內出血、流產及新生兒呼吸窘迫的機會也會增加⁴ 。因此懷孕前的諮商及危險因子分析，對於患有先天性心臟病的婦女而言相當重要⁵。 

懷孕前的諮商以及風險評估

       其實絕大多數的先天性心臟病婦女在經過專業的評估以及追蹤下是可以懷孕生產的，懷孕前評估的首先工作，就在於先確定目前心臟的狀況，包含回顧先前的病史以及所曾經接受過的治療，目前日常生活的體能狀況，是否有其他的疾病，正在服用的藥物等。詳盡的心臟功能評估，包括：身體理學檢查，心電圖檢查，胸部Ｘ光檢查，心臟超音波，運動心肺功能測試。必要時，會安排更深入的檢查，例如：24小時心電圖、運動心電圖、電腦斷層掃描、核磁共振檢查、心導管檢查等。

 

       一般父母雙方均無先天性心臟病，其子女罹病的機會約為0.8%。如果父母親的先天性心臟病並非伴隨染色體異常或是基因突變相關，則下一代也發生先天性心臟病的機會大約是3-12% ⁶。目前也能夠在懷孕二十至二十四週左右，至婦產科接受高層次胎兒心臟超音波檢查，以早期發現胎兒是否有較嚴重的先天性心臟病。有些先天性心臟病會合併有遺傳性疾病，例如馬凡氏症(Marfan syndrome)、第二十二對染色體缺失(22q11 deletion)、Williams–Beuren 氏症候群、Alagille 氏症候群、Noonan 氏症候群以及 Holt–Oram 氏症候群等⁷。因此若有疑似的狀況也應該於懷孕前接受專業的遺傳諮詢及評估。

 

       根據最近台大醫院對先天性心臟病婦女懷孕風險評估的研究發現⁸，常用的各種評量方式之中，以世界衛生組織 (World health organization, WHO) 所建議的對患有心臟疾病產婦風險分級預測能力最為準確，世界衛生組織對患有心臟疾病產婦的所做風險分級的程度敘述見表一，風險分級的內容依據則見表二⁹。 可評估母親在懷孕生產的風險，例如發生心衰竭、心律不整等的機會。懷孕前的諮商以及風險評估能設法在懷孕前矯正危險因子以降低母親疾病惡化之風險。同時也能評估並設法降低胎兒的風險，例如母親使用藥物的調整、矯正母親可能影響胎兒的危險因子。此外對於較高風險的懷孕及生產也可以在事前安排跨團隊的專業合作照顧。

 

       在WHO分類為第一級的女性，其風險非常低，和一般人相當，懷孕期間心臟的追蹤檢查約需一至兩次，分類在第二級的風險介於低至中等程度，建議每三個月做追蹤檢查，而第三級的女性發生併發症的風險較高，建議每一至二個月要做心臟科及產科的追蹤檢查，第四級的女性則應避免懷孕，但是若已經懷孕且不考慮中止懷孕的話，必須每個月或每兩個月做追蹤檢查。

 

 

懷孕時心臟藥物的使用

有許多心臟藥物在懷孕時可能會通過胎盤而對胎兒產生影響，比較要特別小心的藥物包括：

 

1. 抗凝血劑，例如Warfarin：

若孕婦曾接受過人工瓣膜置換術，單一心室接受Fontan 循環手術(主要靜脈與肺動脈直接連接)，或是慢性心律不整，常需要長期使用抗凝血劑，前面也提到孕婦的凝血功能通常都會增強，造成母體發生血管栓塞的機會增加，但由於高劑量的warfarin (每日劑量大於5 mg) 有可能造成胎兒的骨骼及神經系統缺陷或顱內出血，因此如何同時避免母親血栓形成且減少胎兒併發症，常常形成兩難的情況，目前一般大多建議若是母親服用高劑量的warfarin，懷孕最初六至十二週先以肝素(heparin)來取代¹⁰，以避開warfarin在懷孕初期可能形成的胎兒缺陷，因為heparin 不會通過胎盤，對胎兒影響較小，可是對母親抗血栓的效果比較差。如果使用傳統肝素(unfractionated heparin)必須要持續監測部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time, PTT)來調整使用劑量，若是使用低分子量肝素 (low molecular weight heparin)則必須要持續監測 anti-Xa 活性來調整使用劑量，第二孕程可改回使用warfarin 至懷孕三十六週，此時再改用heparin直至生產前。萬一生產發生在仍使用warfarin時，最好改採剖腹產以減少新生兒發生顱內出血的機會。

 

2. 血管緊張素轉換酶抑制劑 (Angiotensin converting enzyme inhibitors)及第二型血管緊張素受體阻滯劑 (Angiotensin-II receptor blockers)會造成胎兒腎衰竭、低血壓、腎小管發育不良、生長受限以及顱骨骨化異常，要絕對避免使用¹¹。

 

 

其他的心臟疾病常用藥物安全性請參照表三¹¹。 

 

表三：懷孕心臟藥物使用之安全性

相對較安全	不安全
Adenosine β-blockers: 使用時需密切監測，因為可能會影響胎兒生長發育，並可能減低胎兒心率面對缺氧條件時的反應 Calcium channel blockers Digoxin Flecainide Heparin Lidocaine Mexiletine Procainamide Quinidine Sildenafil	Angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin-II receptor antagonists : 可能造成胎兒腎衰竭、低血壓、腎小管發育不良、生長受限以及顱骨骨化異常 Warfarin: 可能造成胎兒骨骼缺陷，中樞神經系統異常，顱內出血 Amiodarone: 可用於特殊情況下，但胎兒仍有甲狀腺功能低下症及腦損傷的風險 Phenytoin: 可能造成胎兒先天性心臟病，生長受限，顏面部畸形 Spironolactone: 可能造成胎兒外生殖器發育異常

 

 

避孕的注意事項¹²

1. 含有雌性激素(estrogen)的口服避孕藥有可能會增加血栓形成的風險，因此在發紺性先天性心臟病、接受過Fontan 循環手術、人工瓣膜置換、肺部高血壓及心房顫動(atrial fibrillation)的病患不宜使用。
2. 含有黃體素(progesterone) 的口服避孕藥有可能增加體內水分的滯留，對於心衰竭病患使用上要特別注意。
3. 子宮內避孕器是相對安全且有效的避孕方式。

 

 

 

參考資料：

3.Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation 2014;130:1003-8.

4.Balint OH, Siu SC, Mason J, et al. Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital heart disease. Heart 2010;96:1656-61.

5.Lu CW, Wu MH, Wang JK, et al. Preconception Counseling for Women with Congenital Heart Disease. Acta Cardiol Sin 2015;31:500-6.

6.Gill HK, Splitt M, Sharland GK, Simpson JM. Patterns of recurrence of congenital heart disease: An analysis of 6,640 consecutive pregnancies evaluated by detailed fetal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2003;42:923–29.

7.Pierpont ME, Basson CT, Benson DW Jr, et al. Genetic basis for congenital heart defects: Current knowledge. Circulation 2007;115:3015–38.

8.Lu CW, Shih JC, Chen SY, et al. Comparison of 3 risk estimation methods for predicting cardiac outcomes in pregnant women with congenital heart disease. Circ J 2015;79:1609-17.

9.Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006;92:1520-5.

10.Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39:3165-241.

11.Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy and Congenital Heart Disease. BMJ. 2006;332:401-6.

12.Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e698-e800.