本院心臟衰竭個案管理小組依據健保署「心臟衰竭急性後期照護計畫（Heart Failure Post-Acute Care, HF-PAC）」規定，針對因心臟衰竭惡化而住院的病人，提供整合性與持續性的個案管理照護。個管小組由具備心臟專業知識與實務經驗的個案管理師組成，並與醫療團隊密切合作，協助病人平穩度過住院、銜接出院與居家照護的各階段，提升照護品質與生活品質。
心臟衰竭個案管理業務內容
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出院前後的連續性照護
依據病人個別需求，提供住院期間的衛教與出院準備指導；出院後持續提供電話關懷、衛教追蹤、定期心衰竭門診追蹤，並設置專線電話，作為病人與家屬單一窗口，協助解決照護問題與提供諮詢。
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整體健康照護需求評估與共病協調
針對心臟衰竭病人進行整體健康照護需求評估，主動協助處理糖尿病、高血壓、腎功能異常等共病情形，提供跨專業合作之整合式照護服務。
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協助病人了解治療與照護計畫
配合醫師，向病人及家屬說明心臟衰竭的各項治療計畫、預後與選項，協助病人參與治療決策，針對照護過程中遇到的問題與困難，給予協助與轉介資源。
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情緒支持與照護資源連結提供
病人面對慢性疾病時常有焦慮與無助情緒，本小組提供病人與家屬心理支持，並視需要轉介心理諮商、社工、營養、藥物、心肺復健、長期照顧或安寧緩和等各項照護資源，協助病人獲得全人照護。
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發展心臟衰竭相關衛教與教學研究
推動心臟衰竭病人各項衛教素材編撰與照護手冊製作，發展適合病人需求之教學方法與評估工具，並結合臨床實務進行照護研究，提升照護品質與衛教成效。
相關連結
聯絡方式
護理部心臟衰竭個案管理小組
地址 | 台北市中山南路7號
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