撰稿人：林昭文醫師／陳達慶醫師
撰稿日期：2015-04-24
遺傳性視網膜失養症 (hereditary retinal dystrophies, HRDs) 是一群對視力影響相當重大的眼科疾病。這一類疾病之成因在於經遺傳或自身突變造成之基因缺陷，種類複雜，其臨床上的視覺受損表現也有所不同。視網膜就好比相機的底片，光線進入眼睛後，投射到視網膜，經由視網膜色素上皮細胞層和感光細胞（包含主管中心視野和色覺辨識的錐狀細胞，以及受損時會產生夜盲症狀的桿狀細胞），進而將這些訊號轉換成神經刺激，傳送到大腦產生影像的辨識（如圖一）。一旦視網膜色素上皮細胞層或感光細胞出現異常，我們的視力就會受到影響。
圖一、眼球結構圖：光線進入眼睛後，投射到視網膜，將訊號轉經視神經傳送到大腦產生影像的辨識。
（影像來源：http://91.phc.edu.tw/~tlps/good_eyes/sick/sick_index.html）
遺傳性視網膜失養症中，最常見的是視網膜色素變性 (retinitis pigmentosa)，視網膜色素變性在台灣的盛行率約為一千分之一，影響相當廣泛，大多數為雙眼發病，病情會持續進展。視網膜色素變性有高度遺傳異質性，包含體染色體顯性、體染色體隱性、性聯隱性、粒線體遺傳及散發型等多種不同的遺傳形式，而且其牽扯的基因突變位置相當多。常見症狀包含夜盲（當桿狀感光細胞受損時）、視覺障礙、對物體明暗對比或顏色分辨能力下降、視野狹窄（甚至造成管狀視野）。典型的眼底表現在網膜上會出現眾多骨針狀色素班點（如圖二），也會合併網膜血管縮小、視神經萎縮。
圖二、視網膜色素變性 (retinitis pigmentosa) 眼底表現在網膜上會出現眾多骨針狀色素班點。
（影像來源：維基共同媒體，依照Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported 授權使用。）
遺傳性視網膜失養症可能嚴重影響視覺與生活功能。以萊伯氏先天性黑矇症 (Leber Congenital Amaurosis) 為例，其盛行率雖只有每十萬名新生兒中約兩到三位，但患者通常在一歲之內即會發病，嚴重視覺功能障礙，常伴隨眼球震顫、眼手徵兆（包括戳眼、壓眼以及揉眼睛三個特徵），部分患者會伴隨智能障礙、發展遲緩以及眼球運動失用症。此疾病主要為體染色體隱性遺傳，目前已知約有十多個基因與其相關。
其他較常見之疾病則包括錐-桿狀細胞失養症 (Cone-Rod dystrophy)，斯特格氏黃斑失養症 (Stargardt disease)，以及貝斯特氏卵黃狀黃斑變性 (Best disease) 等。錐-桿狀細胞失養症指的是錐狀或桿狀感光細胞喪失，發病年齡從青少年到中老年人都有可能發生，也有多種不同的遺傳形式，後期患者黃斑部可能出現典型之牛眼狀型態；斯特格氏黃斑失養症 (Stargardt disease) 以體染色體隱性遺傳較多，發病年齡大多數在10歲左右，發病位置在黃斑部，視網膜色素上皮產生彌漫性的黃白色圓形斑點（flecks），主要為類脂褐素（lipofuscin-like pigment）的沉著，長期會導致視網膜色素上皮萎縮，呈現出金屬樣反光 (beaton bronze) 。患者視力會進行性緩慢下降，最終視力多在0.1附近；而貝斯特氏卵黃狀黃斑變性 (Best disease) 主要是體染色體顯性遺傳，一般較常於孩童時期發作，黃斑部出現橘黃色的卵黃樣（脂褐素沉著）病變（如圖三），臨床表現為視力減弱、視物變形，但多可保留部分閱讀視力。
圖三、貝斯特氏卵黃狀黃斑變性 (Best disease)，黃斑部出現橘黃色的卵黃樣病變。
（影像來源：http://eyewiki.aao.org/Best_Disease）
針對疑似遺傳性視網膜失養症的病人，醫師可能會安排視網膜電流圖 (electroretinography, ERG)、眼電圖 (electrooculogram, EOG) 的檢查，以檢測感光細胞和視網膜色素上皮細胞層的功能，螢光眼底血管攝影、暗適應檢查和視野檢查也可以幫助我們診斷疾病。遺傳性視網膜失養症除了視網膜與眼底的症狀表現 外，有部分種類也會合併全身性疾病，如尤塞氏綜合症 (Usher syndrome) 會合併聽力障礙等。
每位遺傳性視網膜失養症患者視力變化的速度和受影響的程度不同，有些患者數年內視力視野就有明顯退化，也有些可能數十年才有明顯變化。嚴重的患者會導致失明，也有些患者還可以維持些許視力。即使同一家庭的個案，症狀和疾病的進展也可能不同。但疾病的預後與進展，有時醫師光靠眼部檢查的表現，仍無法給予準確的預測；基因檢測除了可以協助疾病的準確診斷之外，更可以透過遺傳諮詢，提供想生育子女的家長相關資訊。
過去由於遺傳性視網膜失養症相關的基因突變位置眾多（常見疾病舉例請見表一），以傳統直接定序方式一次只能針對單一基因片段，診斷並不容易。然而以次世代定序技術 (next-generation sequencing, NGS) 為基礎的基因檢測平台，將可以平行處理方式同時掃描大量基因序列，既快速、便宜而又準確。因此可提供疾病診斷、預後評估及治療指引等關鍵資訊，並且提供完整的家族發生率諮詢。
| 遺傳性視網膜失養症病名 | 已知基因突變位置 |
|---|---|
| 視網膜色素變性 (retinitis pigmentosa) |
BEST1, CA4, CRX, FSCN2, GUCA1B, IMPDH1, KLHL7, NR2E3, NRL, PAP1, PRPF3, PRPF8, PRPF31, PRPH2, RDH12, RGR, RHO, ROM1, RP1, SEMA4A, SNRNP200, TOPORS, ABCA4, CERKL, CNGA1, CNGB1, CRB1, EYS, LRAT, MERTK, PDE6A, PDE6B, PRCD, PROM1, RBP3, RLBP1, RPE65, SAG, TULP1, USH2A, RP2, RPGR |
| 錐－桿狀細胞失養症 (Cone-Rod dystrophy) |
AIPL1, CRX, GUCA1A, GUCY2D, HRG4/UNC119, PITPNM3, PROM1, PRPH2, RAX2, RIM1, SEMA4A, ABCA4, ADAM9, CACNA2D4, CNGA3, KCNV2, PDE6C, PDE6H, RDH5, RLBP1, RPGRIP1, CACNA1F, RPGR |
| 萊伯氏先天性黑矇症 (Leber Congenital Amaurosis) |
CRX, IMPDH1, AIPL1, CEP290, CRB1, GUCY2D, LCA5, LRAT, MERTK, RD3, RDH12, RPE65, RPGRIP1, SPATA7, TULP1 |
相關資訊及網頁連結：
- 台灣視網膜色素病變協會（台灣的病友會官方網站）
- 國際視網膜病變協會
- 美國視網膜病變協會
參考文獻:
- Berger W, Kloeckener-Gruissem B, Neidhardt J. 2010. The molecular basis of human retinal and vitreoretinal diseases. Prog Retin Eye Res 29:335–375. 2. Rivolta C, Sharon D, DeAngelis MM, Dryja TP. Retinitis pigmentosa and allied diseases: numerous diseases, genes, and inheritance patterns. Hum Mol Genet. 2002;11:1219–1227.